唐 强 王艳霞 李宇婷 尹 侠 马西元 李宏玉

1.黑龙江中医药大学附属第二医院康复科，黑龙江哈尔滨 150001；2.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040

由于不健康生活方式的形成，我国缺血性心脏疾病患病率逐年升高，并呈现年轻化趋势。再灌注是治疗心肌缺血的重要方式，经过介入或溶栓治疗后，可恢复心脏缺血区域血流，然而一些患者经过治疗后会引起较缺血时更加严重的损伤，如心律失常、心肌梗死面积增加及心脏舒缩功能异常等[1]，形成心肌缺血再灌注损伤（myocardial ischemia reperfusion injury，MIRI）。研究发现，MIRI的发生发展可能与氧自由基大量增多、炎症反应、钙离子超载、细胞凋亡及线粒体通透性改变等方面相关[2]。

以针刺处理为主的中医治疗可以缓解再灌注损伤，并取得一定进展。灸法作为中医特色疗法之一，也能够减轻再灌注损伤。本文主要对针刺的作用机制及治疗方法归纳总结，并探讨艾灸的相关作用机制及方法，以便于为临床工作提供有效的治疗方案。

1 MIRI的病因病机

心肌再灌注损伤的表现符合中医“胸痹”“心悸”的临床症状，心脉痹阻不通是其主要病机。缺血性心脏病是因血流灌注减少或管腔狭窄所致，机体正气亏虚，再灌注时血液突然增多，心脏负担加重，无法推动血液运行，形成瘀血，气虚及血瘀进一步造成痰凝，三者相互影响，诱发MIRI[3]。寒邪侵犯人体，致使气血津液凝滞于心脉，形成胸痹；饮食不当、情绪不畅、年老等内在因素，形成气滞、痰饮阻碍心脏脉络，从而出现再灌注后无复流、心律失常等表现[4]。

2 针刺治疗

2.1 作用机制

2.1.1 减少细胞凋亡 凋亡是MIRI的主要发病机制之一，包括死亡受体和线粒体两条途径，这两种信号通路激活caspase-3，促使细胞凋亡。Bcl-2 蛋白家族在调控凋亡过程中也起着重要作用，抗凋亡蛋白Bcl-2可以抑制其他促凋亡蛋白的表达[5]。针刺预处理可以降低caspase-3 mRNA 表达水平[6]，调整促凋亡Bax蛋白和抑凋亡Bcl-2 蛋白间的比值[7]，以减少凋亡，保护受损心肌细胞。

2.1.2 抗氧化 心脏在缺血、缺氧条件下，氧自由基的清除减少，生成增多，恢复血液供应后，氧自由基呈现出持续增加的趋势，并诱发细胞凋亡、炎症反应，进一步损害心肌组织[8-9]。邵明璐等[10]研究表明，针刺夹脊穴可能通过Nrf2-ARE 途径，增强氧自由基的清除能力，减少脂质过氧化物的堆积，从而保护心肌细胞。

2.1.3 减轻钙离子超载 钙离子超载可以导致线粒体膜通透性增大、膜电位异常，并释放促凋亡细胞因子，引起细胞死亡；钙蛋白酶的激活也可以引起再灌注损伤[11]。针刺手厥阴经穴内关、郄门能够提高钙网蛋白mRNA的表达水平，从而抑制钙离子从内质网中释放，减少胞浆内钙超载，减轻损伤，而针刺合谷组与MIRI 模型组比较没有差异[12]，验证了心包经穴对心脏的特异性保护作用。

2.1.4 抑制炎症反应 急性炎症反应与MIRI 密切相关，包括炎症细胞的活化和炎症因子的释放。TLR4/NF-κB 通路及其下游NLRP3 炎症小体、促炎因子白细胞介素（interleukin，IL）-1 在MIRI 发生发展中发挥重要作用[13]。电针内关、心俞、膻中穴预处理可以减少MIRI 大鼠心肌组织NF-κBp65 蛋白的表达和血清IL-6的含量，促进IL-10的释放，调节炎症因子间的动态平衡，以减少急性MIRI 后无复流现象，与阿托伐他汀预处理组的心脏保护效应一致[14]。

2.1.5 改善线粒体功能 缺血再灌注后，氧自由基大量增加、ATP 代谢异常等因素导致线粒体结构及功能改变，线粒体膜通透性增加，从而引发细胞凋亡，加重心肌损伤程度[15]。张小蕾等[16]研究表明，电针内关、足三里、关元穴可以抑制线粒体活性氧的生成，从而减少Cyt-C、caspase-9、caspase-3 等凋亡因子的含量，起到抗MIRI 作用。

2.2 穴位的选择

内关穴作为心包经络穴和八脉交会穴之一，治疗心血管系统疾病具有特异性，可以改善MIRI 大鼠血清代谢物模式、抗再灌注时心律失常、修复受损心肌细胞等[17-19]。电针心经神门、通里穴通过减轻炎症反应、调节下丘脑外侧区神经元电活动等，起到抗MIRI的作用[20-21]。心俞穴是心之背俞穴，可以推动心脏脉络的气血运行，与内关穴合用可发挥优于缺血预适应的保护作用[22]。以上穴位的选取以经络循行理论为依据，与心脏有着密切联系，作为有效穴已广泛用于临床心脏疾患的治疗中。

基于夹脊穴调节督脉与膀胱经之气血，T4、T5夹脊穴与厥阴俞、心俞穴相邻，可以产生保护心脏作用的理论基础，其治疗MIRI 取得一定疗效。李洋等[23]研究表明，针刺T4、T5夹脊穴可以改善MIRI 大鼠心肌组织病理变化，调控细胞色素P450 通路及其代谢产物含量，保护受损心肌，与针刺内关组疗效无差异。邵明璐等[10]研究表明在改善心肌组织病理形态、减少氧化应激方面，针刺夹脊组疗效优于针刺内关组。两者实验结果均肯定了夹脊穴对MIRI的治疗作用，而效果差异可能与实验过程中研究者针刺手法、模型建立方法及研究方向不同有关。此外，近年来标本配穴预处理通过针刺内关、足三里、关元穴也用于防治MIRI。足三里可以生发胃气、宣痹通阳，关元能够补肾填精，固护先天之本，三穴合用针对MIRI 本虚标实之质，通过调控多种途径以减轻再灌注时心肌损伤，疗效优于单刺内关组[24-26]。

穴位选取方面尚无规范化标准，除心经与心包经特定腧穴外，夹脊穴与标本配穴可能会发挥类似甚至更优的MIRI 治疗作用，而具体治疗效果及如何最大程度发挥不同穴位之间的配伍作用有待更深入探讨。

2.3 干预时间的选择

多数动物实验选择在心肌缺血再灌注模型建立前实施针刺预处理，但临床工作中，缺血性心脏病不具备预见性，患者间存在个体差异，因此在缺血后给予对症治疗更符合实际。Bai 等[27]建立MIRI 模型后电针干预7 d，结果显示电针刺激内关穴可能通过调节肠道菌群、抑制炎症反应发挥抗MIRI 作用。再灌注期间越早进行针刺处理，可能会更有效地发挥针刺的保护心肌作用。谢晋等[28]于再灌注前20 min、再灌注即刻及再灌注前后各10 min 3个时间点针刺MIRI 大鼠内关、神门穴，三组均能降低心电图ST 段值，减少心肌梗死面积及细胞凋亡，最有效的时间窗为再灌注开通前后均进行针刺治疗。仲泽昊等[29]设立再灌注即刻、30、60、120 min 4个时间点针刺大鼠内关穴，结果显示与模型组比较，于再灌注30 min 进行干预能够产生最佳心肌保护效应。

以上研究表明针刺介入时间的不同能够产生疗效差异，可能与再灌注期间炎症反应、细胞凋亡、自噬等表达水平相关。但两项实验仅存在再灌注即刻进行针刺一个交叉点，因此尚无法明确针刺的最佳介入点及治疗疗程，未来研究中仍需要设置更多范围的时间点以明确能最大程度发挥针刺作用的治疗时间。

2.4 电针参数的选择

不同强度和频率的电流可能对MIRI 大鼠产生不同的保护效应，明确各种频率的疗效差异，对电针干预MIRI 具有重要意义。石力等[30]设置低频为2 Hz，高频为50 Hz，研究结果发现，低频电针组能降低缺血30 min 后的ST 段值、肌酸激酶同工酶及乳酸脱氢酶的含量，增加心肌组织中乙酰胆碱受体M2AChR、α7nAChR的表达，进而抑制炎症反应、减少细胞凋亡来减轻再灌注损伤，但高频电针组对上述指标无明显影响。而王双昆等[31]得出相反结果，设置低频为20 Hz，高频为120 Hz，发现两组对血浆ET、ANP、TXB 及6-Keto-PGF1α 含量均有调节作用，且差异无统计学意义（P >0.05）；但高频电针组血清中一氧化氮的含量高于低频组，更有利于减轻心肌细胞的损伤。林亚平等[32]也表明，高频组（100 Hz）与低频组（2 Hz）比较，更能够减轻心肌再灌注损伤程度。上述实验结果存在较大差别，可能与高低频参数选取范围及研究指标不同相关，而具体机制有待进一步研究。

由此可见，电针参数也是影响治疗效果的一个重要因素。高低频均可减轻再灌注损伤，但可能针对不同的研究指标发挥相应的治疗作用。目前有关电针参数研究甚少，仍需要更多深入的研究以便明确高低频的作用范围。

3 艾灸疗法

3.1 对心脏的保护作用

MIRI的实质为本虚标实，治疗以“补、通”为原则，艾灸所具有的温热、补益效应与MIRI的病理性质相符，因此具有较好的抗再灌注损伤作用。艾叶味苦、性微温，能够温经通络、行气散瘀。艾灸可以扩张局部血管，加速血液流动，防止血栓的形成，对体内的免疫反应起到调节作用[33]。

3.2 灸法的选择

艾灸刺激部位基于中医经络理论，可以选取主治心脏疾患的特定腧穴。艾灸内关穴，可以缩小MIRI 大鼠心肌梗死面积，减轻心肌组织病理损伤，降低Beclin1 含量，进而抗心肌再灌注期过度自噬，产生与自噬抑制剂3-MA 相似的保护作用[34]，但与针刺内关穴比较，疗效较差[35]。温和灸内关、足三里、关元可以发挥类似于缺血预处理的心脏保护效应，以减轻再灌注损伤[36]。艾灸的时间、部位及剂量可能对MIRI的疗效产生差异。黄河等[37]表明在改善心肌组织缺血缺氧情况、减少细胞凋亡、保护受损心肌等方面，艾灸10 d的疗效优于艾灸5 d的疗效。艾灸特定腧穴可以起到治疗MIRI 作用，但其治疗处方没有统一标准，因而相关治疗作用仍需要大量研究以证实。

4 小结与展望

针刺治疗MIRI 取得了一定成效，可作用于损伤后不同信号通路之间，艾灸疗法也处在发展的阶段。不足之处在于：现有动物实验研究中，MIRI 模型建立方法尤其缺血与再灌注时间、针刺手法等方面存在差异，均影响着治疗结果，导致对针刺疗效产生不同的观点，选择合理统一的方案以用于临床还需要进行深入探索。临床上无法预测缺血性心脏病的发生时间，多数人缺少未病先防的保健意识，尤其针刺预处理的运用，发病后患者之间存在个体差异，增加了临床上预处理的难度。目前关于针刺后处理治疗MIRI的最佳干预点、治疗时程及其后续效应尚没有明确，再灌注期间尽早予以针刺更能减少损伤，但临床上西医再灌注技术与中医针刺治疗如何结合运用也是难题，均应该成为今后研究的重点方向。有关针刺穴位、电针仪参数等方面仍存在问题，如何最大发挥不同穴位之间的协同作用、如何通过适宜的电流刺激加强针刺作用仍然需要确立规范化统一标准，以便客观评价针刺效果。艾灸作为中医特色疗法，操作简便，副作用小，可以从“治未病”角度用以防病保健，但关于艾灸治疗MIRI的研究较少，具体作用机制及治疗剂量、时间、方式与疗效之间的关系仍需要大量研究阐明。