沈立，倪杰，蒋婧，吴智祥，汪洋，王嘉欣，牛燕霞

1.上海市民政老年医院，上海 201900； 2.上海市徐汇区中心医院，上海 200031

血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)的发病率、致残率和死亡率日益升高，患者的日常生活能力和社会功能受到极大影响，给家庭和社会带来沉重的照护和经济负担，已成为全世界重大公共卫生问题之一[1]。笔者观察八卦头穴透刺针法治疗轻度血管性认知障碍的临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年5月至2021年6月在上海市民政老年医院住院治疗的轻度血管性认知障碍患者60例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。观察组男12例，女18例；年龄 63～97(81.83±8.70)岁；病程3～26(12.27±5.17)个月；简易精神状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)评分(18.03±3.54)分；日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)评分(27.3±3.57)分；中医证候积分(21.27±3.04)分。对照组男15例，女15例；年龄56～94(79.37±9.38)岁；病程5～28(14.17±5.80)个月；MMSE评分(18.5±3.31)分；ADL评分(26.33±3.76)分；中医证候积分(21.2±3.16)分。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》中痴呆心脾两虚证诊断标准：主症：智能减退，面色白，体倦思卧；次症：神情淡漠，忧虑少欢，心悸，气短乏力，面色黄，四肢不温，不欲饮食，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

1.2.2 西医诊断标准参照2019年《中国血管性认知障碍诊治指南》[2]的诊断标准制定。

1.3 病例纳入标准符合诊断标准者；年龄60～100岁；MMSE评分<27分；符合痴呆心脾两虚证诊断标准；签署知情同意书者。

1.4 病例排除标准由系统性疾病、服用影响认知功能的药物、变性疾病等其他非血管性因素导致的认知功能减退；合并有其他严重的内科疾病，如心血管疾病、肝肾功能严重不全或损伤、造血系统等原发或继发疾病者；抑郁症或其他精神障碍；因为服用药物或者正在接受其他治疗而影响治疗进行或疗效评估者；对认知检验有严重干扰的神经功能缺损患者。

1.5 治疗方法两组患者均给予基础治疗，包括针对血管因素给予调整血压、血脂、血糖等治疗。

观察组给予八卦头穴透刺针法结合怀旧疗法治疗。取穴：神庭、头维、太阳、风池、风府、百会。针刺方法：使用0.25 mm×40.00 mm华佗牌一次性毫针，以75%酒精常规消毒，施以快速进出针、快速小幅度捻转针刺方法。其中，百会逆督脉方向透刺，神庭、头维向百会方向透刺，将针与头皮呈30°角快速刺入皮下，达帽状腱膜下后，以15°角轻微、快速刺入 10 mm，捻转约200次·min-1，使患者产生酸、麻、胀、重感为宜。太阳穴与皮肤呈30°角向对侧风池斜刺10 mm，施小幅度捻转手法，以局部酸胀为度，行针1 min。风池、风府以毫针向鼻尖方向刺入约 10～15 mm，施小幅度捻转手法，以局部酸胀或向头顶、颞部、前额及眼眶扩散为度，行针1 min。所有穴位留针1 h，留针期间患者可正常走动、说话，简单活动。起针时按压针孔，防止血肿。每周治疗3次，隔日1次，4周为1个疗程，治疗12周。

怀旧疗法：怀旧疗法源于老年精神医学，亦称为回忆疗法[3]，是一种经国外大量研究应用证明有效的心理干预手段。该疗法通过让患者在一些有形的提示之下，对以往的事件与经历进行唤起。已有研究证实，通过对过去事件、情感与想法的回顾，可以改善患者情绪，放松心情，有助于改善患者的身心健康，增加幸福指数，提高患者的生活质量与对现有环境的适应能力[4-5]，尤其适用于老年护理。已有研究证实，该疗法对脑卒中后认知功能障碍[6]、阿尔茨海默病[7-8]及痴呆患者的认知功能、情绪功能和行为症状也有很好的改善作用[9-13]。上海市民政老年医院前期采用怀旧疗法干预轻度认知障碍取得一定疗效[14]。

研究中由经过培训的社工对患者进行一对一的怀旧疗法。通过查阅文献及专家咨询，确定每期怀旧话题，包涵儿时记忆、家庭关系、工作生活、喜好珍藏等多个方面[15]，并借助家属提供的老照片、音乐、食物及过去家用的或其他熟悉的物件作为记忆触发物。在安静、宽敞、舒适、明亮的环境中，社工运用这些老物件，让患者回忆往事，并分享和讨论过往的经历。每次60 min，每周1次，干预时间为12周。

对照组给予怀旧疗法治疗，方法同上。

1.6 观察指标MMSE评分[16]：从计算力、记忆力、定向力、语言能力四个方面来评定患者智能，评分越低表示患者痴呆程度越严重。ADL评分[17]：由美国的Lawton氏和Brody制定于1969年。包括工具性日常生活能力和基本日常生活能力。中医证候积分：参照《2002年中药新药临床研究指导原则》中痴呆心脾两虚证症状分级量化表评价。以简易精神状态检查量表积分、日常生活能力量表积分为主要参考指标，以其均值的变化来表示智能的改善，即比较两组在均值的改善上是否有显著性差异。

1.7 疗效判定标准痊愈：症状、体征消失或基本消失；证候积分减少≥95%。显效：症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。好转：症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。无效：症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

计算公式(尼莫地平法)=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%

有效率=(痊愈+显效+好转)/n×100%

2 结果

2.1 两组VCI患者治疗前后MMSE评分比较具体结果见表1。

2.2 两组VCI患者治疗前后ADL评分比较具体结果见表2。

2.3 两组VCI患者治疗前后中医证候积分比较具体结果见表3。

表1 两组VCI患者治疗前后MMSE评分比较 分)

表2 两组VCI患者治疗前后ADL评分比较 分)

表3 两组VCI患者治疗前后中医证候积分比较 分)

2.4 两组VCI患者临床疗效比较具体结果见表4。

表4 两组VCI患者临床疗效比较 例

3 讨论

VCI是由脑血管病变及其危险因素引发的一组从轻度认知损害到痴呆的综合征[18]。在65岁以上人群中，轻度认知障碍患病率为20.8%，42.0%是由脑血管病和血管危险因素所致[19]。VCI 是一组异质性疾病，患者受累的认知域不同，临床症状不同，但以注意力、执行功能障碍、记忆和视觉空间能力、逻辑推理损害最为明显，会对患者的日常生活以及社会活动产生严重影响。有研究表明，轻度血管性认知障碍具有可逆性，如果能在疾病早期进行相关干预，可以避免进展成重度认知障碍[20-21]。现代医学治疗轻度血管性认知障碍多使用石杉碱甲或多奈哌齐，但疗效不甚理想。近年来，越来越多的学者主张采用中医或者中西医结合的方法来进行治疗，改善患者症状，延缓疾病进展[22]。针刺作为一种非药物特色疗法，具有简、便、验、廉的优势，在临床治疗血管性认知障碍中被广泛使用[23]。多项随机对照试验研究表明，针刺对于改善血管性认知障碍有确切疗效[24-25]。广州中医药大学许能贵教授团队最新研究表明，血管性认知障碍是针灸治疗最有优势的8种疾病之一[26]。

中医虽无血管性认知障碍的病名，但根据其临床表现将其归属于中医学“痴呆”范畴。本病本虚标实，精气亏虚、髓减脑消为本，痰瘀互结、痹阻脑络为标，日久导致神机失用，渐失灵机记性，逐渐进展成血管性痴呆[27]。所谓神机、记性皆生于脑，脑病则窍闭神匿，神无所附。其病位主要在脑，与心、肝、肾、脾脏腑功能密切相关。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”[28]张介宾言：“五脏六腑之精气，皆上升于头。”说明脏腑气血通过经络传输到大脑，而大脑通过经络来调节脏腑功能和精神活动，脑是人体腧穴和脏腑相关联的反馈调节中心[29]。《素问·脉要精微论》曰：“头者，精明之府。”说明头部与人体脏腑功能关系密切，通过刺激头部穴位可以调整人体的功能状态，使脑有所养，神有所归，达到治病防病的目的[30-32]。

八卦头穴透刺针法源自上海市名中医东贵荣教授。东教授基于大量临床有效病例，结合中医头针、易经八卦和现代医学理论，发现人体头皮发角分布类似于八卦图形，头皮发角八角八线与脑及经络具有内在关联性[33]，认为八卦的整体性、动态性特点与大脑结构、功能及效应的整体网络特点相一致，并经过“八卦头穴透刺法针刺治疗小儿脑瘫”的临床研究验证，提出八卦头穴透刺针法。以大脑的整体性、动态性及网络性演绎八卦，以八卦头穴与脑结构的分布规律、对应关系具现八卦，从而对脑病起到最大的干预作用[34]。

八卦头穴透刺针法取位于发际八角的神庭、头维、太阳、风池、风府为主穴，配以“三阳五会”之百会穴，形成百脉朝宗之势，并采用透刺之法，一针多穴，一针多经，一针多区，通过穴位、经络的发散及整合作用，加强疏通脑络、行气活血、开窍醒神的作用，诸穴合力，可调整脑部气机、调达脑神，交通任督、滋养髓海，使脑部气血流通顺畅无阻，脑窍髓海得以滋养。百会为诸阳之会、百脉之会、百神之会，可以通督调神，《针灸资生经》载：“凡尸厥而死，脉动如故，此阳脉下坠，阴脉上争，气闭故也，针百会入三分，补之”。神庭穴是督脉、足阳明胃经、足太阳膀胱经三经交会穴，《针灸大成》载：“神庭主惊悸不得安寐”，说明百会穴、神庭穴是治疗神志疾病的要穴[35]。江一静等[36]研究表明，电针百会穴和神庭穴能明显提升血管性认知障碍患者MMSE评分、MoCA评分及MBI指数。《灵枢·海论》记载：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府”，说明与髓海相通的穴位其上为百会穴，其下是风府穴，对于脑髓的疾病，可以百会、风府穴并用。头维属足阳明胃经，又与足少阳胆经、阳维脉交会，气血传至头皆靠该穴传输。太阳、风池位于头前后左右之关卡要处，两者相合最善调节脑部功能，具有补气养血、平肝熄风、清热开窍等功能[37]。有研究显示，针刺风池穴可改善椎-基底动脉系统，调节脑部血液循环及脑代谢，从而抑制认知障碍的发展，维持残存的脑功能[38]。从现代医学角度分析，上述穴位分别对应额叶、顶叶、颞叶、小脑，而人的思维、记忆、言语、运功功能，与额叶、颞叶、顶叶、小脑息息相关，依据穴位近治效应，说明八卦头穴透刺针法所取穴位可用于治疗认知障碍[39]。

本研究釆用八卦头穴透刺针法治疗轻度血管性认知障碍具有较好的临床疗效，能够提高患者的认知能力和日常生活能力。但因本研究样本量相对较小，干预及观察时间较短，今后将扩大样本，延长观察时间，以期更为客观地观察八卦头穴透刺针法对轻度血管性认知障碍的影响。