潘惠惠 薛公佑

(1.北京中医药大学东方医院急诊科，北京 100078；2.北京中医药大学第二临床医学院，北京 100078)

王永炎院士于2003年依据我国中西医结合的发展情况，提出了“整合医学”的概念，强调人文关怀在医疗中的重要性，并主张建立多学科交叉的医疗团队[1],樊代明院士将此概念进一步深化，于2012年提出了“整体整合医学”理念[2]，意在立足于人体生命，将现有医学知识进行有机整合，将之系统化，从而恢复医学的人文意义，改变医学研究与临床脱节的情况。该理念提出后，得到海内外的广泛响应，至今已取得了许多进展，比如在整合医学理念指导下进行的类风湿性关节炎治疗[3]和百草枯解毒手术[4]，但是整合医学理念尚未落实到医学的所有层面，譬如最需要多学科整合思维的急诊医学领域目前依然是以现代医学思维为主导，且尚未建立起各学科高效联动的协同机制。本文拟对现代医学与中医学处理患者的思维方式作一分析，用系统科学的语言作为语境平台[5]，探索一种整合医学理念下的新型急诊思维。

1 医学整合的关键是建立新的生命模型

樊代明院士指出，整合医学乃是一种方法论，并非医学体系[6]，医学整合的素材必然是从过往的医学实践之中所得来的。中医学与现代医学是现存的最为完善的两大医学体系，医学整合任务的主体即是中医学与现代医学的整合，而医学理论的核心则是对人的认识，所以中医学与现代医学结合的关键应是二者对人体认识的结合。

现代医学创立之初受牛顿经典力学为代表的还原论科学思想影响，其病理学理论核心乃“细胞病理学说”与“特异性病因学说”，这2个理论的大意为：人的病理状态本质上是人体微观实体的病变，而细胞是人体最小的组成单位，所以人体疾病的本质都是细胞的改变，而细胞的病变都是由特异性病原体所导致的，只要消灭致病病原体细胞就能恢复正常。这种思想的生命观本质上是机械论，在它的视域下，人不过是一台机器而已。人的情志心理也从整体的人中分裂出来，交给心理学去专门研究，这种现象可以说是还原论应用的极端体现。虽然到今天现代医学的认知模式有了转型的趋势，医学模式要从生物医学转变为系统医学，比如分子生物学转变为系统生物学，实验医学变为转化医学，但还原论依然是主流，心理、社会等研究领域对现代医学而言仍属于边缘学科。因此，虽然现代医学在对人体结构及其病理变化上有着深入的认识，但是在患者的心理疏导、功能性异常调节方面依然处于弱势，尚有待提高。

中医学的关注点与现代医学不同，强调的是“整体的人”，涵盖人的功能性结构系统和实体性结构系统2个层次[7]，并重视外界环境对人的影响，医圣张仲景在《伤寒论·序》中写道“夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏”，这是说人体正常的运行与天地自然的规律相同，而又是可以把握的，人的情感和社会活动完全可以视作是人体的高级功能，《黄帝内经》之中已经将人的情志与人体功能性系统之间的对应作了记述，是完整的人的重要组成部分，不可分割，一旦分开便不再称其为人。在治疗上中医学重视的不是“人的病”，而是“病的人”，关注“人的病”有2个方面内涵：一是关注人生命活动的异常，而并非只强调人体实体结构的病变；二是以人的生理功能异常为考察重点，而非是以致病的外在病因为线索，又说“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，思过半矣”。“见病知源”一词为此中关键，何谓“知源”？“知源”并非是指知道发病原因，而是指知道这种疾病是人体的哪一部分功能环节出现了运行失常。治疗时不必过度去追问病因，而是要调整失常的运行机制。虽然中医学的见解有诸多独到之处，但是受古代技术的限制，中医学对人体的实体结构的认识与干预手段尚有不足，对一些人体结构迅速破坏的危重症治疗方法不如现代医学立竿见影，是其缺憾。

综上所述，中医学与现代医学的人体模型皆有其优势与不足。在急诊工作中，若只是单纯应用现代医学的思路，以患者身体实体结构层面的异变为主要关注点，则较容易忽视患者所表现出的信息，在急诊工作中难以对有些症状体征不明显的患者做出迅速诊断，也就无法快速对患者进行有效干预。解决这一问题，需要将中医学思维与现代医学思维有机结合。

2 急诊诊断的重点应是对患者整体功能状态的识别

诊断是急诊工作的关键环节，早期诊断、尽早干预是急诊取效的重要前提。

当前急诊工作者多应用现代医学的思路，以辨病论治为主要诊疗方法。此处的“病”与泛指一切人体生理状态失常的广义疾病不同，乃是指狭义的病，即某种具有一定规律的病理过程，它有着一种或多种典型的症状或体征，所谓症状是患者主观感知到的异常反应，体征是医生可以观察到的患者身上的表现[8]。这种诊疗方法在明确诊断后，能够迅速对患者做出程序化、系统化的干预，效率极高，但是也有其弊端：一是对某些发病初期，实体结构病变尚不明显，或受诊断仪器的限制无法进行检查的患者，难以迅速做出明确的诊断，比如有些中风病患者，在发病初期他们可能出现感觉、语言或运动异常，但是这些微小症状、体征变化，未引起足够重视；随着病情进展，出现典型症状或者到达一定时间通过影像检查显影，此时才明确诊断，给出相应治疗，往往错失最佳治疗时机。在没能明确患者具体诊断和病灶时现代医学便无法对患者进行干预，又比如脾破裂患者，其发病之初，各种体征可能尚未显现，未引起医患重视，但是在等待检查的过程中则可能会出现病情急剧恶化的情况，因未能尽早干预而出现危险。二是对危重疾病和新型疾病的干预手段较少，比如急性肾衰竭尿毒症患者，肌酐值极高，在没有条件做透析的情况下，各种西医药物的使用都受到限制，单纯使用现代医学技术可能力有未逮，又比如在新冠疫情初期，现代医学对新冠肺炎的病原学和病理生理演变过程了解尚不充分，也就缺乏对这类疾病的干预手段。

应用中医学思维则可以解决这些问题。中医学强调关注人体系统的功能性结构，功能性结构的系统层次比实体性结构的系统层次更高。从逻辑上讲，强调系统的功能就不可能忽视系统的物质实体基础，而只探讨物质实体则可以抛开功能不管。临床上除外伤以外的大部分疾病，都是由功能的异变、系统内在关系失调演变到物质实体病变的，可以说关系失调是比实体结构异常更为深刻的病机[9]，中医学的诊疗模式强调的即是对异常关系的识别与调整。急危重症的发生，可以理解为是人体系统内在关系的失稳达到临界点，诱发了人体实体结构层次的急剧病变。

物质实体的病变又可以有无数种情况，难以一一澄清，由症状总结归纳而来的疾病病名也是如此，因为症状可以有无数种组合，所以疾病病名也可以有无数种。按照现代医学以人体实体病变为依据，进行辨病论治的思路难以照观人体的所有变化。当前中医界通行的脏腑分型辨证理论则出现了“证型”实体化、“辨证”程式化的问题[8]，将某些症状总结为某种“证”，再对“证”选方。症状与体征是同一个层次的概念，二者皆是人体系统的部分外在信息表现，若只从症状与体征层面着眼，做简单相加，而不去思考它们背后所体现的联系，是无法反映人体系统的整体功能信息状态的[10]。所以此前通行的辨证思维本质上与现代医学的辨病思维没有区别，可说是违背了中医学作为信息医学的本征，这也是当前中医学在急诊领域势微的原因之一。

传统中医学的诊疗模式则与上述思想不同。医圣张仲景在《伤寒杂病论》中所体现的诊疗模式可以解释为对人体功能信息状态振荡过程的认知，是从人体系统最高层次子系统——“六气”功能系统向低层次的子系统逐层深入的信息识别整合过程[10]。“六气”功能系统即“六经气化”，是由连贯的人体生命过程所划分出的6种功能，也可说是6种过程环节，“六气”之间生克制化，平稳运行，即为人体的生理状态，气化出现偏颇便会导致疾病的发生。陈修园在《金匮要略浅注》之中写到：“以六经钤百病是不易之定法，以此病例彼病是启悟之捷法”[11]。这句话可以理解为，六经气化乃是人体最高层次的功能系统，在认识一位患者的身体状态时应该首先从其整体着眼，判断出是“六气”之中的哪一个系统失常，再向其子系统落实，层层细化，最后再返回至“六气”，由此来全面分析人体的功能信息状态，做出准确的判断，而《金匮要略》中所描述的脏腑杂病，多为狭义的病，医圣借讲此类疾病来论述“六气”之下的功能子系统，故百病皆归六经节制。狭义的疾病有成千上万，难以穷尽，而气化功能的振荡则无非太过与不及两种，所以当无法做出具体的狭义疾病的诊断时，可以选择先通过“六经提纲症”对患者产生异变的气化系统做出判断，再根据其他相兼症状判断气化具体是太过还是不及。针对每种气化功能的太过与不及，医圣设立了六经主方。太阳经气为“寒水”，功能为“卫外为固”，其病机或为开之太过，或为开之不及，前者多见无汗出之症，用麻黄汤，后者常见自汗不止，用桂枝汤；阳明经气为“燥金”，功能可以理解为去芜存菁，其病机或为燥化太过，或为燥化不及，前者以白虎汤与承气汤为主方，后者以四逆辈为主方；少阳经气为“相火”，其功能可以理解为能量的输布，其病机以枢机不利为主，小柴胡汤为主方；太阴经气为“湿土”，其功能可以理解为有形物质的输布，其病变以输布不及，化生水湿之邪为主，以四逆辈为主方；少阴经气为“君火”，其功能为“藏精起亟”，既要封存人体的精气，不使发散太过，又要使得阴精能被少阳相火化为能量，枢转至体表，因此其病变主要有2种，一为封藏太过，是少阴寒化证，以通脉四逆汤为主方，一为封藏不及，君火妄动，是少阴热化证，以黄连阿胶汤为主方；厥阴经气为“风木”，主疏泄少阳相火，其病变或为疏泄太过，或为疏泄不及，统以乌梅丸主之[12]。上述辨证思想，称为“六气辨证”亦可[13]，其适用范围广泛，诊断迅速，尤其适用于急诊工作，可以弥补现代医学思维难以迅速做出病名诊断的不足，对患者尽早进行干预治疗。对功能系统紊乱的定位，还可以为现代医学对实体结构病变位置的确定提供引导，辅助其做出病名诊断，譬如当患者出现“脉微细，但欲寐”的症状时，即可以推知患者应是少阴气化功能出现了紊乱，少阴气化在中医脏腑层次的子系统为手少阴心和足少阴肾，手足少阴功能的协调配合又有赖于中焦的足阳明胃和足太阴脾，心、肾、胃、脾这4个中医的功能性脏腑又都具有集中承载其功能的实体性脏器和组织，在做查体时可以对这4个脏器的功能做着重检查，以帮助确定现代医学的诊断，在诊断的过程中也不妨先开出相应的中医方剂，以实现对患者病情的及早干预。

总之，在急诊诊疗过程中，应该以患者的整体功能状态——六经气化功能的太过与不及为诊断重点，再向具体的实体结构层次的病变深入，做出病名诊断。即先对宏观的人体生命过程紊乱的环节做出判断，再对微观的人体实体结构的异变做出定位。

3 现代医学技术成果的功用需要在新人体模型下再诠释

现代医学技术成果多是在还原论科学的思维下研发而来，大部分医学工作者对其作用的理解多基于现代医学的人体实体结构模型。当前医学文化正在向整合医学时代迈进，对过往医学技术的认知也不能只停留在过去的思维形式中，因此有必要基于新医学模型对过往医学技术成果的功用进行再诠释。诠释的重点应是将过往的医学技术成果的功能抽象出来，放在人体功能性系统中进行考量，但是最终应将之上溯到六经气化系统的层次，才能将技术成果放在人体系统整体的层次下做周全考虑。

以呼吸机为例，有学者指出呼吸机的中医属性为“温阳救逆”，适合ARDS的患者，不适合痰热内闭证的患者[14]，这是立足于疾病来探讨呼吸机的功能属性，笔者从人体自身功能性系统出发再对其作一分析。呼吸机本身只起到辅助肺进行机械运动的作用，并通过调节氧气和二氧化碳的比例、呼吸速率与通气压力来营造合适的气体环境，人体自身气体交换功能的状态呼吸机并无法改善。因此，呼吸机的功能应隶属于少阳经气，为肺的机械运动提供能量，但肺脏属金，其功能本质上属于“阳明经气”，主与外界进行气的交换，肺的机械运动只是交换过程的环节之一，是去芜存菁这一核心目的的辅助，即呼吸机相当于对肺这一系统的部分功能提供定向支援，无法照观整个肺的功能。ARDS患者的主要病机是机体能量不足，无力推动肺脏运行来进行物质交换，机体内部糟粕尚不多，这个时候呼吸机可以实现完美的辅助，而痰热内闭证的患者不仅是肺的机械运动功能不足，机体本身排除糟粕的能力同样不足，即阳明燥金气化不及，若是忽略了阳明气化不及的情况，强行鼓动肺进行运动，便更加剧了阳明功能的损伤，自然就会产生腹胀、肠鸣音减低的表现。因此在运用呼吸机时，需要重点关注患者阳明经气的功能，阳明燥化太过可以用承气汤、白虎汤等方剂，阳明燥化不及则可以考虑附子理中汤、四逆汤、吴茱萸汤等方药。再以输血为例。血是人体内的有形物质，《黄帝内经》记载血的生成涉及脾、胃、心3个脏腑。血的生成有赖于阳明气化和少阴气化的功能，但它本身作为机体内的有形物质则属于太阴气化系统的组成部分，为少阳气化功能的发挥提供物质基础。古人云：“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。古代医家认为血是必须要通过人自身阳明系统和少阴系统的作用一点点生成的，这个过程无法迅速完成，而无形的气本质上指的应是人体系统的功能，纵使支持功能的有形物质减少了，也要想办法调动机体更深层次的能量来保障人体功能的正常运行。到现在输血技术发展，人体内丢失的有形物质可以得到迅速补充，即可以跳过阳明与少阴的功能直接补给太阴，所以输血应该是对太阴功能的补充，可归属于太阴气化。有形之血实现“速生”之后，无形之气的运转也要兼顾，这就要求重视从太阴气化到少阳气化间功能转化的链接，少阳气化主要由厥阴经气所疏泄，厥阴经气疏泄失常便会导致人体的能量与有形物质运转失调，具体而言可有过敏、发热或水肿等输血反应，输血后出现这些症状皆可以厥阴主方乌梅丸来调理，甚至在出现症状之前便可以提前给患者服用乌梅丸来维护厥阴经气的功能，以免出现不良反应。

总之，立足于新的医学人体模型对医学技术成果的功用进行新诠释，有助于中医学与现代医学间实现紧密整合，令医学技术成果更好地服务于人民的生命健康。

4 结语

当前医学文化正向整合医学时代迈进，打破学科界限，重现完整的人将是医学工作的重点。医学知识的整合也将是突破还原论思维下机械生命观的契机，进而重建生命的尊严。急诊可说是最需要医学整合思维的医学学科，多年前便有有学者提出要重视整合医学思维在急诊工作中的应用[15]，到如今却依旧收效甚少。笔者以为出现这种状况很大程度上是因为忽视了中医学的功效，现代医学的人体模型由解剖学研究而来，乃是一个可拆分的合系统，它忽略了人体系统不可分割的系统质，多在人体系统的实体结构层次上做文章，在对人体的干预方面虽然取得了许多突破，但已经从先天层面导致了其理论体系内学术研究成果之间难以构建起不可分割的多层次联系，治疗上也以线性的对症治疗为主，较难产生整合效果。中医学则始终关注整体的人，其理论体系内的人体模型是分化生成的元系统，内在的子系统是由完整连贯的生命过程按照相对关系而区分出的功能子系统，其对人体的干预本质上是在调节人体系统内在关系[9]，可以弥补现代医学思维对人整体状态关照不足的局面。新时代的急诊科医师完全可以在学习中医学的人体功能模型的基础上，精研人体某一部分实体结构系统的现代医学研究成果，而没有必要面面俱到，这样既可以减轻医学工作者的负担，也能使得急诊工作中对患者的干预更加及时有效。这种急诊思维可概括为“以中统西，功能主干，多方干预，关系调节”。