郭建波 宋丽娜 栾俊琦 陈 宏 张 伟

黑龙江中医药大学附属第一医院儿科一科，黑龙江哈尔滨 150000

中药升降浮沉理论是中药理论体系的重要组成部分，既来源于临床实践，又是指导临床用药的重要原则之一[1]。该理论是通过药物作用于机体所产生的疗效而概括出来的，一直指导中药的配伍与应用。在疾病发生、发展过程中，机体出现正邪交争、升降失调、阴阳失和的失调状态，此理论通过利用升降浮沉的药性理论而祛邪，使阴阳平和、气机升降出入协调从而促进机体生理功能恢复正常。但其受四气五味、气味厚薄、炮制、配伍、药用部位及煎煮方法等因素影响[2]。升降散其名见于清代医家杨栗山所著的《伤寒瘟疫条辨》，方由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、黄酒及蜂蜜组成，药味虽简，组方却极其严谨，全方枢转少阳，调畅气机；升降共伍，宣热泄浊[3]；寓升降、双解、清泻、攻补于一体[4]，能够寒温并用、升降互济、透泄并举，内外通和。究其本源其为治疗时疫及杂病，现临床针对其主治功效及现代药理研究将此方广泛应用于呼吸、内分泌、消化、泌尿、神经及其他系统[5]，而其所蕴含的升降沉浮药性理论却鲜有学者探究，本文即在基于“升降浮沉药性理论”基础上剖析升降散，并通过此理论辨证论治儿童常见病急性化脓性扁桃体炎。

1 升降浮沉释义

“升、降、浮、沉”四字连用最早起源于《医学启源》，象征四时阴阳之气的运动形式。中药的升降浮沉是指药物作用于人体后对病位和病势所产生的趋向，也称“药势”，其与四气、五味、归经、毒性一同构成了中药药性理论。升即上升、提举，趋于上；降为渗利、降逆，趋于下；浮寓外行、宣散，趋于外；沉曰内行、收敛，趋于里。就其功效而言，升、降多主动；浮沉则倾向于自然[6-7]。升降浮沉理论起源于《内经》，《素问·阴阳应象大论》指出：“气味辛甘发散为阳、酸苦涌泄为阴。”“阴味出下窍，阳气出上窍。味厚者为阴，薄为阴之阳；气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通；气薄则发泄，厚则发热。”明确了药物气味厚薄阴阳及作用趋向，并指出借药物的作用趋向调节人体气机，以达阴平阳秘的状态。金代张元素在此基础上创立升降浮沉药性理论，其标志为“气味厚薄寒热阴阳升降之图”及“用药升降浮沉补泻法”的出现，详述升降浮沉与四气五味、气味厚薄阴阳、药物炮制、药用部位、药物质地及补泻的关系，在“药类法象”的归纳模式下，建了气味厚薄升降浮沉的药性理论，促使药性理论的变更，使临床用药更加精细化[8]。李杲言“药有升降浮沉化，……以配四时春升夏浮……在人之身，肺肾是矣”。重视升降浮沉，强调药性之异、药味之别，强调用药随四时升降，顺应自然界时令气候的变化而适时应用。明代李时珍在《本草纲目》中曰：“酸咸无升，辛甘无降，……此升降浮沉之义也。”“引之以酒，则浮而上至巅顶……是升降在物亦在人也。”提出药物的升降浮沉可相互转化，受配伍、炮制影响，强调“升降浮沉则顺之，寒热温凉则逆之”。名老中医赵绍琴灵活运用升降散、栀子豉汤等经典方剂，善用药物升降之性火郁发之、宣畅气机、透热转气、因势利导，扩大了这一理论的应用领域[9]。

2 升降浮沉药性理论剖析升降散

多数学者考究认为升降散首见于明代龚廷贤所著的《万病回春·卷二·瘟疫》所载的“内府仙方”：“僵蚕二两，姜黄二钱半，蝉蜕二钱半，大黄四两。以姜汁打糊为丸，蜜水调服；用治肿项大头病，虾蟆瘟病。”[10-12]而后经《伤暑全书》《二分晰义》演变改良，药物组成、用量、剂型、用法及立法功效方面发生变化[13]，最终其由清代杨璿更名为升降散，针对火郁的关键病机及温邪杂气交合[14]，表里三焦拂郁，壅塞气机的病理形式，从“清”“泻”论郁热透达，一则升气之清、邪之清，降气之浊、邪之浊，二则降泻三焦里热、透散肌肤之表热，表里同解；从“气”“血”论气之升降，调解气分，清凉营血，气营同治[15]；以达宣泄郁热、升清降浊、表里双解、气血并治的治疫之术[16]。

2.1 僵蚕、蝉蜕主升、浮

方中僵蚕性平，调和、辛散、咸软，《本草发挥》谓：“气味俱薄，体轻浮而上升，阳也。”《本草新编》云：“味咸、辛，……升也，阴中之阳也。”既散清气于上，升阳中之阳，又散滞浊，“辟一切怫郁之邪气”得清化之气，故僵而不腐。蝉蜕为土木余气所化，其体轻浮，其气轻虚，“其气清虚，故主疗一切风热之症”[17]。且善飞行，飞者升兼走络中气分。僵蚕、蝉蜕合用，其意深远：①辟疫气，散郁结；②开达气机，升清降浊；③祛风除湿，清热化痰；④作引经药，直达病所[18]；⑤药性不烈，避伤阴化燥之嫌；⑥两者味辛凉皆作用于肌表，纯走气分[19]，不仅能够宣散上焦之邪从表而解，而且阻止邪气下传。

2.2 姜黄、大黄主降、沉

姜黄因其“苦多辛少”，为下气、降泻之品。“味苦辛性寒”。苦能泄热，辛能散结，兼入气血，活血行气而止痛，且治疗外感时疫而出现的痈肿、热痛，发挥制其性存其用之功[20-21]。用量虽轻，却起着权衡升降之效。大黄气味俱厚药性趋下沉降，以利热下达而解，此方重用大黄，意在泻火解毒，导其里热，姜黄与大黄合用：①降阴中之浊阴；②散里郁，化瘀结；③皆入血分，凉营导热而出；④作用于中、下焦，有透、通、泄、下之功，给邪以出路[22-23]。

2.3 黄酒上行、蜂蜜润下

黄酒味甘性热，呈上行之势，在此方中一则祛邪外散；二则防病患骤服格拒；三则引君、臣至病所。蜂蜜味甘性凉，具润下之功，以蜜为导，其效有二：①寓补于功，取其补益之用，扶正气，滋阴液；②用蜜调和，增清热散毒之效。黄酒、蜂蜜为引导，借黄酒上行与蜂蜜润下之性，使气机通畅，以达平衡[4,24]。药方虽简，制方严谨，有升有降，协同制约，双向调节周身气机[25]，使热壅郁结之玄府得以宣畅通利，温热浊毒无由再作，疫气流毒乍散。

3 升降散治疗儿童急性化脓性扁桃体炎

急性化脓性扁桃体炎中医命名“烂乳蛾”，属“急乳蛾”范畴。究其病因病机，普遍医家认为是由于小儿脏腑娇嫩、腠理疏松、卫气不固、外邪侵袭、搏结咽喉而发病；饮食、调护失宜，嗜食肥甘厚腻之品，肺胃热毒炽盛搏结于喉核，气血壅滞，邪热炼灼而致血败肉腐成脓；小儿属纯阳之体，外受邪毒，入里化热化火为毒。热毒蕴于内，煎灼津液，炼液成痰，痰毒搏结于咽喉，脉络不畅，气血运行受阻，壅滞不通而成血瘀，灼腐肌膜，导致咽喉肿痛，喉核肿大或腐败成脓。也有少数医家也从湿热[26]、玄府理论[27]、虚寒[28]等角度进行探索儿童急性化脓性扁桃体炎。笔者认为本病致病关键在于郁热。邪气外袭，从口鼻而入，肺之门户先受之，搏于咽喉，阻滞气机，使火热之邪不得宣散，碍于脏腑，清浊不分，内外同病。正邪交争，阳气被遏，侵扰气营而发热；火郁热毒内扰，升降失调，其气上冲熏灼咽喉或火郁日久生痰生瘀，气滞血瘀，脉络闭阻而发喉核红肿化脓、淋巴结肿大；郁热不舒，三焦不畅可出现呕吐、便结等里热之证，治疗上强调调畅气机为基本准则，透表、通里、泄热、下火，辨证论治，选用升降散随症加减，疗效显著。

4 验案举隅

患儿刘某，男，5岁。2020 年12 月10 日以“发热、咽痛3 日。”为主诉就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院（以下简称“我院”）儿科门诊。患儿3 d 前无明显诱因出现发热，体温波动在37.7～38.9℃，热时无寒战及抽搐，伴咽痛，无咳嗽，无声音嘶哑，无呕吐及腹泻。家长予美林、蒲地蓝消炎口服液治疗，效果欠佳。遂于我院门诊就诊，刻下症：发热，体温38.5℃，咽痛，鼻流浊涕，纳差，小便短赤，大便3 日未行。查体：神清，精神欠佳，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，其上可见黄白色脓性分泌物，双侧颌下可触及多个肿大淋巴结，有触痛，活动度可，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心肺（-），肝脾肋下未触及。中医诊查情况：舌红，苔黄腻，脉数。血常规+C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）示：白细胞16.47×109/L，中性粒细胞百分比76.25%，CRP：60.82 ng/L。西医诊断：急性化脓性扁桃体炎。中医诊断：急乳蛾（热毒壅盛证）。处方：炒僵蚕10 g、蝉蜕6 g、姜黄6 g、酒大黄6 g、桔梗10 g、连翘15 g、玄参10 g、黄芩10 g、牛蒡子10 g、赤芍10 g、生石膏15 g。3 剂，水煎服，毎日1 剂，每剂浓煎为300 ml，毎日4 次频服。另嘱患儿及家长注意休息，清淡饮食，忌油腻辛辣刺激之物。

2020 年12 月13 日二诊：家长代述服药后热稍退，当日解下大便1 次。刻诊患儿今日体温最高37.6℃，咽痛缓解，无流涕，食欲好转，小便尚可，大便略稀，日1～2 行。查体：咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，其上可见少许脓性分泌物。处方：上方去生石膏，加天花粉10 g，共3 剂。

2020 年12 月16 日三诊：患儿体温正常，咽痛不显，无流涕，纳可，二便尚可。查体：咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓性分泌物，复查血常规+CRP：白细胞4.56×109/L，中性粒细胞百分比23.15%，CRP<5.0 ng/L。处方：麦冬10 g、沙参10 g、玄参10 g、淡竹叶10 g、天花粉10 g、连翘15 g、赤芍10 g，焦三仙15 g。共4 剂，服药后复诊患儿诸症消失，随访1个月未见复发。

按语：小儿卫外不固，风热邪气侵犯肺卫，咽喉为肺胃之门户，易为之所连累，邪热蕴结于咽喉，从而引发本病，出现发热、咽痛、鼻流浊涕。观其本质，郁热所致，治当清热透郁、调畅气机，兼顾解毒散结、通腑泄热，故选用升降散为主方，随症加减。基于其药性理论，僵蚕、蝉蜕其性升散，质轻去实，既可退热，又可散郁；姜黄、大黄其性沉降，泻热散结，化瘀止痛，且大黄泻火解毒，使泻热下达而解；四药相伍，有升有降，宣泄郁热、升清降浊。方中加石膏解肌除热，泻肺胃之气分实热；黄芩清肺火，消痈肿；连翘质轻，疏上焦风热，解疮毒，散瘀结；玄参、赤芍、牛蒡子清热解毒、利咽消肿；桔梗宣肺祛痰，利咽排脓，载药上行，使诸药到达病所。

二诊去生石膏，小儿脾常不足，恐伤其胃气，故去生石膏，邪去而未尽，故守原方3 剂，增清热解毒利咽之功，恐留邪而不去。加天花粉，既助清热解毒消痈排脓，又能养阴生津。三诊诸症皆平，邪去津伤，宜选沙参、麦冬、天花粉养阴和胃生津之品；连翘、玄参、赤芍祛除余邪热毒；淡竹叶导热下行，使热从小便而走；焦三仙健脾和胃，顾护脾胃，以防复感。

5 小结

儿童急性化脓性扁桃体炎虽较常见，但若治疗不当则可能出现反复迁延，累及周围器官出现炎症、脓肿甚至并发心肌炎、肾炎等，西医多以抗感染、对症治疗为主[29-30]。近几年研究发现中医中药在治疗本病上具有一定的优势。笔者从其中医发病的关键病机着手，强调平衡气机的关键治则，着手于升降散有升有降、浮沉对应的药性理论，灵活运用此方治疗儿童急性化脓性扁桃体炎，不仅为药性理论在儿科临床实践中应用提供了新的途径，同时也拓展了升降散在医疗活动和研究中的应用思路。