范海银 张 瑾 严进锦 王武明 赵 龙 付洪帆

肺癌的发病率和病死率已在逐年上升，并已占据各类恶性肿瘤的首位[1]。中央型肺癌常累及叶支气管开口、主支气管、肺动脉等[2]。单纯肺叶切除无法彻底切除肿瘤，而袖式肺叶切除支气管成形术可最大程度的切除肿瘤组织同时保留健康的肺组织[3]。由于中央型肺癌常累及肺门，解剖困难。而且采用胸腔镜袖式肺叶切除支气管成形术，手术更加复杂，仅少数医疗中心能常规开展此项技术，相关文献报道少[4]。本研究总结我院2016年1月～2018年11月行胸腔镜袖式肺叶切除支气管成形术的15例中央型非小细胞肺癌的临床资料，总结该手术的经验，优化手术流程，并探讨其可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2018年11月行胸腔镜袖式肺叶切除支气管成形术中央型肺癌患者的一般资料。纳入标准：① 肿瘤位于支气管开口，需要行袖式肺叶切除支气管成形术；②胸部增强CT示管腔内肿瘤无明显外侵，肿瘤直径5 cm以下；③无明显纵隔肺门淋巴结肿大或钙化者；④ 胸膜腔无广泛粘连，适合胸腔镜手术；⑤心肺肝肾功能无明显异常及其他手术禁忌、头颅CT、腹部超声排外远处转移等手术禁忌；⑥签署知情同意书。排除标准：①合并重要脏器功能衰竭的患者；②合并血小板或凝血因子缺乏的患者；③肺功能不全患者；④不同意接受胸腔镜手术患者。总共15例患者完成胸腔镜袖式肺叶切除支气管成形术，单孔胸腔镜5例，传统3孔胸腔镜10例，均为男性。中位年龄61岁(44～71岁)，主要症状为咳嗽咳痰，痰中带血，部分有胸闷气促、胸痛等症状。12例有吸烟史，2例合并肺结核，1例COPD，1例合并高血压。右肺上叶6例，右肺下叶1例，左肺上叶5例，左肺下叶3例。

1.2 术前准备

麻醉采用全麻双腔气管插管，健侧卧位120°折刀位，患者手上抬，腋下垫高尽量打开肋间，健侧单肺通气。单孔法为腋中线第4肋间靠后约4 cm左右为主操作孔，不牵开肋骨，置入切口保护套扩大手术切口，扶镜手镜头始终置于切口后缘，为主刀医师留出操作空间。术者位于患者腹侧，扶镜手及一助位于患者背侧。三孔法为腋中线第7或第8肋间作一长约1 cm切口为观察孔，第4肋间腋前线作约3 cm切口为主操作孔，肩胛下线第6肋间作一长约2 cm切口为辅助操作孔。术者和扶镜手位于患者腹侧，一助位于患者背侧。

1.3 手术流程

1.3.1 肺叶切除方式 传统3孔法：采用传统VATS肺叶切除的方法对肺门结构进行解剖，由浅及深，充分游离暴露需吻合的支气管，尽量采用"王氏"单向式及"镂空法"进行动脉、静脉、支气管的解剖分离。用刀片经主操作孔进入分别切开两端支气管，再用剪刀剪断支气管。主支气管切缘平支气管环离断，远端切缘切断支气管，可以尽可能的让两端支气管大小接近。进行完整移除病肺，完成包括隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结清扫，注意支气管同时处理支气管动脉。用2根木丝线对两端支气管前后缝合，置于主、副操作孔进行牵拉已利于支气管吻合时的暴露。单孔法：与传统3孔肺叶切除区别不大，但是切缘牵引线于胸腔内剪断，用于吻合时牵拉，减少吻合时对支气管切缘的钳夹。

1.3.2 支气管成形 传统3孔胸腔镜下吻合法：用腔镜器械长持针器由主操作孔进入，以3-0 Prolene线(双针)从膜部软骨环纵隔侧交界处开始进行连续缝合，缝线采用"外进外出"法进行吻合，吻合完第一针时，由一助把近心端缝针牵拉出胸腔置于后副操作孔，然后用另一端由后往前缝合。先吻合内侧壁，一助牵拉缝线，带有张力牵拉，但不完全收紧。采用“顺势拔针法”保证拔针时持针器在缝线“顺着缝线的方向”的下方接针，这样缝线相对不容易缠绕。吻合至前侧时拉紧缝线，查看吻合口情况。主要采用“上疏下密”吻合方法，尽量采用端端吻合法吻合。然后拉出副操作孔一端由后往前缝合支气管外侧壁，直至与缝线另一端汇合，吻合过程中注意避免缝线相互缠绕。汇合拉紧缝线后反向缝合一针，置缝线两端位于支气管同侧。采用同侧缝合线打结，减短缝线打结时距离，利于增强吻合线的张力。生理冲洗胸腔，鼓肺(气道压<30 cm H2O)查支气管吻合口无漏气，膨肺时先让肺完全膨胀后，再萎陷后膨肺查看吻合口情况。止血后用生物胶及合成材料包裹吻合口。

单孔胸腔镜下吻合法：用腔镜器械长持针器以3-0 Prolene线(双针)从纵膈侧相对中间靠后的位置开始进行连续缝合。采用“螺旋法”进行缝合，即采用“内进内出”法进行缝合，第一针缝好之后。右侧肺手术支气管近端缝线的缠绕于方纱上用丝线或者皮筋固定后放置胸腔上纵膈。左侧肺手术则把缠绕支气管远端缝线，这样相对顺手。然后由后往前吻合，采用“垂直旋转缝针法”，缝合上切缘时，保持针与支气管切缘垂直，然后旋转持针器，这样可以减少持针器对镜头视线的遮挡，缝针更精确。而两端切缘时，我们应用“钓鱼缝法”，即持针器与缝针的方向一样，缝合的时候可以往外拉或者往里刺，这样可以减少对缝针角度的调整。吻合好内侧后拉紧，查看吻合情况。然后把胸腔的针拉出进行另一侧缝合，这一针非常重要(往往忘记怎么吻合)，从下切缘由内往外进行吻合。这样调整后缝针都是顺针的方向。拔针的时候要注意，需在缝线的后方拔针，往前缝合的时候需在缝线的前方拔针，全程缝线带有张力，这样可以减少缝线缠绕。汇合拉紧缝线后反向缝合一针，置缝线两端位于支气管同侧。采用同侧缝合线打结，减短缝线打结时距离，利于增强吻合线的张力。生理冲洗胸腔，鼓肺(气道压<30 cm H2O)查支气管吻合口无漏气，膨肺时先让肺完全膨胀后，再萎陷后膨肺查看吻合口情况。止血后用生物胶及合成材料包裹吻合口。

1.4 术后处理

术后予以常规抗感染治疗，督促患者咳痰排痰。术后第1天行床旁胸片，如肺不张及时床旁支气管镜吸痰，定期复查血常规，出现发热，血象持续增高及时更换抗生素。常规予以布地奈德及异丙托溴铵雾化，必要时予以白蛋白、血浆等支持治疗。行胸片检查肺复张良好、2次引流量少于200 ml、血象正常、感染控制，才考虑拔除胸腔引流管。

2 结果

手术时间185～400 min，平均手术时间273.6 min。支气管吻合时间75～180 min，平均131.3 min。术中出血量120～670 ml,平均出血量358.6 ml，术中未输血，术中淋巴结清扫6站，均包含隆凸下淋巴结。术中有7例患者有胸膜腔粘连。术后引流时间8～26天，平均12.9天。术后住院时间12～28天，平均术后住院时间17.2天。1例(6.7%)患者术后持续漏气，皮下气肿，行支气管镜检查吻合口愈合良好，予以胸腔闭式引流后痊愈。术后肺不张2例(13.3%)，予以床旁支气管镜吸痰后肺复张。术后肺部感染5例(33.3%)，更换抗生素后感染控制，术后谵妄1例(6.7%)，术后房颤1例(6.7%)，无围手术期死亡及气管切开患者。术后病理结果：鳞状细胞癌11例(73.3%)，腺癌2例(13.3%)，腺鳞癌1例(6.7%)，肉瘤样癌1例(6.7%)。术后分期ⅠA期3例(20%)，ⅠB期5例(33.3%)，ⅡA期3例(20%)，ⅢA期2例(13.3%)，ⅢB期2例(13.3%)。随访时间9～43个月。随访过程中5例死亡，10例存活。3例患者随访过程中出现支气管狭窄，其中1例肺癌复发，1例为肉芽生长，1例为合并支气管内膜结核予以冷冻治疗及抗结核治疗后好转。

3 讨论

自1947年，Prince Thomas实施了右肺上叶袖式肺叶切除支气管成形术后，该术已经成为了胸外科肺癌手术的常规手术方式[5，6]。Eichhorn等总结了开胸采用袖式切除支气管成形术治疗非小细胞肺癌能改善肺功能，且能取得与全肺切除术相当的远期疗效[7,8]。对部分中央型非小细胞肺癌患者行袖式肺叶切除支气管成形术，能改善患者的生活质量并能适度延迟患者生存期[9,10]。目前对于袖式肺叶切除支气管成形术，仍认为传统开胸手术为标准术式，但开胸手术带来的创伤影响患者术后的生活质量，对胸壁及呼吸肌的破坏也增加了患者围手术期的风险[11]。

胸腔镜手术已经成为胸外科的常规手术，具有手术创伤小、术后恢复快，术后近期生活质量好等优点，但胸腔镜袖式肺叶切除支气管成形术国内外报道少，而且相对病例数不多[13]，主要原因是手术难度大，与胸腔镜肺叶切除相比，需要实现胸腔镜下支气管吻合，要求首先需要有胸腔镜肺叶切除手术技术及经验，并要求团队经过一定的学习曲线，第二，需要具有常规开胸袖式肺叶切除支气管成形术经验，有一定的支气管成形等经验及缝合技巧，第三能够熟练掌握胸腔镜下持针缝合及打结技术，只有具备这些才可能成功实施胸腔镜袖式肺叶切除支气管成形术。

胸腔镜袖式肺叶切除支气管成形术多采用传统3孔法，而我们经验采用传统3孔法进行吻合时，吻合口的视野会被遮挡。何建行团队对体位进行了改进，观察孔上移到腋前线6-7肋间，主操作孔4-5肋间腋前线，副操作孔位于观察孔同一肋间的腋后线，总结这个打孔方法可能对支气管吻合时的暴露更好。单孔胸腔镜袖式肺叶切除支气管成形术自2013年Gonzalez首次报道以来[12]，很多中心也有相关经验报道[13]。我们经验认为单孔胸腔镜视野暴露更充分，但是操作相对困难，通过我们总结胸腔镜袖式肺叶切除支气管成形术相关经验，手术时间可以接受，术后并发症少，我们认为胸腔镜袖式肺叶切除支气管成形术是安全可行的。支气管成形术是胸腔镜袖式肺叶切除支气管成形术最关键的步骤，需解决支气管成形的问题：①支气管吻合的角度多变；②三维操作吻合在显示屏上是二维的，操作存在上的误差；③吻合缝线相互缠绕，影响吻合进度。我们总结经验通过支气管残端牵引线、“钓鱼缝法”、“螺旋缝法”等办法，可解决患者支气管吻合的角度问题。操作的误差只有通过反复的练习，我们采用“垂直旋转缝针法”可解决吻合的视线及操作误差问题。缝线绕线是胸腔镜袖式肺叶切除支气管成形术的另一难点，我们采用“顺势拔针法”控制缝线时的进针及出针路线，可解决绕线的问题。但是我们在实践操作中对比其他文献，手术时间及吻合时间较长，可能与我们缝合时针距较密集有关，既往相关文献鲜有提及胸腔镜缝合时针距及边距，需要自己摸索经验。我们吻合时相对密集，增加了吻合时间、手术时间及难度。总结及结合相关经验，吻合时针距膜部需相对密集，软骨部可相对疏松，这样可能会较少缝线进而减少吻合口的肉芽生长，减少支气管吻合口狭窄的可能。吻合时边距一般为0.5～1个软骨环，这样吻合时吻合口相对平整，但既往开胸支气管吻合文献经验，可采用套入式吻合法进行支气管端端吻合的方法，以我们的经验，不管是套入式还是相对对齐的吻合方法都是可行的。

一般都是采用3-0prolene两头针进行支气管吻合，也有专家应用4-0prolene，主要的区别在于，3-0针缝线相对牢固，不易发生断裂的现象。4-0针进行吻合时针相对小一些，吻合时出针相对方便，但是丝线的强度要小。多数研究采用连续吻合的方法，可以减少多次吻合的打结及剪线的操作，节约时间。有研究表明间断和连续缝合的愈合、支气管狭窄等无明显差异。

总之，胸腔镜袖式肺叶切除支气管成形术是可行的，是部分中央型肺癌患者首先的手术方式。我们还需在实践中不断总结经验和优化手术流程。