杜云鹏,邹 伟

(1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040)

邹伟教授是全国百名杰出青年名中医,龙江学者特聘教授,国家中医药管理局中西医结合重点学科带头人,黑龙江省领军人才梯队带头人,黑龙江省重点脑病专科带头人,从事中西医结合神经内科学临床与教学工作数十年,擅长运用针刺疗法治疗各种疑难杂病。笔者有幸跟师学习,受益匪浅,现将邹伟教授运用调神通阳针刺法治疗脊髓炎的经验介绍如下。

1 病案举例

(1)患者,男,15岁,2019年6月25日初诊。主诉:双下肢麻木无力1个月余。1个月前患者劳累后出现双下肢无力,左手、腹部、双足麻木,双下肢痛温觉障碍,就诊于哈尔滨医科大学附属第一医院,行颈椎MR I检查示:C2～5椎体水平脊髓异常信号,考虑为脱髓鞘病变;行胸椎MR I检查示:T2、T4椎体水平脊髓内信号不均,考虑为脱髓鞘病变。诊断为脊髓炎。给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠等药物治疗(具体用药不详)。用药3周后,腹部麻木及双下肢痛温觉障碍好转,其余症状未见明显改善。因家属担心药物不良反应,遂至我科寻求针刺治疗。症见:双下肢麻木无力,左手麻木,纳食可,夜寐较好,小便频数、清长,大便调,舌质淡嫩、苔白,脉沉弱而迟。查体:四肢肌力5级,双下肢膝腱反射活跃,双下肢肌张力增高,粗测浅感觉正常,巴宾斯基征(±)。西医诊断:脊髓炎。中医诊断:痿证,证属肾阳虚型。治以调神通阳,濡养肌肉。取穴:百会、四神聪、水沟、风池(双侧)、天柱(双侧)、足三里(双侧)、阳陵泉(双侧)。操作方法:患者取坐位,穴位皮肤常规消毒后,选用0.35mm×40 mm一次性毫针,在百会、四神聪以45°角沿头皮自前向后斜刺,直达帽状腱膜,以200r/min以上频率小幅度捻转1min,产生酸麻胀感后留针;在水沟向鼻中隔方向斜刺5mm,用重雀啄法,以眼球湿润为度;在风池向鼻尖方向进针25～30mm,在天柱向下颌方向进针15～20mm,得气后均予捻转平补平泻法;足三里、阳陵泉均直刺30～40mm,得气后予捻转补法,留针50min。每日1次。

治疗2周后,患者自述双下肢麻木无力有所缓解,小便频数、清长,大便调,舌质淡嫩、苔白,脉沉弱而迟,继续予以上述针刺方案治疗。治疗4周后,患者肢体麻木已不明显,肢体力量明显增强,舌质淡、苔白,脉沉。复查颈椎MR I示:颈椎椎体序列良好,生理曲度变直并轻微反向弯曲,C2～6节段内颈髓增粗,T2信号稍增高,不均匀;胸椎 MR I检查示:T7～12节段内脊髓环形稍高信号,脊髓未见明显增粗或变细改变,椎旁软组织未见肿胀;腰椎MR I检查示:腰椎生理曲度略变直,腰椎椎体形态、信号未见异常。治疗5周后,患者症状已不明显,舌质淡、苔白,脉沉。查体:双下肢膝腱反射正常,双下肢肌张力正常,双下肢巴宾斯基征(－),能正常学习和生活。随访3个月,患者状态良好,无复发。

(2)患者,女,55岁,2019年10月16日初诊。主诉:双下肢麻木无力半年余。半年前患者过度劳累后突然出现双下肢自肢体远端向上麻木无力,右侧明显,麻木范围逐渐扩大至腹部,无头痛、头晕等不适,就诊于当地医院,行胸椎MR I示:T7～9椎体水平脊髓背侧偏右异常信号,考虑脱髓鞘病变。诊断为脊髓炎,予以营养神经、扩血管等相关治疗(具体药物及药量不详),患者病情略有改善,又辗转多家医院,经多方治疗病情好转,但双下肢仍有麻木无力,今来我科寻求针灸治疗。刻下症:双下肢麻木无力,行走迟缓,纳可,夜寐良好,小便失禁,大便正常,舌胖嫩,苔白腻,脉沉迟。查体:双侧上肢肌力5级,双侧下肢肌力4级,双下肢肌张力增高,双下肢膝腱反射活跃,双侧巴宾斯基征(＋)。西医诊断:脊髓炎。中医诊断:痿证,证属肾阳虚型。治以调神通阳,养肌固摄。取穴:百会、四神聪、水沟、风池(双侧)、天柱(双侧)、足三里(双侧)、阳陵泉(双侧)、阴陵泉(双侧)、三阴交(双侧)。操作方法:患者取坐位,穴位皮肤常规消毒后,选用0.35 mm×40mm一次性毫针,在百会、四神聪以45°角沿头皮自前向后斜刺,直达帽状腱膜,以200r/min以上频率小幅度捻针1min,直至患者产生酸麻胀感;在水沟向鼻中隔方向斜刺5mm,用重雀啄法,以眼球湿润为度;在风池向鼻尖方向进针25～30mm;在天柱向下颌方向进针15～20m,在足三里、阳陵泉、阴陵泉直刺进针30～40mm,得气后予捻转补法;在三阴交沿胫骨内侧缘与皮肤成45°角斜刺,进针25～30mm,用提插补法,以下肢抽动、麻电感向阴部扩散为度。留针50min,每日治疗1次。

治疗1周后,患者双下肢麻木有所缓解,但仍无力,行走缓慢,小便失禁,大便正常,舌胖嫩,苔白腻,脉沉迟,继续针刺治疗。治疗3周后,患者肢体麻木减轻,肢体无力感缓解,行走缓慢,小便失禁,舌胖嫩,苔白腻,脉沉迟。治疗4周后,患者无肢体麻木,肢体无力明显缓解,行走略缓,小便失禁好转,舌淡,苔白,脉沉迟。治疗5周后,患者肢体无力明显减轻,行走尚可,小便基本可控,舌淡,苔白,脉沉,去阴陵泉、三阴交穴,嘱患者自行进行排尿反射、提肛运动等排尿功能训练,并继续针刺1周以巩固疗效。治疗6周后,患者肢体无力感基本消失,舌淡,苔白,脉沉。查体:四肢肌力5级,肌张力正常,双下肢膝腱反射正常,双侧巴宾斯基征(－),复查胸椎MR I:T7～9节段脊髓背侧偏右稍高信号,脊髓未见明显改变,已恢复正常生活。随访3个月,患者状态较好,未复发。

(3)患者,男,50岁,2020年9月15日初诊。主诉:右侧肢体活动不灵活伴麻木3个月余。患者3个月前过度劳累后摔倒出现右侧肢体瘫痪,当时无头晕头痛、视物不清,无饮水呛咳,无喷射性呕吐,由救护车送至当地医院。行颅脑MR I示:未见明显异常;颈椎MR I示:C3～6水平脊髓变性;胸椎MR I示:未见明显异常。以“急性脊髓炎”收治入院,予以激素冲击、营养神经治疗(具体药物和用药量不详),症状缓解后出院。此后右侧肢体活动不灵活伴麻木,右手、前臂温度觉丧失,出院后静脉滴注营养神经药物,未见明显好转,遂来我科寻求中医治疗。行颈椎MR I示:颈髓内异常信号影,考虑炎性改变。刻下症:右侧肢体活动不灵活伴麻木,步态不稳,右手、前臂温度觉丧失,纳可,夜寐尚可,大小便正常,舌胖嫩,苔薄白,脉迟缓无力。查体:C3～6颈椎棘突间及两旁压痛(＋),直接叩击痛、间接叩击痛(－),左侧上、下肢肌力5级,右侧上、下肢肌力4级,肌张力未见异常,右手、前臂温度觉丧失,右侧肢体腱反射亢进,右侧霍夫曼征(＋),右侧巴宾斯基征(＋)。西医诊断:脊髓炎。中医诊断:痿证,证属肾阳虚型。治以调神通阳,通经活络。取穴:百会、四神聪、水沟、风池(双侧)、天柱(双侧)、足三里(双侧)、阳陵泉(双侧)、极泉(双侧)。操作方法:患者取坐位,穴位皮肤常规消毒后,选用0.35mm×40mm一次性毫针。在百会、四神聪以45°角沿头皮自前向后斜刺,直达帽状腱膜,以200r/min以上频率小幅度捻转1min,直至患者产生酸麻胀感;在水沟向鼻中隔方向斜刺5mm,用重雀啄法,以眼球湿润为度;在风池向鼻尖方向进针25～30mm,在天柱向下颌方向进针15～20mm,在足三里、阳陵泉直刺进针30～40mm,得气后予捻转补法。极泉在原穴位置下1寸心经上取穴,避开腋毛,直刺进针12～25m m,用提插泻法,以上肢有麻胀感和抽动为度。留针50min,每日治疗1次。配合皮肤针轻度叩刺督脉背部穴位,3d治疗1次,注意消毒。

治疗2周后,患者肢体麻木较前好转,右手、前臂温度觉丧失稍有改善,但右侧肢体活动仍不灵活,行走不稳,纳可,夜寐尚可,大小便正常,舌胖嫩,苔薄白,脉迟缓无力。继续针刺治疗。治疗4周后,患者肢体麻木明显好转,右手、前臂温度觉丧失明显改善,右侧肢体活动不灵活已有所改善,步态不稳,纳可,夜寐尚可,大小便正常,舌淡,苔薄白,脉迟缓无力。治疗5周后,患者无肢体麻木,右手、前臂温度觉基本恢复,右侧肢体活动明显改善,步态不稳,纳可,夜寐尚可,大小便正常,舌淡,苔薄白,脉迟。治疗6周后,患者右侧肢体活动较灵活,基本可平稳行走,右手、前臂温度觉恢复,纳可,夜寐尚可,大小便正常,舌淡,苔薄白,脉迟。停止皮肤针叩刺,继续针刺治疗1周以巩固疗效。治疗7周后,患者症状已基本消失,查体:左侧上、下肢肌力5级,右侧上、下肢肌力4＋级,肌张力未见异常,右手、前臂温度觉正常,腱反射正常,已基本恢复正常生活。随访3个月,患者状态良好,自述无复发。

2 讨论

脊髓炎导致的肢体麻木无力,属于中医“痿证”范畴。本例患者素体阳虚,加之劳累,日久则肾脏阳气更虚,肾阳温煦不能,则肢体筋脉功能失调,故肢体痿软无力,逐渐加重,发为该病。«素问·痿论»云:“治痿独取阳明。”«类经»云:“医必以神,乃见无形,病必以神,血气乃行,故针以治神为首务。”邹伟教授认为,脑为元神之府,脑神主宰人体一切生命活动,百病皆始于神散。调神主取督脉之穴,督脉入络脑,关联诸筋,而经筋联络四肢百骸,遍布周身,主司运动,可通过调督治疗中枢神经系统损伤相关运动类疾病[1]。

针刺督脉能直达脊髓损伤病所,既能培补真阳,又可疏通经气,使上下经气通达,阳气通达全身以调整阴阳之气。针刺能明显减轻和延缓脊髓损伤后早期病理损害,抑制炎症细胞因子的表达,改善局部血液循环,减轻炎性水肿,改善神经赖以存活的内环境,提高神经存活率,对髓内一氧化氮合酶(NO S)等神经递质、生长相关蛋白GA P-43的表达具有良性调整作用,可减轻和延缓初期继发性损害的发生,促进受损脊髓神经的修复[2-3]。再结合足三阳经选穴,三阳并举,相辅相成,通阳补阳,故能生效。

调神通阳针刺法是邹伟教授对调神针法与通阳法的综合运用,主要通过针刺督脉及足三阳经穴位以调神醒脑、通达阴阳气血[4]。邹伟教授临床常用此法治疗痿证、痹证等多种疾病,对于阳虚证型效果显著,在运用时取穴首重督脉及足三阳经,并按病情酌情选用其他经穴,督脉穴调神达阳,足三阳经穴通阳养神,二者相互为用,可加强调神通阳之功。在针刺时手法、深度量化,使气至病所,协调阴阳气血,提高疗效。在痿证等疾病治疗上,邹伟教授认为医者要注重自身调神和调患者的神,并在此基础上重视通阳补阳,以此恢复脏腑、肢体的功能,故运用调神通阳针刺法。«素问·生气通天论»曰:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”阳气功能正常,全身阳气充盈通畅则内可养神,外可柔筋,更能促进肢体功能恢复。在通阳穴位选取上,«素问·阴阳离合论»云:“是故三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。三经者,不得相失也,搏而勿浮,命曰一阳。”故应三阳并重,以足三阳经穴充分激发三阳经开、阖、枢的不同功效,沟通表里经气,调畅阴阳气血,更好地发挥通阳作用,临床治疗效果较好[5-6]。

治疗以上3例患者时,邹伟教授均以百会、四神聪、水沟为主穴,以足三阳经风池、天柱、足三里、阳陵泉为配穴的调神通阳针刺法为主,又根据病情不同在调神通阳基础上适当加减穴位,如出现小便失禁时,针刺阴陵泉、三阴交,以调补肝、脾、肾,充养髓海,疏通下肢经络,调控膀胱功能;上肢活动不灵活时,针刺极泉以疏通上肢经络;温度觉丧失时,用皮肤针叩刺督脉背部穴位以兴奋交感神经,并通过刺激皮肤痛觉神经末梢,经神经反射过程,纠正体内异常变化,使其平衡协调,从而达到改善患者温度觉及肢体麻木症状的作用[7]。现代研究表明,百会穴对中枢神经系统的作用表现为改善脑血流量、增强记忆力、营养神经、修复神经元等[8]。四神聪为奇穴,前后神聪在督脉循行路线上,左右神聪紧临膀胱经,膀胱经络肾,督脉贯脊属肾,络肾贯心,其气通于元神之府,故可调治元神之府所致之疾病,具有健脑调神、调理脊髓之功。水沟为督脉与手足阳明之会,督脉统督诸阳,手足阳明又为多气多血之经,故调神醒脑、通调气血的作用较强。四神聪、水沟引五方涣散之神聚结于三阳五会之所,督脉“入络脑”引神归原,贯脊通全身,调神通阳。风池为足少阳经、阳维脉交会穴,可调奇经而理头部经络之气血、阴阳之盛衰。天柱穴归属足太阳膀胱经,主“开”之用,可通行气血,疏通气血津液运行,以滋润濡养脑府,调神通络。足三里为足阳明胃经穴,位于宗筋所在之处,行“阖”之能,可调节宗筋功能,疏通阳明经气,补阳以化生气血、养神柔筋,健脾化源以充养气血,并疏通下肢经络。阳陵泉为足少阳胆经合穴、筋会,起“枢”之功,可调节肢体筋脉,是故调神通阳,痿证自愈。