马春霞，范卉，董蕾，周瑶

南京中医药大学附属江苏省中医院，江苏 南京 210029

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种慢性进行性骨关节病，临床以关节疼痛、关节肿胀、僵硬活动不利为主要表现，多见于中老年人，60岁以上人群发病率高于50%，又称为退行性膝关节病变、老年性关节炎等[1]。KOA属于中医“膝痹”范畴，中老年人以寒湿痹阻证多见，有反复发作，遇寒冷或潮湿病情加重的特点。目前，西医治疗多采用口服非甾类消炎止痛药来缓解疼痛症状，不良反应较大，而且停药后疼痛症状容易反复，治标不治本。中医治疗有其独特的优势，强调辨证论治，能为患者提供个体化治疗方案，旨在治标治本，而且疗效持久。笔者运用雷火灸热敏穴治疗寒湿痹阻型KOA取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年10月至2021年10月南京中医药大学附属江苏省中医院老年科治疗的寒湿痹阻型KOA患者80例，根据患者入院顺序进行编号，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组40例。观察组中，男12例，女28例；年龄(69.53±5.43)岁；病程(3.18±2.45)年；文化程度：小学及以下6例，初中/中专12例，高中/专科15例，本科及以上7例；K-L等级：Ⅰ级3例，Ⅱ级20例，Ⅲ级17例。对照组中，男13例，女27例；年龄(68.26±5.31)岁；病程(3.25±2.63)年；文化程度：小学及以下7例，初中/中专11例，高中/专科16例，本科及以上6例；K-L等级：Ⅰ级5例，Ⅱ级19例，Ⅲ级16例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《骨关节炎诊治指南(2018 年版)》[2]中相关标准制定：①近1个月内反复膝关节疼痛；②X射线检查(正侧位片)示：膝关节间隙变窄、软骨下骨的硬化和/或囊变、关节缘骨赘形成；③关节液(至少)清亮、黏稠，白细胞(white blood cell，WBC)<2 000个·mL-1；④中老年患者(年龄≥50岁)；⑤晨僵时间≤30 min；⑥活动时感觉有骨摩擦音(感)。具备上述①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥，即可诊断。

1.2.2 中医辨证标准参照《膝关节骨性关节炎中医诊疗专家共识(2015年版)》[3]《膝关节骨性关节炎中医诊疗指南(2020年版)》[4]中的寒湿痹阻证标准：关节疼痛重着，遇冷加剧，得温则减，关节屈伸不利为主症伴有腰身重痛，舌质淡，苔白腻，脉濡滑。

1.3 病例纳入标准①符合上述KOA中西医诊断标准；②Kellgren-Lawrence分级[3]Ⅰ～Ⅲ级；③年龄50～75岁；④WOMAC评分≥60；⑤患者清醒，无沟通障碍，能理解量表内容及配合填写；⑥患者签署知情同意书。

1.4 病例排除标准①合并严重心脑血管、肝、肾等疾病；②膝关节周围皮肤破溃；③不能接受艾叶气味者；④有其他并发症者，如膝关节肿瘤、结核、化脓、外伤急性感染或类风湿关节炎等免疫性疾病涉及膝部；⑤正在接受其他相关治疗，可能对本次临床研究效果指标的观察产生影响。

1.5 治疗方法对照组给予传统清艾条(批号A190501，江苏康美制药有限公司)灸治疗，以痛为腧局部取穴，选取内膝眼、外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、血海及压痛点为治疗要穴，每天1次，连续治疗6 d为1个疗程，1个疗程结束后评价疗效。

观察组给予雷火灸(灸条为赵氏雷火灸药艾条，每支25 g，批号：19020322，重庆市渝中区赵氏雷火灸传统医药研究所)热敏穴治疗。雷火灸：①热敏穴位探查：对膝关节周围穴位热敏高发区局部压痛点、内膝眼、外膝眼、梁邱、阴陵泉、阳陵泉、血海等穴区进行温和灸，当患者感受到艾热发生透热、扩热、传热和灸部不热远部热、表面不热深部热感觉，即发生腧穴热敏化现象，该探察穴点即为热敏腧穴，探出1～3个灸感最强的热敏穴并做好标记。②操作方法：患者取舒适体位，艾灸部位下方垫一次性治疗巾，使身体处于放松状态。右手持点燃的雷火灸条，火头对准热敏腧穴(距离皮肤3 cm处)处先行回旋灸2 min，使局部气血温热，再重点行雀啄灸2 min加强敏化，最后悬灸至局部微微发红刺痛、灸感消失为度，在灸疗的同时左手点按上述穴位。③注意事项：施灸时注意患者保暖；操作时注意灸条火头与皮肤距离，勿烫伤患者；该操作由老年科接受过院内雷火灸专项技术培训考核合格的专、兼职中医治疗师实施，每天治疗1次，连续治疗6 d为1个疗程，1个疗程结束后评价疗效。

1.6 观察指标采用视觉模拟评分法 (visual analogue score，VAS)[5]评价疼痛程度：VAS评分尺是用一条10 cm的直尺，将两端标记“0”和“10”分值，“0”分表示无痛，“10”分则表示剧烈疼痛难以忍受。请患者根据自己对疼痛的实际感觉在直线上画出标记，再由评估者根据患者划叉的位置测算出其疼痛程度。此方法让患者有很大的选择自由，无须选择特定的数字，简单易掌握。

西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(western ontario and mcmaster universities osteoarthritis index，WOMAC)评分[6]：WOMAC评分量表包括膝关节疼痛程度、膝关节僵硬程度、膝关节活动功能3个部分：疼痛5项，僵硬2项，关节功能17项，共24项，得分越低表示关节功能状态越好。

中医证候积分：参照《中医病证诊断疗效标准》[7]对患膝关节疼痛、肿胀、关节屈伸不利等主要症状体征及关节重着、腰膝酸软、关节畏寒等次要症状体征按照无(0分)、轻度(1分)、中度(2分)、重度(3分)计分，各个条目所得分值相加即为总积分。具体评分标准见表1。

表1 中医证候分级量化评分表

安全性评价：治疗期间注意观察患膝局部皮肤有无烫伤、皮肤发红、丘疹等过敏反应或其他引起身体不适的反应。发生轻微不良反应者及时处理并做好记录，发生严重的不良反应不能继续治疗者，联系医生立即处理并终止治疗。

1.7 疗效判定标准痊愈：中医临床症状及体征消失，中医证候积分减少≥95%。显效：中医临床症状及体征明显改善，中医证候积分减少≥70%，且<95%。有效：中医临床症状及体征均有好转，中医证候积分减少≥30%，且<70%。无效：中医临床症状及体征均无明显改善，中医证候积分减少<30%。

中医证候积分减少率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%

有效率=(痊愈+显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组KOA患者临床疗效比较具体结果见表2。

表2 两组KOA患者临床疗效比较 例

2.2 两组KOA患者治疗前后VAS评分比较具体结果见表3。

表3 两组KOA患者治疗前后VAS评分比较 分)

2.3 两组KOA患者治疗前后WOMAC评分比较具体结果见表 4。

表4 两组KOA患者治疗前后WOMAC评分比较 分)

2.4 两组KOA患者不良反应发生情况比较治疗期间，观察组有1例患者出现膝关节局部皮肤散见少量红色皮疹，12 h后消失，对照组有1例艾灸后因艾烟刺激出现咳嗽，经处理后症状缓解，除此之外，两组患者均未出现过敏反应、烫伤及其他全身反应现象。

3 讨论

KOA属于中医学“骨痹”“膝痛”等范畴，临床以膝关节酸痛、重着、阴冷、拘急、肿胀为主证，《素问· 气穴论》载：“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肘不得伸，内为骨痹。”意为本病多因寒、湿阻滞经络，导致气血凝滞、运行不畅而发疼痛、活动不利，为本虚标实、本痿标痹[8]之证。寒湿痹阻型KOA在中老年人中的发病率较高[9]，究其原因，多为年老体衰，劳逸失常，致肝肾亏损，气血不足，筋骨失养，外感寒湿之邪乘虚而入发为此症。目前，KOA治疗的主要目的在于缓解疼痛、阻止或延缓疾病进展、改善关节功能以提高患者生活质量。西医治疗多采用口服非甾体类抗感染镇痛药或膝关节腔注射玻璃酸钠等方法，但口服镇痛药后胃肠道不良反应较为明显[10]，治标不治本。中医治疗讲究标本兼顾，标本同治。已有研究表明，中医药疗法在缓解KOA临床症状，延缓其疾病进程等方面有其独特优势。《素问·至真要大论》提出“寒者热之”的治疗方法，对于寒湿痹阻型KOA效果非常明显。其中，传统的清艾条灸通过燃烧艾绒，将艾叶的药化因子通过体表腧穴借热力作用渗透到体内，作用于病变局部，发挥其药力和火力的综合温通作用，可明显缓解患者膝关节局部疼痛等不适症状。

雷火灸与传统清艾条灸相比较治疗效果更佳。首先，雷火灸灸条在艾绒的基础上又加入了黄芪、乌梅、甘草、桂枝、沉香等补益温和类中药材，数味药配伍使用，比传统清艾条灸具有更强的药物功效，使热力更峻猛、渗透感更强。其次，雷火灸具有更强的热力和火力，有文献报道，雷火灸燃烧时温度高达240 ℃。陈莹[11]认为，雷火灸产生的热效应可渗透到机体组织深部，加速血液循环，通过较强的热辐射使热量药物因子渗透到深层组织，达到循经感传、温通经络等作用。再次，赵氏雷火灸药艾条燃烟的安全性高于清艾条燃烟。王星等[12]研究分析了赵氏雷火灸条和清艾条燃烟量发现，赵氏雷火灸药艾条的相对烟气含量为88.5%，少于清艾条的相对烟气含量94.5%，从这一角度看，赵氏雷火灸药艾条燃烟的安全性高于清艾条燃烟。最后，采用雷火灸热敏穴进行辨敏施灸。热敏穴是灸疗的最佳取穴，是以患者有热敏灸感为定穴标准，施以最适合个体的饱和消敏灸量，达到高效激发经气、发动感传、提高疗效的目的。灸感是艾灸时患者的自我感觉，热敏灸感的出现即悬灸得气，意味着人体经气被激发和运行，标志着机体内源性调节功能被激活，灸感的产生使灸疗的效果显著提高。传统清艾条灸未强调患者灸感，仅有病变局部和表面的热感，治疗时间一般在 10～15 min，此时正处在经气激发的潜伏期，灸疗疗效尚未充分发挥。灸量是艾灸有效作用的剂量。热敏灸量是机体自身表达出来的需求灸量，在热敏穴施灸，灸至特殊的灸感消失，即达到了个体充足灸量即饱和消敏灸量。传统清艾条灸灸量是以局部皮肤潮红为度，往往达不到治疗个体化的最佳灸量。灸疗之精髓是“灸之要，气至而有效”，雷火灸热敏穴通过强热刺激，使气至病所，达到治标治本之效。此外，雷火灸热敏穴也是通过将物理因子与药化因子与腧穴相结合的“综合效应”，产生一种小刺激大反应现象。

综上，采用雷火灸热敏穴治疗寒湿痹阻型KOA，充分发挥了腧穴、经络、艾灸、药物的综合治疗作用，达到了祛标治本，标本兼收之功效，改善了患者的临床症状、体征，提高患者生活质量，是一种有效、可靠的治疗方法。