谢诗怡 叶 斌 王子严

(江西中医药大学科技学院临床医学系，江西 南昌 330004)

龚廷贤，江西金溪人，字子才，号云林山人，又号悟真子。其父任职太医院，年幼攻举业，后随父学医，曾担任太医院吏目，因治愈鲁王张妃臌胀，被赞为“天下医之魁首”，获得“医林状元”匾额。龚氏一生著述颇丰，在内、外、妇、儿科皆有造诣[1],其著有《种杏仙方》《复明眼方外科神验全书》《云林神彀》《鲁府禁方》《寿世保元》《小儿推拿方脉全书》等书，其中《万病回春》是流传最广的古籍之一。该书对月经病的治疗颇具特色，现从月经周期、经量、痛经等多个角度简要阐述龚氏对月经病的治疗。

1 月经的产生机制

月经的产生机制是妇女生理方面的重要理论。在了解女性生殖脏器(胞宫)、冲任督带与胞宫、脏腑与胞宫、天癸等理论的基础上，据《素问·上古天真论》“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”的记载，可知月经产生的主要过程及其环节，即“肾—天癸—冲任—胞宫”的作用机制。在这一过程中，以肾气充盈化生天癸为主导，天癸是元阴的物质，表现出化生月经的动力作用；冲任受督带的调节和约束，受脏腑气血的资助，在天癸的作用下，广聚脏腑之血，血海按时满盈，满溢于胞宫，化为经血，则月经按期来潮。

2 月经病的病因病机

月经病是妇科临床最常见的疾病之一，常见女性月经周期、经量、经质等异常改变，临床包括月经先期、月经后期、月经先后无定期、闭经、月经过少、月经过多、经期延长、经间期出血、痛经及绝经前后诸证等[1]。其作为临床妇科病之首，历代医家对其进行了深入透彻的研究。《妇科玉尺》云：“经贵乎如期, 若来时或前或后, 或多或少, 或月二三至, 或数月一至, 皆为不调”。现代中医学教材总结月经病的病因病机不外乎外感六淫、内伤七情, 或先天不足, 后天劳逸失常、房劳多产、饮食不节、跌扑创伤等导致脏腑功能失常、气血失调、冲任二脉损伤及肾—天癸—冲任—胞宫轴的功能失调。国家级名老中医解建国教授认为肝郁肾虚是诸多月经病常见的根本病因，并拟解郁补益方以疏肝解郁，补肾调经，临证加减多见效验[2]。

3 辨月经病重视脉诊

龚氏在辨别月经病时尤为重视对脉象的诊断，其分析《脉经》对女性月事脉象的描述发现，尺脉和少阴脉对于诊断月经病尤为重要。如龚氏言尺脉：“寸关调如故，而尺脉绝不至者，月水不利”，强调月经不调的脉象特点。又重视少阴脉在诊断中的运用：“少阴脉弱而微，微则血少”“胃脉涩、少阴脉微而迟，微则无精，迟则阴中寒，涩则血不来”“少阴脉数，则气淋、阴中生疮”“少阴脉弦者，阴中必挺核；少阴脉浮而动，浮则为虚，动则为痛，妇人则漏下”。龚氏还提出可以根据脉象的变化判断崩漏的预后,其言：“妇人漏下赤白，日下血数升，脉急数者死，迟者生。妇人漏下赤白不休，脉小虚滑者生，大紧实数者死”。自此，后世医家在研究和治疗月经病时尤为重视脉诊的运用。

4 月经病的辨证治疗

月经病寒热虚实错杂，医生在临床治疗月经病时应全面掌握其治疗原则和治法，并要顺应和掌握一些规律且能灵活运用。月经病的治疗原则有二，一为治本以调经，运用各种治疗方法消除导致月经病的病因，从而使月经恢复正常；二为“急则治其标，缓则治其本”，如痛经剧烈，应以止痛为先，若经血暴下，当以止血为要，急症缓解后，则审证求因治其本，旨在调经。另外，治疗月经病还要掌握一些生理性规律，如顺应月经周期中阴阳转换和气血盈亏的变化规律以及不同年龄阶段治疗的规律等[3]。

4.1 周期不调 月经周期不调主要包括月经先期、后期、先后无定期。《景岳全书》载：“若脉证无火而经早不及期者，乃其心脾气虚，不能固摄而然”[4]。《傅青主女科·调经》记载“先期而来多者，火热而水有余也”[5]。由此可知，气虚、血热可致月经先期，气虚则冲任不固，血热则热扰冲任，迫血妄行致月经先期而来。龚氏治疗月经先期证属血虚有热者，药用当归、川芎、白芍、生地黄、阿胶、艾叶、黄芩、黄柏、知母、香附、甘草以补血清热。

月经后期病因众多，可因精血不足或邪气阻滞，冲任不充，血海不能按时满溢而致，临床常见类型包括肾虚、血虚、血寒、气滞、痰湿证等。该病治疗重在调理冲任，疏通胞脉以调经，遵循虚则补之，实则泻之，寒者热之，滞者行之，痰者化之的规律。针对经水过期不来作痛而血虚有寒者，龚氏强调治当温经养血，方用当归、川芎、白芍、熟地黄、桃仁、红花、香附、肉桂、莪术、苏木、甘草。若见经水过期而来，紫黑成块，则属气郁血滞，治当调经顺气，药用当归、川芎、白芍、生地黄、桃仁、红花、牡丹皮、 青皮、香附、延胡索、甘草。若经水过期而来，见经色偏淡，痰多，药用当归、川芎、白芍、生地黄、陈皮、姜半夏、白茯苓、甘草以活血化痰，则经自调也。

月经先后无定期即月经周期提前或延后7 d以上，交替不定且连续3周以上，其发病多为肝肾功能失常，任冲失调，血海蓄溢失常所致。临床常见肝郁、肾虚等，以疏肝补肾、调和冲任为治疗原则。龚氏独创经验调经汤专治妇人经水或前或后，或多或少，用药当归、熟地黄、香附、白芍、吴茱萸、大腹皮、紫荆皮、肉苁蓉、川芎、黄芩、甘草。

4.2 经量异常 月经经量异常主要包括经量过多、经量过少2类。经量过多即月经量较平常明显增多，或每次行经总量超过80 mL，周期、经期基本正常者。其病因病机可概括为气虚、血热、血瘀等。龚氏述若经水过多，久不止，成血崩者多为热所致，治当凉血补血，则经自止，药用当归、川芎、白芍、生地黄、白术、黄芩、阿胶、白茯苓、栀子、地榆、荆芥、香附、甘草。另创温清散治妇人崩漏不止，并伴见面色萎黄，脐腹刺痛，寒热往来，用药当归、白芍、熟地黄、川芎、黄连、黄芩、黄柏、栀子以温补日久属虚寒者。亦可用益母汤治妇人血崩，药用当归、川芎、白芍、熟地黄、黄芩、陈皮、香附、阿胶、益母草、白术、玄参、蒲黄、甘草。还有清米汤送服五灰散治血不止成血崩的记载。

月经过少即月经经量明显少于平常的1/2，或少于20 mL，或行经时间少于2 d，亦或点滴即净。其发病机制分虚实，虚者经亏血少，冲任气血不足，实者寒凝痰瘀阻滞，冲任气血不畅。龚氏创大补经汤治妇人气血虚弱、血海寒冷而致的经水不调，药用当归、白芍、香附、川芎、熟地黄、白术、白茯苓、陈皮、延胡索、人参、砂仁、阿胶、沉香、小茴香、吴茱萸、肉桂、甘草，方中补气、补血、补阳兼顾，可用于临床治疗因气血亏虚，虚寒内生而致的月经疾病。

4.3 痛经 痛经是行经前后或月经期间出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适，是严重影响生活质量的疾病，部分患者可伴有恶心呕吐、手足发凉、面色苍白、出冷汗，甚至昏厥等[6]。痛经的病机可概括为不荣则痛和不通则痛，包括寒凝血瘀、气滞血瘀、湿热蕴结、气血虚弱、肝肾亏损等，其发病因素比较复杂，常常由多种因素共同导致。治疗上，根据标本缓急主次，分阶段治疗，月经期间重在止痛以治标，平常重在求因治本。龚氏认为，痛经属血实气滞实证者，治当行经顺气，用药当归、川芎、白芍、生地黄、黄连、香附、桃仁、延胡索、牡丹皮、莪术、红花。若为血瘀者，用当归、川芎、白芍、生地黄、桃仁、红花、延胡索、莪术、青皮以顺气消瘀，方中一派活血化瘀之药，相互配伍则瘀祛痛止。若经水过期而来作痛，属血虚有热者，可选当归、川芎、白芍、生地黄、牡丹皮、桃仁、红花、木香、延胡索、香附、甘草以生血清热。另外，龚氏治疗时还充分考虑疼痛发作的时间，如经水过期不来而作痛者，当属血虚有寒，治宜温经养血；若经水将来而作痛者，伴腹中阵阵作痛，乍作乍止，此属气血俱实，治当行经顺气；若经水行后作痛，属气血亏虚，治宜调养气血，药用当归、川芎、白芍、熟地黄、人参、白术、干姜、甘草。

4.4 闭经 闭经是一种常见的妇科病证，以持续性月经停闭为主要特征，临床上要注意区分生理性、病理性闭经和原发性、继发性闭经[7]。龚氏有专门章节介绍闭经的治疗，其认为闭经治疗宜分虚实，且要注重经通后的调护。其言若见妇人壮盛经闭，此属血实气滞，治疗上宜用攻伐的方法，方选通经丸，用斑蝥、大黄、桃仁以破血行气。用反经丸治妇人不论新久之经闭不通，药用乳香、没药、孩儿茶、巴豆、葱白、斑蝥。若其证属虚者，则宜用补益之剂通经调气汤，药用当归、川芎、白芍、生地黄、香附、牡丹皮、柴胡、黄柏、知母、黄芩、牛膝、桃仁、红花。牡丹皮汤可治经闭兼见咳嗽发热，药用牡丹皮、当归、川芎、白芍、生地黄、陈皮、白术、香附、柴胡、黄芩、甘草。养真汤可治妇人经闭不通伴见脐下痞块，用酒当归、川芎、白芍、益母草、香附、熟地黄、山萸肉、白茯苓、栀子、小茴香、陈皮。若见妇人经闭属半虚半实者，则宜攻补兼施，选用通经汤，药用当归、川芎、白芍、生地黄、大黄、官桂、厚朴、枳壳、枳实、黄芩、苏木、红花、乌梅。用调经养血丸治妇女经水不行或不调，或前或后，赤白带下，久不成孕者，药用香附、当归、白芍、川芎、生地黄、茯苓、白芷、牡丹皮、干姜、肉桂、红花、桃仁、延胡索、没药、半夏、甘草、小茴香、莪术、阿胶。若妇女经闭有积块者，宜养血破积，方选四物调经汤治妇女经血不行，药用当归、川芎、白芍、柴胡、枳壳、黄芩、熟地黄、陈皮、莪术、三棱、白术、白芷、小茴香、延胡索、香附、青皮、砂仁、红花、甘草；或用调经丸，药用当归、川芎、熟地黄、青皮、陈皮、枳壳、白术、厚朴、小茴香、艾叶、香附、三棱、莪术、砂仁、白芷、牛膝、延胡索、甘草、琥珀。龚氏还强调经通后的调护，用加减四物汤加香附、陈皮之类，选用滋阴百补丸主治通经后妇女劳伤，气血不足，阴阳不和，见症乍寒乍热、心腹疼痛、不思饮食、羸弱乏力。药用香附、益母草、当归、熟地黄、白术、人参、茯苓、延胡索、白芍、炙甘草、川芎。

5 小结

《素问·上古天真论》曰：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。《景岳全书·妇人规》载：“夫经者，常也。一有不调，则失其常度而诸病见矣”。《伤寒论翼·太阳病解》曰：“太阳之根，即是少阴。太阳病如治不及时，易传少阴肾经，损伤生殖之本，易出现月经后期、月经过少甚则闭经、不孕”。由此可见，月经正常对女性的重要性，其不仅仅关乎自身机体失调与否，与子嗣也息息相关，月经病的治疗为历代医家所重视[8]。龚氏在总结前人的基础上，治疗月经病强调辨证论治，因时、因人制宜，在《万病回春》一书中记载了诸多治疗月经病的方药，许多方药沿用至今，广泛运用于临床。