白兴华,郭盛楠,周 娟,唐秋双

(1.北京中医药大学,北京 100029;2.中国中医科学院针灸研究所,北京 100700)

中医对胃食管反流病的认识囿于一些传统理论的束缚,误辨误治的情况普遍存在[1]。光绪六年慈禧病案就是很好的例子,在纷繁复杂、头绪极多的症候群中,代表当时最高水平的太医尚不能建立它们的内在联系,困惑于诸多常见却棘手的表象,不能准确辨证,导致慈禧病情迁延不愈。这场发生在光绪六年的历史性大会诊,为我们认识胃食管反流病提供了一个绝佳的样本。医学发展到今天,胃食管反流病领域仍然面临着两难困境。

首先是诊断难。迄今为止,还没有任何检查或监测手段可作为诊断胃食管反流病的金标准。有典型症状的胃食管反流病比较容易确诊,但对于不典型甚至主要以食管外症状为主要表现的患者,被误诊的情况十分普遍。另一个是治疗难。胃食管反流病本质上是一种胃肠动力障碍性疾病,理论上讲改善胃肠动力的药物应该是首选,也是根本解决之道,但到目前为止已有的促胃肠动力药治疗本病并无明显效果。除少数可以手术治疗外,以奥美拉唑为代表的质子泵抑制剂(proton pump inhibitors,PPIs)是临床一线疗法,由此导致的诸多问题不可忽视,特别是那些PPIs治疗无效的患者,往往被冠以难治之名,即难治性胃食管反流病,部分患者因无治疗措施可用而被称为“治疗空白”[2]。

笔者反复研读慈禧病案,梳理症状表现,辅以现代医学知识,厘清症状之间的联系,认为本案是一起以食管外症状为主的胃食管反流病典型案例,基本病机为中焦脾胃气机升降失调。尽管这是发生在一百多年前的病案,但慈禧的食管外症状非常典型,太医们在辨证治疗过程中所犯的错误也很具有代表性,使本案对当今诊治胃食管反流病仍有较大的启示作用。

1 诊断:中西医优势互补

无论中医还是西医,胃食管反流病的诊断均是难点。中西医各有长处,但也有不足,可以优势互补,避免误诊。

从西医角度讲,胃食管反流病诊断的复杂性和特殊性根于其没有统一的指标作为诊断标准,在很多情况下是凭症状进行诊断的,这一点完全不同于高血压病、糖尿病、高脂血症等仅需客观指标即可诊断的疾病。对于具有典型反流症状的患者,通过胃食管反流病诊断问卷(GerdQ)即可确诊。对于无典型反流症状,但有典型食管外表现,且其发作符合反流特点的患者,如咳嗽与进食有关、夜间发作等,也基本可以明确诊断。如果患者不属于以上两种情况,则极易造成临床误诊。

对于临床极易被误诊的这部分胃食管反流病患者,现代医学的辅助检查也不完全可以帮助诊断。迄今为止,无论是相对传统的钡餐、胃镜检查,还是阻抗联合24hp H监测、高分辨率食管测压,以及唾液胃蛋白酶检测,均有其局限性,都不能作为胃食管反流病诊断的金标准。此外,PPIs试验性治疗无效也不能排除胃食管反流病的可能性。反流物按照形态分为3种,即液态、液气混合态和气态。临床上液态和液气混合态反流物反流表现出的临床症状一般比较典型,并且也能通过理化检查或监测发现反流证据,但气态反流物反流表现出的临床症状一般都不典型,甚至无明显的反流表现,尤其当反流物的量特别少时,就更难通过检查发现客观指征。对于这部分临床极易被误诊的胃食管反流病患者而言,即便能从症状上判断其属于胃食管反流病,但因所有客观检查的结果都是阴性,西医往往将其归咎于功能性胃灼热、焦虑、抑郁等心因性疾病,予以抗焦虑或抗抑郁治疗,容易造成误诊与误治。

从中医角度讲,胃食管反流病的基本病机是脾胃气机升降失调,其中胃气上逆与西医的胃食管反流病发病机制基本一致。胃气上逆的典型表现为呕吐、反酸、反食、嗳气。反酸与反食都是液态反流物的典型表现,在无恶心、干呕和不用力的情况下,胃内容物反流入口腔或咽部。若反流物为不消化食物即为反食,为酸味液体则为反酸,少数情况下可有苦味的胆汁。反食类似于一些食草动物的反刍。«名医类案»记载1例病案:“一人瘦长而色青,性刚急,年三十余,病反胃,每食入良久复出,又嚼又咽,但不吐耳。”[3]此案例表现出的症状就是典型的反食现象。嗳气则是气态反流的表现,如果嗳气伴有反酸或反食则是液气态混合反流。对于临床高度怀疑为胃食管反流病,但缺乏客观检查指征的患者,西医诊断无法成立,但从中医角度看仍然可以辨证为胃气上逆,这种情况通常以食管外表现为主,反流物为气态。由于反流物量少而微,现有理化检查方法无法探查或监测到,对于此类,笔者认为可称之为微反流(slight reflux)。

与微反流相近的概念是静息性反流(silent reflux),是指无典型反流症状,但理化检查为阳性的反流状态,由英国学者KENNEDY于1962年提出。微反流则指既无典型反流症状,又无阳性理化检查结果的反流。微反流的反流物量较轻微,现有的检测方法还无法检测到,只能希冀将来有更灵敏精确的检测手段出现。还需特别注意的是,反流物量的多少与其造成的严重程度并不一定成正比,微量反流导致的危害可能更大。临床上有的患者反酸、胃灼热多年,但胃镜检查食管可能无异常或仅是反流性食管炎,而微反流患者通常以食管外表现为主,由于没有消化道症状,往往不能正确选择科室就诊,而其他相关科室医师因为对胃食管反流病的认知度不够,长期被误诊误治,最终导致终末器官严重损害,如慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化、声带息肉、喉癌、鼻息肉、耳聋等,如果是儿童则还可能影响其生长发育。“微反流”概念的提出弥补了明确的临床表现和阴性客观检查结果之间的空白,消融了临床实践与现有理化检测技术水平之间的差距,对于胃食管反流病的诊断和治疗具有重要的意义。自此,我们不再受限于客观检查结果的支持,就可以根据患者临床症状表现进行针对性治疗,对于轻度、早期、易于误诊的胃食管反流病患者具有十分重大的意义。

关于本病的发生机制,西医聚焦在贲门及食管下括约肌的功能,包括贲门松弛、食管下括约肌一过性松弛等。中医则从整体出发,认为消化道是一个有机整体,除了贲门和食管,包括胃、肠道的状态都与反流有关。临床上,一般西医认为是不典型反流症状或与反流无关的表现,如胃脘胀满、嗳气、大便溏薄、完谷不化,或大便难、先干后溏,以及神疲倦怠乏力,甚至脱发、面色白或萎黄等,这些脾胃虚弱之象,在中医看来都是重要的信息,均可视为诊断胃食管反流病的重要依据。此外,中医认为胃气为浊气,胃气上逆即浊气上逆,浊气上逆还可表现为面部或头发油腻、身体异味、口气重、舌苔白腻,以及常见外耳道油腻、眼屎多等,也可作为诊断胃食管反流病的辅助指征,同时这也解释了一些现代医学难以阐明的胃食管反流病的临床表现。

除结合症状、体征诊断外,我们还可通过背部督脉穴位压痛探查进行辅助诊断。«素问·缪刺论»载:“邪客于足太阳之络,令人拘挛背急,引胁而痛,刺之从项始,数脊椎夹脊,疾按之应手如痛,刺之傍三痏,立已。”脏腑疾病通常会反映到相关经脉的穴位上,尤其是背部的膀胱经和督脉穴位,按压这些穴位可能会使患者感觉舒适、病证减轻或局部疼痛,可以此作为诊断疾病的参考依据,并且这些反应点也是最佳的刺激部位。吴齐飞等[4]在临床试验中发现,胃食管反流病患者在督脉背段T3～12棘突下有明显的规律性压痛,T5～8棘突下的压痛阈值较低,最低点为T7棘突下(至阳穴),呈现两头高中间低的态势。在这些部位采用针刺治疗后,胃食管反流症状明显改善,并且穴位压痛阈值随之升高[5],其他学者的研究也验证了这一点[6]。鉴于此,笔者建议将督脉背段T3～12棘突下压痛探查作为胃食管反流病的常规辅助检查,特别是可作为疑似胃食管反流病的初步筛查和鉴别诊断。

对于胃食管反流病,西医擅长迅速准确地发现典型病例,同时能够排除器质性问题,但对于微反流的诊断不明确,难以给予此类患者及时准确的治疗;中医长于诊断及辨证治疗微反流,但对于器质性病变的排除较为困难。因此,胃食管反流病的诊断,需要发挥中西医各自的优势。对于有反流表现同时伴有吞咽困难、呕血、短时间内体质量下降明显等症状的患者,必须先行西医检查;对于无典型反流症状,疑似反流但检测结果为阴性的患者,要发挥中医的优势,同时对中医调理没有达到预期效果的患者,也应该进行检查,排除食管裂孔疝等器质性病变。

2 病机:重新诠释中医经典理论

慈禧之病长时间治疗无效,与辨证错误导致的用药错误有很大关系,而辨证错误的原因与一些我们耳熟能详的经典理论有关,主要包括五脏与五味及五官、肺与咽喉、脏腑与脊背,以及子午流注理论。这些理论本身并无问题,但有其适用范围。在胃食管反流病的病机分析上,我们应该把握其核心病机——中焦脾胃气机失调,聚焦其本身“病”的特点,先正确辨病,再辨其证型,不应囿于不适用的经典理论。下文笔者将逐一进行分析。

首先,五脏与五味、五官理论是中医经典理论之一,对认识人体脏腑与五味、五窍之间的关系及指导疾病诊断和用药都有很大影响。从慈禧病案看,咽喉或口中五味是影响其生活质量的主要症状,马文植[7]对其病机的分析为“五味出于五脏,脏有虚热,蒸腾于上,而出于喉,故喉间有此气味”,代表了太医们的观点。如果从胃食管反流病发生的机制看,咽喉及口腔的这种异常味觉显然是胃内容物上溢的结果,是浊气上扰清窍的表现,与五脏无关。明·张景岳对此有正确的认识,«景岳全书·卷二十一·吞酸»载:“吞酸之与吐酸,证有三种:凡喉间嗳噫,即有酸水如醋浸心,嘈杂不堪者,是名吞酸,即俗所谓作酸也。此病在上脘最高之处,不时见酸,而泛泛不宁者是也。其次则非如吞酸之近,不在上脘,而在中焦胃脘之间,时多呕恶,所吐皆酸,即名吐酸,而渥渥不行者是也。又其次者,则本无吞酸吐酸等证,唯或偶因呕吐所出,或酸或苦,及诸不堪之味,此皆肠胃中痰饮积聚所化,气味每有浊恶如此,此又在中脘之下者也。但其顺而下行,则人不觉,逆而上出,则喉口难堪耳。”依据五脏开窍于五官的理论,慈禧的鼻、眼、耳症状,分别与肺、肝、肾有关,但从解剖结构上看,五官与胃的关系更为密切。口腔连通食管,而鼻腔与口腔直接相通,耳与眼分别通过咽鼓管和鼻泪管与口腔和鼻腔相通。当胃中浊气沿着食管上溢至咽喉和口腔时,就会影响这些器官,符合李东垣“胃气一虚,耳目口鼻俱受病”理念。临床上,除上述病证外,胃中浊气上溢口腔,长期刺激口腔黏膜还会导致口腔溃疡反复发作,侵蚀牙龈和牙齿则会导致牙周炎、牙蚀症、牙齿松动等。

其次,依据传统理论,咽喉为肺之门户,与肺关系密切,但从解剖上看,胃与咽喉的关系更加密切。«灵枢·忧恚无言»载:“咽喉者,水谷之道也;喉咙者,气之所以上下者也。”«重楼玉钥»载:“夫咽喉者,生于肺胃之上。咽者咽也,主通利水谷,为胃之系,乃胃气之通道也。”咽喉是胃中浊气上溢的必经之地,临床上咽喉反流是常见的反流类型。在慈禧病案中,咽喉部的症状占比居第1位,症状表现也多种多样,除咽喉五味外,还有咽喉黏腻不爽、咽干、咽痛等。临床上,梅核气也是一个与咽喉有关的病证,西医称为癔球症,中医常辨证为气郁痰阻,但实际上有许多梅核气患者是由胃中浊气上逆所致。由于喉向下与气道和肺相通,当胃中浊气上行受到会厌阻挡后,会沿着气道向下,最终直达肺脏,慈禧病案中的咳嗽、咳痰都与此有关。由于反流通常发生在卧位,所以反流引起的咳嗽具有夜间咳嗽或晨起咳痰的特点。除上述症状外,肺为娇脏,不耐邪侵,更不耐胃中浊气侵袭,反流物刺激咽喉会导致喉痉挛,出现类似哮喘的表现,严重者可因喉痉挛窒息而亡。倘若反流物(尤其是气态物)长期刺激肺脏,则会导致慢性阻塞性肺气肿、肺纤维化等一系列严重后果。

再次,«难经·六十七难»曰:“五脏募皆在阴,俞皆在阳者,何谓也?然:阴病行阳,阳病行阴,故令募在阴,俞在阳也。”一般认为,阴病是脏病,会反映到后背(阳);阳病是腑病,会反映到腹部(阴),所以推导出脏病要治背,腑病要治腹。实际上,该篇章是专门讲述五脏的俞与募,与六腑无关,正如清·叶霖«难经正义·卷五论穴»所说:“«内经»六腑亦有募有俞,不独五脏为然也。此章明脏腑阴阳之气,交相通贯,言五脏而不及六腑者,省文也。”五脏六腑皆有背俞穴和腹募穴,六腑也与后背密切相关。慈禧病案中,脊背部症状占第2位,主要表现为脊背热、脊背忽凉忽热,还有少数脊背凉。在古代医案中,除张仲景有“心下有留饮,其人背寒冷如掌大”的论述,还有许多胃脘病导致脊背寒凉的记载,兹举3例,如“背为阳位,心为阳脏。心之下,胃之上也。痰饮窃踞于胃之上口,则心阳失其清旷,而背常恶寒。纳食哽噎,是为膈症之根。盖痰饮为阴以碍阳故也”[8]。又如“背筋常冷,胸腹有块,时吐酸水。此寒痰阻于胃而太阳之气不宣,温之通之”[8]。再如“(内伤胃脘痛)痛极应背,背心一片如冰,恶心,呕吐痰涎稍缓,此痰饮症也”[9]。临床上,除上述脊背热或寒凉等异常,胃腑病还会放射至后背,表现为背痛。如叶天士«种福堂公选良方·卷一»云:“脉右弦,脘痛映背,得呕痛发,气鸣痛缓。乃胃气少降,寒暄七情,皆令痛发,病属肝胃。”又如«王旭高临证医案»载:“头眩心悸,脉沉弦者,饮也。病发则呕吐酸水,满背气攻作痛,得嗳则痛松,此浊阴之气上攻阳位。当以温药和之。”[8]除主观症状外,脏腑疾病还可在后背特别是督脉循行部位表现出压痛或结节等客观体征,不但可以辅助诊断胃食管反流病,还可根据“以痛为腧”的原则,选取这些反应点作为本病的重要治疗部位。

最后,子午流注的问题。子午流注理论是将气血在人体十二经脉内流动与一天十二时辰相对应,是中医天人相应理念的具体体现。按照这个理论,气血在十二经脉内各盛1个时辰,用以指导选择适当时间及穴位治疗疾病,也被用来解释一些症状的发生机制。巧合的是,多数反流都发生在夜间,而且不同患者或同一患者在不同阶段,反流具有一定的规律性,患者的症状会在相对固定的时间点出现,如定时觉醒、定时咳嗽、定时脊背发热等。这种规律出现的临床现象容易与子午流注理论联系起来,尤其当觉醒出现在凌晨3—5点并伴有咳嗽时,则容易误认为与肺有关。

综上所述,五脏与五味及五官、肺与咽喉、脏腑与脊背,以及子午流注理论的不当应用影响了太医们对慈禧病证基本病机的把握,错误辨证,错误用药,导致慈禧病情迁延不愈。这提示我们在临床诊疗过程中,不能受限于经典理论,在重视采用中医传统理论辨证的同时,更要注重胃食管反流病本身“病”的特点,才能进行正确的诊断和治疗。

3 辨证:正确理解胃食管反流病的热与寒

在困扰慈禧的病证中,脊背发热、脊背忽凉忽热和脊背凉表现十分突出,太医们在辨证上认为脊背热属阴虚、脊背凉属阳虚、脊背忽凉忽热属阴阳两虚,但依法治疗又不奏效。事实上,这种脊背部凉热的表现其实是因郁而致。不通则痛为人们所共知,但不通能生寒生热却容易被忽略。同一胃食管反流病患者表现出来的寒与热,看似对立,但实质都源于脾胃之气郁结中焦。这种寒热表现具有以下特点。

第一,寒热交替或夹杂出现。中焦不通导致的寒与热可能是时而发热,时而寒凉,或是忽凉忽热,最后一种情况像疟疾,故又称“如疟状”。«诸病源候论»载:“宿食不消者,由五脏气虚弱,寒气在于脾胃之间,故使谷不化也。旧谷未消,新谷又入,脾气既弱,故不能磨之,则经宿而不消也。令人腹胀气急,噫气酸臭,时复憎寒壮热是也,或头痛如疟之状。”噫气酸臭是典型的反流表现,病机是脾胃虚弱不能消化食物导致胃排空延迟。«清宫医案集成»记载,光绪帝也患有胃食管反流病,症状较慈禧典型,也有寒热交替的现象[10]。光绪帝曾询问应徵御医力钧这种寒热交替出现的现象是否为疟疾,如果不是疟疾,两者有何不同。力钧说:“寒热往来,原为疟疾现象,但疟疾有定期或一日一发,或二日一发,或三日一发,其因皆由内热与外寒相拒,或瘴气由口鼻入,或饮食停积不化一起便有欲呕之象……此症比疟疾更重,盖疟疾尚是外因,可用表破,内伤之体只宜和解,血气稍调,即须补固。”[10]力钧的回答基本反映出两者的根本区别,疟疾是外邪,发有定时;胃食管反流病的寒热属内伤,发无定时。

第二,寒热常在夜间发作。中焦不通导致的寒热发作时间一般是阵发而非持续性的,往往突然发生。特别是常发生在夜间,可因膳食、劳累、阴雨天气诱发;嗳气、捶背等可缓解,甚至排便后也会减轻,此即«灵枢·经脉»所说的“得后与气,则快然如衰”。慈禧病案中的脊背发热都具备这些特点,所以寒热发作的时间若呈现出如上特点,那么高度提示是胃食管反流中焦阻滞不通导致的寒热。

第三,寒热发作的部位集中在上腹、胸骨或脊背部,还可表现为内热外寒或上热下寒。胃食管反流中焦不通导致的寒热有可能发生在上腹或胸骨后,这种情况与一般胃食管反流所描述的胃灼热发作部位相同。在慈禧病案中,仅有2次附骨作热,更多的表现来自脊背部,包括脊背热、脊背忽凉忽热和脊背凉,此外还有身肢发热(31次)、胁肋串热(14次)、掌心发热(11次)、腰间作热(10次)、腹中串热(6次)、足心发热(3次)。临床所见,胃食管反流病患者主诉的烧灼感可分布于胃脘部、胸骨后、咽喉、口腔、鼻腔和后背,甚至有人会有周身烧灼感[11]。

此外,还有内热外凉或上热下凉。叶天士«临证指南医案»记载:“患者自述背脊常冷,心腹中热,视面黄色夺,问食少不美。”正是内热外凉的情况。清·王孟英诊治一女性患者,秋季患胃脘痛,进食加重,向后背放射,痛如针刺,自行按压痛处则涌水苦辣,经治疗后“唯晚食则脘下犹疼,疼即心热如火,且面赤头痛,腿冷腰酸,必俟脘间食下则诸恙皆平”,此属于上热下寒[12]。

同样还有内伤发热。阴虚生内热是大家熟悉的情况,但因郁滞不通所致的发热则容易被忽略。李东垣“甘温除大热”就是治疗因郁滞不通导致发热的经典治法。因其夜间发热,加之手足心热,很容易被误辨为阴虚发热,如«临证指南医案»载:“暮夜热炽,阴虚何疑。”又因其凉在脊背,而辨为督脉阳虚。事实上,胃食管反流病的寒热现象是清浊之气痞结不通的结果,本质是脾胃气虚,脾气不能升,胃气不能降,痞结于中焦。因此,治疗上既不能滋阴,也不能温热,更不能寒凉。李东垣之所以把外感与内伤进行对比,原因之一就是两者都有寒热表现,一个在表,一个在里。«脾胃论»载:“阴虚生内热,有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故为内热。”此处的阴虚当指脾。脾为阴,胃为阳,阴虚就是脾气虚,内热是因脾气虚,导致清阳与浊阴升降失序,郁而为热,治当以甘温除大热。而所谓“温”也非温补之义,而是温养,温养脾胃,脾胃健则热自消、寒自散。正如叶天士注解«黄帝内经»“劳者温之”时强调:“病是劳伤阳气,阳衰不主流行,清浊升降不得自如,是为虚痞之结。«内经»谓劳者温之。此温字,乃温养之称。”叶天士解释说:“温非热药,乃温养之称。甘补药者,气温煦,味甘甜也。”

综上所述,胃食管反流中焦不通导致的寒热发病部位分布广泛,还可能有内热外寒和上热下寒的情况出现,治则上可参考甘温除大热之法。

4 治疗:重视非药物治疗特别是针灸的作用

在胃食管反流病的治疗方面,无论西医还是中医,药物治疗都是常用的手段。中药治疗胃食管反流病的特色与优势有目共睹,特别是在辨证准确的基础上,与西医抑酸治疗相比,中药在疗效和安全性上都有优势。2017年,中华中医药学会脾胃病分会发布了«胃食管反流病中医诊疗专家共识意见»[13],介绍了中医药可以通过降气和胃以抑制胃气上逆,通过疏利肝胆以缓解胆汁反流引起的症状,通过健脾和胃以改善脾胃功能、促进胃排空等。中医因其辨证与辨病结合,整体与局部兼治,可以弥补现代医学对难治性胃食管反流病、症状重叠等治疗方案的不足,减少长期服用西药带来的不良反应。

在慈禧病案中,也都是采用药物治疗,其所选用药材之道地、炮制煎煮之守法堪称一流,但却乏效。究其原因,与不当用药及长期用药有较大关联。药物直走肠胃,化学药物对胃肠的不良作用明显,中药也是如此,使用不当或长期使用也会损害胃肠。胃食管反流病的病位在胃,但药物大多伐胃,可能间接损害脾胃,从而降低临床疗效。临床疗效不佳,患者继续服药,进一步耗伤脾胃,造成恶性循环。慈禧病案头绪极多,诸症之间又相互矛盾,辨证不明导致错误用药,又由于治疗无效而不得不长期服药。脾胃不但是气血生化之源,也是口服药物得以吸收并发挥作用的前提,因此用药时尤其要重视固护脾胃。如果长期用药,甚至不当用药,势必损伤脾胃,这也是慈禧之病久治不愈,并且越治疗症状越严重的原因。

鉴于药物治疗问题较多,故笔者认为采用药物治疗胃食管反流病的同时,应重视非药物治疗方法,尤其是针灸。胃食管反流病本质上属于胃肠道动力障碍性疾病,针灸的作用重在一个“调”字,通过刺激机体内在固有的机制调整脏腑的失衡状态,在调整胃肠道动力障碍方面有明显优势。具体取穴时,笔者建议选取督脉背段T3～12棘突下穴位及非穴位。经临床验证,这种治疗方法效果好,且取穴简便,适合普及与推广。既往由于对“阳病行阴,阴病行阳”的误解,并由此推导出“阳病治阴,阴病治阳”的选穴思路,取腹募穴治疗腑病,以及取六腑下合穴等,如«胃食管反流病中医诊疗专家共识意见(2017)»[13]推荐针灸中脘、足三里等穴位治疗胃食管反流病。实际上,背部督脉经穴对胃食管反流病的作用更直接,胃腑病会放射到后背部,而抚摩、捶背可缓解胃脘不适。«临证指南医案·卷四·胸痹»记载:“胸前附骨板痛,甚至呼吸不通,必捶背稍缓,病来迅速,莫晓其因。”根据症状特点可以判断是反流引起的胸骨后疼痛,并且因反流物刺激咽喉导致喉痉挛而出现呼吸困难,通过捶打背部可以暂时缓解,但这种现象让叶天士感到困惑不解。即便如此,也不影响他对后背的重视,针对风寒引动宿邪的痰饮症,叶天士提出:“法当暖护背心,宿病可却。”«景岳全书·卷二十五·括沙新案»还详细记录了给其夫人刮拭后背治疗急性脘腹痛的经历:“乃择一光滑细口瓷碗,别用热汤一盅,入香油一二匙,却将碗口蘸油汤内,令其暖而且滑,乃两手覆执其碗,于病者背心轻轻向下刮之,以渐加重,碗干而寒,则再浸再刮,良久,觉胸中胀滞渐有下行之意,稍见宽舒,始能出声。顷之,忽腹中大响,遂大泻如倾,其痛遂减,幸而得活。泻后得睡一饭顷,复通身瘙痒之极,随发出疙瘩风饼如钱大者,不计其数,至四鼓而退。”他接着写道:“愈后细穷其义,盖以五脏之系,咸附于背,故向下刮之,邪气亦随而降。凡毒气上行则逆,下行则顺,改逆为顺,所以得愈。虽近有两臂刮痧之法,亦能治痛,然毒深病急者,非治背不可也。”虽然张景岳刮痧所治病证不是胃食管反流病,但总属消化系统疾病,且具有相似病机。张景岳的刮痧疗法值得学习,依据异病同治的原则,在后背刮痧对胃食管反流病应该同样有效。

胃食管反流病并非不可治之证,慈禧之病在太医们的精心调理下,历时1年仍未见效,与医者对疾病的判断及选择的治疗方法有很大关系。«景岳全书·卷一·十问篇»载:“医之为难,难在不识病本而施误治耳。”清·喻嘉言对此有更明确的阐述:“故治病必先识病,识病然后议药,药者所以胜病也。识病,则千百药中,任举一二种用之且通神。不识病,则歧多而用眩。凡药皆可伤人,况于性最偏驳者乎。”[14]胃食管反流病临床表现复杂,只有辅以现代医学知识才能对其有正确认识,如果囿于一些传统中医理论,很容易被表象迷惑。在治疗方法上,除了药物,太医们也别无选择。遍览已经整理出来的清宫医案,仅康熙朝有1例针灸治验。1822年,道光皇帝以“针刺火灸,究非奉君所宜”为由,废除了太医院的针灸科,从此皇室成员未再体验针灸之宏效。

5 结语

光绪六年(1880年)慈禧患病持续诊治时间之长、参与太医人数之多、选用药材之道地,还有周全的起居、膳食护理,在清宫医疗史上都堪称之最,但结果却不尽如人意。本文系统研究了光绪六年的慈禧病案,通过对病证的系统梳理,推断慈禧所患疾病的西医病名与中医病机,并分析治疗失败的原因。慈禧病证分布范围广,面、眼、口、咽喉、耳、鼻、头项、心胸等均有不同程度的不适,纳食、睡眠、大小便也不佳,尤以咽喉、脊背、胃脘部的症状较多。结合这些主要症状的发作特点,笔者认为慈禧所患病证是1例非常典型的以食管外症状为主要表现的胃食管反流病,中医基本病机为中焦脾胃气机失调。而治疗无果的原因,有太医辨证错误的问题,有药物使用不当及长期服药的问题,也有慈禧不配合医生诊治、不遵医嘱等自身原因,当然也有太医们求全自保及互相掣肘的原因。

中医既要守正,更要创新,发挥长处,融汇新知,才能为世界医学发展作出贡献。通过仔细研读慈禧病案,笔者认为这是一个以食管外症状为主的胃食管反流病典型案例,对认清胃食管反流病的复杂性具有重要意义,并且对当今诊治胃食管反流病具有重要启示作用。①胃食管反流病的诊断必须中西医各取所长,一方面要利用先进的现代医学检查方法,并借助解剖知识了解胃食管反流病复杂多样的临床表现,另一方面要发挥中医对疾病征象整体把握的优势,重视那些西医看起来与胃食管反流无关,但从中医角度看却很有价值的症状和体征,特别是那些因微量浊气上逆导致的诸多征象,同时结合穴位压痛的探查,确保胃食管反流病诊断准确。②重新诠释一些中医理念,如五脏与五味及五窍、脏腑与脊背、肺与咽喉、子午流注等理论,有些错误观点需要纠正,有些虽然正确,但通过西医理论会得到更好的解释。③辨证上要牢牢把握中焦气机升降失调的基本病机,特别是对因清浊之气痞结中焦所导致的复杂寒热征象,还有浊气上逆导致的诸多食管外表现,避免对疾病性质的误辨。④发挥中医非药物治疗尤其是针灸的优势,避免不当用药或长期服用药物对胃肠造成损害。