孙 贺 厉 平 李 玲

(中国医科大学附属盛京医院内分泌科，辽宁 沈阳 110004)

住院医师规范化培训(简称规培)是住院医师毕业后教育的重要部分，是医学生成长为临床医师的特有阶段[1]。尽管近年来规培工作取得了阶段性进展，但在专业基地评估中仍存在一些问题，如入科培训不规范，或没有开展，或内容不全面，流于形式等[2]。入科培训是住院医师完成培训计划的重要环节，规范的入科培训可以正面引导、促进住院医师完成职业角色的转变[3]。内分泌科是内科培训基地之一，与内科系统疾病相比，内分泌科疾病具有抽象、不易理解的特点，在规培阶段不仅要求住院医师掌握内分泌常见病的诊疗思路，而且还要提升职业综合素养，如人文素养和医患沟通能力。为了更好地开展内分泌科规培，培养合格的临床医师,笔者就入科培训在内分泌住院医师规范化培训中的教学实践与自我体会进行简要阐述。

1 入科培训的形式

对于专业知识的培训，以往形式多以传统教学法(Lecture-based learning，LBL)课堂讲授为主，虽可传递大量知识，但内分泌系统部分疾病十分抽象，且逻辑性又强，涉及许多“看不到、摸不着”的知识，再加上目前参加规培的人员组成较复杂，有本科生、硕士和博士研究生，还有既往工作过的住院医师，知识掌握程度不同，单一课堂讲授容易使学生理解程度受限，容易遗忘，并且实践能力和创新能力不足。因此，我们采用多元化的入科培训形式以适合不同的知识模块和规培学员。

以问题为基础的学习(Problem-based learning，PBL)和以案例为基础的学习(Cased-based learning，CBL)均已被实践证实为良好、有效的教学模式，“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学，可以充分调动学生学习的积极性和主动性[4,5]。微信平台作为临床教学的辅助形式，教师可通过微信群推送视频、图片、PPT等学习资源，师生之间可以随时发现问题，解决问题，不受时间和空间限制[6,7]。基于微信平台，PBL、CBL与LBL三者相整合，为内分泌教学带来新的教学模式。例如，选取内分泌科常见病糖尿病的急性并发症糖尿病酮症酸中毒作为典型病例分析，教师通过微信群推送学习资源，在教师的引导下，住院医师根据问题所涉及的知识点模块进行文献资料查阅，综合分析，小组讨论，扩展了学员知识的深度和广度。

2 入科培训的内容

2.1 介绍科室成员及科室文化特色 科室安排高年资指导教师向规培学员介绍科室情况，采用多媒体课件讲授科室床位设置及科室成员情况，并介绍科室文化特色。例如，中国医科大学附属盛京医院内分泌科定期为门诊及住院患者举行糖尿病知识公益讲座，信息化管理门诊、住院患者及随访；同时，作为国家药品监督管理局批准的药理临床试验基地，完成了大量的临床药物试验观察。以上科室介绍可以让学员尽快熟悉科室环境，减少陌生感。

2.2 强调科室纪律和规章制度 强调上班期间必须穿戴整洁，佩带工作肩卡；语言要规范，杜绝“不知道”“不关我的事”等生硬语言；上班或值班应提前10 min到岗，做好工作前准备，做到不迟到早退、不脱岗串岗等。如有事或生病，要遵循请假制度。要求严格执行值班交接班制度、三级医生查房制度、病历书写制度、会诊制度等基本规章制度。以CBL与LBL结合的教学形式，举例说明优秀病历和较差病历，将其正反面案例讲授，让学员对各种规章制度有基本了解，并在进入科室工作期间严格执行。

2.3 培养人文素养和医患沟通能力 良好的人文素养是保证有效医患沟通的基础，在培养内科规培医师过程中不可或缺[8]。入科培训期间，我们邀请科内医患沟通技巧较好的指导教师授课，采用微信辅以PBL、CBL与LBL的混合教学形式，在教师引导下，引入多个真实案例，提出问题，学生小组讨论将医学人文素养融入医患沟通中的方法及技巧，总结如下：(1)接诊阶段：尊重患者的人格和权利，对待患者，不分民族、性别、职业、地位、经济情况，都应一视同仁。询问病史时举止要端庄，同情、关心和体贴患者，充分了解患者就诊的主要诉求和想要解决的问题，赢得患者的信任与尊重。(2)治疗阶段：随时与患者及其家属保持良好的沟通。由于受教育和理解感受的不同，过于专业的词汇可能使患者听不懂，有时需用患者易理解的通俗语言形象地把病情说清楚，避免使用易刺激患者情绪的词语和语气。有时多倾听患者或家属的话，或对患者或家属多说几句话，也会增加医患之间的好感和信任。由于患者长期受病痛折磨，要多留意患者的情绪状态，避免患者的情绪压抑。如此取得他们的理解与支持，可避免出现不必要的误解与医疗纠纷。(3)出院阶段：诊疗结束时，必须根据患者的病情，详细交代患者出院医嘱及出院注意事项，定期复查的项目和随访时间，以出院小结形式交给患者和家属，不要让患者觉得出院后就没有人管了。对于依从性差的患者，向其强调定期复查的必要性。比如糖尿病胰岛素联合口服药治疗的患者，需定期复查糖化血红蛋白、血糖等，以便调整治疗方案，避免低血糖或高血糖；甲状腺相关疾病，如甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退者，需定期复查甲功，调整药量，以免药物不足或药物过量，引起“亢变减”或“减变亢”。

2.4 培养计划和考核反馈 介绍每周教学查房、小讲课、疑难病例讨论的时间与内容安排。学员在科室工作时间多为1～3个月，学习期间需要掌握常见疾病的诊疗规范、临床操作实践技能等，熟悉内分泌科少见病的诊治思路。出科前会进行出科考核以检验学员的临床学习效果，包括内分泌学专业理论考核、临床病历考核、临床基本技能考核。最后通过问卷调查进行教学反馈，了解学员对教学过程的要求和评价以及对课时安排、授课方式有无建议等。

2.5 注意事项 指导教师们根据多年的规培管理经验，总结出了学员在内分泌科入科时常常易忽略、易犯错的问题。例如，糖尿病患者出现低血糖症状，同时又有空腹检查，如糖耐量试验(OGTT)、彩超或是其他检查，是进食还是静脉给药，需要给患者做好相关指导，以免耽误检查；对于进行OGTT试验的患者，注意区分馒头餐试验与标准葡萄糖耐量试验的区别，需向患者交代清楚；还有医嘱的管理，OGTT与肝胆脾彩超等空腹检查预约时间不要约同一天，肾素醛固酮立卧位试验与留24 h尿钾钠氯不要预约同一天等。这些问题都是在入科时应该重点强调和培训的内容，因为学员真正进入临床工作就是开始实战了，哪个环节处理不好都有可能影响患者的诊疗，甚至可能引起不必要的医疗纠纷。

3 入科培训的实践体会

3.1 入科培训的形式多元化 入科培训是规培教学中重要的环节。对于新入科的学员来说一个良好的开端，能迅速吸引他们的注意力，使其快速融入科室，增加归属感。内分泌系统疾病多而复杂，理论相对抽象，特别是激素间的相互调节更加容易让学生失去学习兴趣。传统的教学方法已经不能完全胜任此环节，CBL、PBL、LBL相结合的多元化教学模式为内分泌教学带来了无限可能，由案例引申一类疾病的诊断、鉴别诊断及治疗，通过小组讨论，整合理论和实践，引导学生对抽象理论的理解，这种由原来被动接受知识变成主动探索知识的启发式教育，能够培养学生的临床思维和创新精神[9-11]。微信平台的即时讨论、交流，更是促进了师生的良好互动。除了专业知识外，我们也把这种新的教学模式尝试应用在培养人文素养和医患沟通能力方面，激发了学员们的工作热情，促进了他们对“医者仁心”工作理念的认知，提升了职业综合素养。这种新的教学模式受到很多学员欢迎，他们认为这是具有挑战性和乐趣的学习方法。入科培训的形式多元化为入科初始专业知识及人文沟通能力的培训起到了事半功倍的效果。

3.2 重视人文素养 医患沟通能力的培养 医患关系紧张一直是社会的焦点。内分泌科疾病的患者大多为慢性病且合并症多，需长期用药控制，反复就诊，患者因长期受病痛折磨而不能治愈，非常容易导致医患矛盾的增加。以往的教育常过分专注于对学员临床实践技能的培养，而对于人文素养、医患沟通等方面的培养较少关注。《2017 年住院医师规范化培训结业实践技能考核指导标准(试行)》提高了人文沟通能力的比重，并将其作为一项重要的考核内容。提升人文素养对减少医患矛盾的发生至关重要[12,13]。因此，规培时应该重视对学员人文素养的培养，使其在工作中用心倾听、认真观察、换位思考，将人文素养贯穿整个医患沟通过程，乃至医护沟通，医师沟通之中。

4 总结

入科培训在一定程度上体现了科室的业务水平和教学水平。不同科室对于参加规培的学员要求有所不同，对于刚进入内分泌科的学员来说，内分泌学是一门理论性和专业性很强的学科。根据科室特点，入科培训采用多元化的教学模式，大大提高了学员的学习兴趣，在预习、交流讨论、学习、总结的螺旋式提升过程中，培养了学员的临床思维和创新精神，以及人文素养和医患沟通能力，对增强其岗位胜任能力有着重要意义。