李晓丽,马 娜,刘丽坤

(1.山西省中医院,山西 太原 030012;2.山西中医药大学,山西 太原 030024)

舌癌是头面部常见的恶性肿瘤,多发于舌缘,其次为舌尖、舌背及舌腹等处,早期也可有颈部淋巴结转移。临床症状常见舌体疼痛、舌体活动受限、吞咽困难等。放疗是舌癌常用的治疗方法,治疗过程中常见口干、口腔溃疡等症状。舌癌归属于中医“舌菌”“舌疳”“舌岩”等范畴,«杂病源流犀烛»记载:“舌生芒刺,皆由热结之故,或因心劳火盛,而生疮菌。”此“疮菌”即为“舌菌”。«医宗金鉴»称之为“舌疳”,对其病因、症状、治疗及预后均有详细的阐述。«外科真诠»提出“舌岩”的病名,“舌岩舌根腐烂如岩……其症最恶,难以调治”。舌为心之苗,心气通于舌,足太阴脾经上夹咽喉,散于舌下,心脾热结,上犯于舌,血热妄行,热毒瘀阻舌脉,则舌生赘物,局部突起,疼痛臭秽。脾虚痰湿内生,湿浊易积聚于局部,久而化热,瘀阻舌络,形成癌肿。足少阴肾经上系于舌,肾之津液出于舌下,肾阴不足,水火不济,心火上炎损伤舌脉,形成舌癌。

刘丽坤教授为第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中医肿瘤工作20余年,有丰富的临床经验。查阅古籍可知,虽舌与心、脾两脏较为密切,但结合肿瘤患者多为阴虚体质,易从阴化热,出现阳盛之象。刘丽坤教授认为,放疗属外治之法,类似于中医的“火疗”,火在五行中最为燥热,易灼烧阴液、耗气伤津,故其在临床治疗舌癌放疗后诸症时多以滋养肺肾、清热生津为大法。本文介绍刘丽坤教授治疗舌癌放疗后口腔溃疡的经验如下。

1 舌癌放疗后口腔溃疡的病因病机

舌癌的病位在人体解剖位置上较为特殊,放射治疗常会损伤口腔黏膜,同时影响腮腺及唾液腺分泌,降低口腔自洁功能,细菌大量繁殖,使口腔溃疡反复发作[1]。疮疡之症,皆火毒症也,舌癌放疗后所致口腔溃疡属中医“火邪”“燥邪”致病,«诸病源候论»云:“脏腑热盛,热乘心脾,气冲于口与舌,故令口舌生疮也。”火热之邪,升腾向上,伤津耗气,以致气滞热结瘀阻,故辨证不离“火”。同时考虑到放疗疗程较长,加之肿瘤患者体质虚弱,久则脾胃失和、肝肾亏虚。«圣济总录»记载:“又有胃气弱,谷气少,虚阳上发而为口疮者,不可执一而论,当求其所受之本也。”指出口疮的发生与脏腑亏虚有关,须逐一辨证。刘丽坤教授认为肿瘤早期患者身体未虚,正气足以抗邪,此时外感热邪与心脾积热上攻口舌,表现为实证,中晚期则肝肾亏虚,加之热毒,使病情复杂,虚实夹杂。本病病位在舌,与心、脾、肾有关,病机以脏腑亏虚为本,火毒、痰、瘀为标,形成虚实夹杂之证。

2 舌癌放疗后口腔溃疡的中医证型

舌癌放疗后口腔溃疡的临床辨证较为复杂。近现代各医家众说纷纭,各有独特的见解。刘丽坤教授认为,本病辨证究其根本不离热、寒、虚3个方面,中医证型可分为实热口疮、寒性口疮、阴虚口疮。

2.1 实热口疮 常见于放疗初期。刘丽坤教授提及自古就有火热邪气易生阳性疮疡的说法,如“大抵心属火而生恶热……寝卧不得安宁,口舌生疮”“脾热口干,洪数则口疮”“心脾有热,常患口疮”。放疗初期,患者正气尚充,可以祛邪外出,较少出现脏腑亏损之象,此时多为热毒实证,治以清热解毒为原则。刘丽坤教授常以清心凉膈散为基础方,本方出自«温热经纬»,临床常用加减方为生石膏30g(先煎),黄芩片15g,连翘、栀子、桔梗、淡竹叶、金银花各10g,薄荷6g,甘草片5g。方中黄芩片、栀子、生石膏寒凉清热,功专清解气分热毒,生石膏又可解肌发汗;连翘、淡竹叶能清里热,配少许薄荷轻清宣透;桔梗配甘草泻火利咽喉而止咽痛。诸药配伍,共奏清透气分热毒之功,同时清中有散,散火而不祛火,相较于凉血解毒药,本方不过分伤人阳气,使壮火转为少火,散火之中固护阳气,用方精妙,思之深远。临证时,刘丽坤教授根据患者的原发病及体质分类,在清心凉膈散基础上加减使用浙贝母、龙葵、石上柏、石见穿、三叶青等中药软坚散结,以抗肿瘤。杜海峰等[2]认为放疗后口腔溃疡因热毒致病,辨证以参及汤(处方:沙参、白及、半边莲、藤梨根)口腔含漱。刁本恕运用局部解毒漱口法治疗放射性口腔炎效果显著,方剂由玄参、延胡索、金龟莲、蜂房组成[3]。刘赟等[4]采用黄氏生肌散(处方:雄黄、煅石膏、青黛、黄柏、黄精、蒲黄、甘草、冰片等)治疗放疗后口腔溃疡,有清热解毒生肌之功。

2.2 寒性口疮 常见于既往反复出现口腔溃疡者。刘丽坤教授认为,寒性口疮虽与“放射火疗”大相径庭,但实则休戚相关。首先,“寒”非六淫寒邪,而是虚寒,具体指中焦虚寒。脾开窍于口,故临床上刘丽坤教授多用补脾温阳药治疗,常用基本方为甘草附子汤(«伤寒杂病论»),处方:炙甘草6g,炮附子10g(先煎),麸炒白术30g,桂枝15g。“头为诸阳之会”,诸阳气从头经腹部、躯干至四肢百骸。刘丽坤教授认为,中焦虚寒之人,当诸阳气自头流经中焦之时,由于中焦诸脏虚寒,阳气不足,致阳气聚积于中焦,久之阳气聚积过多,折返于上焦,则少火转化为壮火,熏蒸上焦,造成上焦口疮发作,若中焦虚寒不除,则会导致口疮反复发作。甘草附子汤温补中焦,使虚寒得除,诸阳气通道畅通,则口疮自除。明·王肯堂提及:“因胃虚谷少,则所胜肾水之气逆而承之,反为寒中,脾胃衰虚之火,被迫炎上作为口疮。”诸如此类口疮,古今中医家都遵循补脾胃、清相火,以引火归原。冯正权善用川牛膝,取其“走而能补,善下行”之意,配以人中白共达清虚火、引火下行之功[5]。李延风等[6]采用甘草泻心汤治疗放疗后口腔溃疡,方中生甘草、炙甘草合用,可增强补脾胃的功效。

2.3 阴虚口疮 常见于放疗后期,口疮迁延不愈合者。刘丽坤教授认为,肾属水,肾阴为一身阴气之源,放疗后期易耗伤肾阴;“肺为水之上源”“肾为水之下源”,放疗易伤及津液,导致肺肾阴虚,故虚热上炎,乘袭于肺,出现肺燥之象;心位于膈膜之上,肺覆心之上,肺金之气太过,以致心火不能制约肺气,反受其害,心火过旺,口疮难愈。故刘丽坤教授常以百合固金汤治疗阴亏导致的虚火上炎诸症。百合固金汤出自«医方集解»,具有滋养肺肾、止咳化痰之功。方中百合味甘,可滋阴养肺。药理研究发现,百合所含的秋水仙碱可抑制癌细胞,调节机体免疫力[7]。生地黄、熟地黄一甘一苦,一补一清,配合使用可滋阴清热、凉血止血;麦冬甘寒,健胃生津;玄参入肾经,滋阴降火;白芍养血滋阴,配以浙贝母、桔梗清肺,载药上行。全方重用滋阴清热之品,使津有所生,达到“以水没火”的效果。临床常用剂量为百合、生地黄、熟地黄、玄参、麦冬、白芍、浙贝母各30g,桔梗10g。刘展华教授以滋阴降火、化瘀解毒为纲,药以六味地黄丸合养阴解毒汤加减治疗舌癌,可取得显著的效果,处方为茯苓、熟地黄、太子参、金银花、仙鹤草、连翘、玄参、麦冬、泽泻、山慈菇、牡丹皮等[8]。张锦等[9]应用仲景苦酒汤,以苦酒、半夏、鸡子黄三味药治疗肺肾阴虚型放疗后口腔溃疡,可取得较好的效果。

3 验案举隅

3.1 实热口疮 患者,男,60岁,于2018年9月8日因“舌根疼痛,颈部肿物”就诊。入院行C T检查提示颈部多发淋巴结肿大,行舌部病理活检示鳞癌。患者及家属拒绝手术,遂先进行全身化疗。化疗2个周期后,患者肿瘤缩小,评估效果达部分缓解(P R)。后给予同期放化疗,放疗20次后,患者出现口腔溃疡,疼痛影响进食,只进流食,发热37.9℃。刻诊:两颊黏膜及舌根处可见片状分布大小不一的溃疡、肿胀,基底红,局部疼痛,心烦易怒,口干,口苦,口涩,喜冷饮,大便干,3～4d一行,小便黄。舌尖红,苔黄腻,脉弦数、重按有力。西医诊断:舌癌。中医诊断:舌岩。中医辨证:痰热互结。治法:清热化痰。方以清心凉膈散加减,处方:生石膏(先煎)、浙贝母、龙葵、莱菔子各30g,石上柏、石见穿各20g,栀子、连翘、淡竹叶、桔梗、金银花、三叶青各10g,薄荷(后下)、甘草片各6g。7剂,水煎服,每日1剂。

二诊:热退,口干、口苦好转,大便仍干,口腔溃疡疼痛好转,舌尖红,苔薄黄,脉弦。一诊方加大黄6g,厚朴30g。21剂,水煎服,每日1剂。

三诊:口干不苦,二便调,口腔溃疡较前好转。二诊方去生石膏、栀子、连翘、淡竹叶,加太子参、茯苓各30g,白术10g。20剂,水煎服,每日1剂。

按语:本例患者于同期放化疗过程中发生口腔溃疡,伴口干、口苦、大便干等症状,为实热口疮,证属痰热互结。方用清心凉膈散加减以清肺热、化痰解毒,加入浙贝母、龙葵、石上柏、石见穿、三叶青软坚散结,清热解毒。患者服药7剂后热退,口腔溃疡疼痛好转,但大便仍干,遂二诊方加入大黄、厚朴攻积滞。三诊时患者口腔溃疡明显好转,故去清热解毒药物,加入太子参、白术、茯苓,取四君子汤之意,以健脾扶正。

3.2 寒性口疮 患者,女,80岁,于2017年10月9日因“口腔溃疡迁延不愈合”就诊。入院后行病理检查提示舌鳞癌。患者因高龄,本人及家属均拒绝手术,遂给予局部放射治疗。患者既往反复口腔溃疡发作10余年,多次使用清热泻火药治疗而效不佳。现症见:患者口腔溃疡色淡不鲜,畏寒,不能食凉饮,溃疡以舌尖部及左右颊黏膜多见,体型瘦,纳呆,胃脘不适,遇寒加重,大便溏薄。舌淡,苔薄白,脉细无力。西医诊断:舌鳞癌。中医诊断:舌岩。中医辨证:脾胃虚寒。治则:补脾温阳。方用甘草附子汤加减:甘草片、制附片(先煎)、黄连片、干姜、半夏各10g,桂枝、黄芩片各15g,浙贝母、山慈菇、龙葵、冬凌草、麸炒白术各30g,壁虎6g,郁金20g,生姜3片,大枣3枚。7剂,水煎服,每日1剂。

二诊:口腔溃疡疼痛好转,可继续接受放射治疗,仍胃脘不适,大便变稠,纳食好转,舌淡,苔薄白,脉细无力。一诊方去半夏、黄芩片,黄连片减至6g。30剂,水煎服,每日1剂。

三诊:放疗结束后1个月,患者口腔溃疡、胃脘不适均较前好转,二便调,纳食佳,舌淡,苔薄白,脉细。二诊方去黄连片、干姜,加党参片、茯苓各20g,半夏、陈皮各10g。14剂,水煎服,每日1剂。

四诊:患者口腔溃疡明显好转,面积缩小,无疼痛,效不更方,继续给予患者上方30剂,水煎服,每日1剂。

按语:本例患者既往有反复口腔溃疡史,判断为慢性反复发生,同时合并有纳呆、便溏等症,为中焦虚寒的表现,治以补脾温阳,予甘草附子汤加减。患者伴有胃脘不适,遂于方中加入半夏泻心汤调和寒热,治疗痞满;壁虎、浙贝母、龙葵、山慈菇、冬凌草、郁金清热解毒,软坚散结;生姜、大枣固护脾胃。二诊时患者口腔溃疡疼痛减轻,仍有胃部不适,且遇寒加重,此因患者素体虚寒所致,故去半夏、黄芩片,将黄连片减量至6g。三诊时患者口腔溃疡、胃脘不适较前均有好转,治疗以调中焦脾胃为主,故去黄连片、干姜,加党参片、茯苓各20g,半夏、陈皮各10g,取六君子汤之意,以温中健脾扶正。

3.3 阴虚口疮 患者,男,29岁,2019年1月19日就诊。自述2018年10月因左舌肿物行探查切除术,术后病理检查示(2018年10月26日):左舌缘梭形细胞肉瘤。免疫组化结果显示:细胞因子(－)、上皮膜抗原(＋)、波形蛋白(＋)、酸性钙结合蛋白S-100(－)、巢蛋白(－)、转录因子S O X 10(－)、抗平滑肌抗体(－)、导管周围肌上皮细胞(＋)、钙调蛋白结合蛋白(－)、肌间腺蛋白(个别＋)、人蛋白基因产物9.5(＋)、肌源性调节蛋白(－)、凝血因子Ⅶ(－)、白细胞分化抗原C D 34(－)、细胞核相关抗原K i-67(阳性细胞约5%),倾向滑膜肉瘤。2018年12月至2019年1月行低剂量放射治疗30次。刻诊:夜间干咳,口腔溃疡,1个月未愈且加重,欲饮,纳少,进食流食,腰膝酸软,口干欲饮,寐差,易醒,大便干,4～5d一行,小便色黄。舌质红,苔黄,脉弦细数。西医诊断:舌癌。中医诊断:舌岩。中医辨证:肺肾阴虚,热毒壅盛。治法:滋养肺肾,清热解毒。予以百合固金汤加减,处方:百合、生地黄、熟地黄、玄参、麦冬、白芍、金银花、连翘、浙贝母、鸡内金、生石膏(先煎)、冬凌草各30g,龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)、生麦芽、白花蛇舌草各20g,马勃18g,桔梗、射干各10g,蜈蚣2条,甘草片6g。20剂,水煎服,每日1剂。

二诊:夜间口干减轻,口腔溃疡减轻,寐差,二便调,舌红,苔薄,脉弦。处方:一诊方去马勃、射干、连翘、鸡内金、麦芽、生石膏,加远志、山慈菇各20g,石菖蒲30g。14剂,水煎服,每日1剂。

三诊:口干消失,口腔溃疡未发,纳寐可,大便干,每日1行,舌红,苔薄,脉弦。处方:去石菖蒲、远志,加夏枯草20g,蜀羊泉10g,全蝎6g。14剂,水煎服,每日1剂。近1年口腔溃疡未发作。

按语:肿瘤多为消耗性疾病,口腔肿瘤最易导致津液流失。刘丽坤教授认为本例患者以阴虚为主,阴不制阳,阳亢于上,出现口疮,治疗应重用养阴生津药物,故以百合固金汤为主方辨证施治,使津有所化,肺肾之阴渐充,虚火得以自清。因患者有干咳、口干欲饮、大便干、小便色黄、舌红苔黄、脉弦细数等热象表现,故佐以金银花、连翘、生石膏、冬凌草、马勃、射干清肺利咽,清热解毒;患者纳少,进流食,配鸡内金、生麦芽健脾开胃,增强食欲;寐差,易醒,伍龙骨、牡蛎镇静安神助眠,同时龙骨、牡蛎与蜈蚣相伍,又可以攻毒软坚散结。二诊患者诸症缓解,故减去马勃、射干、连翘、鸡内金、麦芽、生石膏,佐以远志、石菖蒲安神助眠,山慈菇解毒散结。三诊患者仍有大便干,舌红,苔薄,脉弦,其余诸症皆愈,故于二诊处方基础上去石菖蒲、远志,加夏枯草、蜀羊泉、全蝎清肝泻火,活血化瘀,攻毒散结。

4 小结

舌癌是头面部常见的恶性肿瘤之一,放射治疗常会导致口腔溃疡等并发症发生,影响后期的治疗效果,给患者的日常生活带来诸多不便。虽然各医家在治疗此类口疮时“热”“寒”“虚”侧重不同,但殊途同归,总以清热生津、补虚固本为根本大法。刘丽坤教授在长期临床实践中总结出舌癌放疗后口腔溃疡分为实热口疮、寒性口疮和阴虚口疮。实热口疮,治以清热解毒,以清心凉膈散为主方加减治疗;寒性口疮,治以补脾温阳,以甘草附子汤为主方加减治疗;阴虚口疮,治以滋养肺肾,以百合固金汤为主方加减治疗。在临床中以阴虚口疮较为常见。