郭 敏

(河南中医药大学第一附属医院脾胃肝胆病科，河南 郑州 450000)

中医药在抗击传染性非典型肺炎(SARS)、新型冠状病毒肺炎疫情等疾病的过程中做出的贡献，说明中医药在维护人类健康方面具有不可替代的作用。为了提高中医学生的临床诊疗水平、缩短成才周期、增强中医自信[1，2]，培养并吸引更多优秀人才加入中医队伍中，河南中医药大学采取双导师制、跟师制等措施，效果肯定。对于导师来说，如何为中医学生搭建从书本到临床、从理论到实践的桥梁，值得探讨。“李可中医药学术流派国家传承基地”的南方医科大学南方医院的古中医科采用的“逐症分析、由博返约”的教学模式值得借鉴，在本科生及规培生临床带教中采取该方法，将临床中抽象的、零散的临证思路转化成具体、明确、清晰的分析模式，学生的兴趣和参与度提升，保证了辨证及运用中药的准确率，将让学生所学知识运用临床，从而提高学生的临床思辨力，使学生更快地适应临床。

1 逐症分析 由博返约

1.1 详细采集病史资料 在收集患者资料时，参照中医十问歌。“十问歌”始见于《景岳全书·传忠录·十问》书中云:“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见，见定虽然事不难，也须明哲毋招怨”。后见于清·陈修园的《医学实在易·问证诗》书中云：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验”。又据卫生部中医司《中医病案书写格式与要求》，改编为“问诊首当问一般，一般问清问有关，一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再将诊疗经过参，个人家族当问遍，妇女经带病胎产，小儿传染接种史，痧痘惊疳嗜食偏”。现举例如下：郑某，男，68岁，简要病史：患者有脑梗死病史，3年间反复头晕、双下肢乏力，本次再发入院，入院时头晕、双下肢乏力，双下肢中度凹陷性水肿，活动后偶有气促，困倦，咽干，纳可，大便每日1～2次，成形，便软，小便不利，尿频，夜尿3次，怕热，无汗，口苦，口不渴，喜饮红茶，不易上火及感冒。既往史：高血压病、高血压性心脏病、心功能II级、慢性咽炎、颈椎病、上消化道出血、脂肪肝、低蛋白血症、闭塞性动脉硬化、输尿管结石、椎基底动脉供血不足、肺气肿、肾结石(曾在外院行体外碎石治疗)、前列腺肥大。舌红，苔黄腻，中有裂纹，舌底脉络曲张。右关脉滑，左关脉弦数。经双苓汤(猪苓汤合五苓散加减)治疗后水肿已明显缓解；现神疲、思睡，尿酸高，反复水肿。

1.2 逐症分析 依据《伤寒杂病论》的六经辨证，根据患者的各个临床症状及舌脉，分析出属于何经的寒热虚实，以便有针对性地遣方用药。

(1)患者既往病史说明患者本气不足。正气存内，邪不可干，如此多的疾病说明患者正气亏虚，各种疾病交织，更加损耗机体的元气，导致本气不足。涉及的脏腑包括中医的脾、心、肾，归属于六经的三阴(太阴、少阴、厥阴)范畴，辨为虚寒兼热化变证(寒热错杂)。(2)反复头晕、双下肢乏力，说明清阳不升，浊阴不降，但清阳不升的根本在于浊阴不降，故治疗时应以降浊阴为主。(3)反复双下肢水肿，小便不利，结合既往病史，根据《素问·逆调论》中“肾者水脏，主津液”，《素问·水热穴论》“故水病下为胕肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病，故肺为喘呼，肾为水肿”之说，说明元阳不足，肾主水功能失常。(4)咽干，无口痛，说明太阴脾土气虚，土不伏火，火势上炎于咽部导致咽干。(5)怕热，口苦，说明少阳甲胆不降，阳明有伏热。(6)舌红，苔黄腻，说明体内太阴虚寒导致水湿内生，湿郁化热，湿热火秽毒内生；中有裂纹，结合汗少，说明体内阴液不足，阳明虚导致的液津血化生不足；脉弦滑，说明内有实邪。

1.3 由博返约 通过逐症分析，找出一条最合适的病机线路，才能指导临床用药。患者三阴虚寒兼热化变证，入院时双下肢水肿，经双苓汤治疗恢复三焦气化功能后水肿明显缓解；当前以恢复三阴本气(健运太阴、少阴及厥阴)为主，增强太阴、阳明土，患者舌有裂纹，夜尿频，考虑为阳明本体液津血化生不足导致元气不足。因此，患者总体病机为三阴本气不足，虚寒兼热化，同时又兼有湿热浊毒。

1.4 遣方用药 炙甘草30 g，甘草30 g，人参10 g，乌梅10 g，石膏10 g，生地黄30 g，猪苓10 g，五味子5 g，姜炭10 g，以水2000 mL，文火煎至100 mL，每次50 mL送服宣降散3 g，早晚各1次。

宣降散组成：桂枝5 g，茯苓10 g，桔梗5 g，鸡蛋花15 g，泽泻10 g，猪苓10 g。

方中人参、甘草、炙甘草、乌梅可强化三阴本气，患者舌有裂纹，夜尿频，考虑为阳明本体液津血化生不足导致元气不足，加生地黄、猪苓、五味子；患者三阴虚寒，加姜炭温益太阴；患者反复水肿，三焦气化不利，湿热火秽毒蕴结，予汤药送服宣降散。宣降散为南方医院古中医科吕英教授团队的组方，立足中土脾胃，以太阴为主，针对厥阴中气下陷之寒并化火，影响三焦气化的病证，此方可健运脾胃，恢复三焦气化。

1.5 疗效反馈 患者服药后水肿进一步减轻，头晕减轻，精神较前明显好转，睡眠好转，精力、体力逐渐恢复。

1.6 总结纠偏 在临床中，患者疾病往往不是单一的，而是复杂的，因为人是一个整体，需要整体通盘考虑，不能见症治症，也不能一叶障目，应该抓主要病机，执简驭繁，透过现象看本质，才能显示出中医药的良好临床疗效，让学生亲身观察、体悟，才能更深刻地领悟经典，将书本学透并学以致用，从而提升中医文化自信。

2 结语

通过以上一个完整的临床病例的治疗经过，让学生参与病史采集、确定临床思路、诊疗及疗效反馈的整个过程，在这个过程中锻炼了学生对病史资料的提取能力，通过逐症分析找到各个症状的病机，由博返约，从复杂的临床症状中总结出基本的病机，为遣方用药指明了方向，根据患者疗效反馈使学生获得成就感，促进学生对临床病例的思考，并通过观察患者病情变化过程，熟悉、掌握疾病的诊断方式，增加了学生的实践经验[3]，让学生带着临床问题学习，学生能够更深刻地理解中医经典，感受经典的魅力与疗效，提高中医自信[4]。