曹安琪，刘 畅，黄 莉，马良建，田景琳

(1.兰州大学第一临床医学院，兰州 730000；2.兰州大学第一医院妇科,兰州 730000;3.甘肃省妇科肿瘤重点实验室，兰州 730000)

子宫内膜浆液性癌(uterine serous carcinoma，USC)是非雌激素依赖型子宫内膜癌(endometrial carcinoma，EC)中最常见的组织学类型，最早由Hendrickson等于1982年报道。USC占子宫内膜癌新发病例的3%～10%，易发生深部肌层浸润、淋巴脉管间隙侵犯及远处转移，USC占子宫内膜癌相关死亡的40%，占复发患者的50%[1-2]，早期患者的5年肿瘤特异性生存率为74%，晚期患者仅为33%[3]。目前，手术联合放化疗是USC的主要治疗方法，由于USC的低生存率和高复发率，迫切需要新的治疗方法来改善USC患者的预后。近年来，分子靶向治疗的应用逐渐扩大，本文将概述USC的关键分子特征，以期为当前和未来USC的靶向治疗提供有益借鉴。

1 TP53

1.1 TP53基本概述 TP53是一种参与调控细胞周期、DNA损伤修复和细胞凋亡的肿瘤抑制基因[4]。TP53独特之处在于其失活机制，大多数肿瘤抑制基因通常通过移码或无义突变失活，导致蛋白质合成缺失。几乎80%的TP53突变是导致蛋白质合成的错义突变，突变的p53蛋白大多失去抑瘤功能，并发挥出显性负效应以拮抗野生型p53，也有可能获得新的致癌特性，如细胞增殖紊乱及促进转移等，导致更具侵袭性的肿瘤表型[5]。

1.2 USC中TP53的表达特征 高达90.7%的USC中发现了TP53基因突变，大多数为错义突变，导致功能异常的p53蛋白产物的过表达，导致免疫组化染色呈强烈、弥漫性的免疫反应性，是支持USC诊断的标记物[6]。USC好发于萎缩的子宫内膜或子宫内膜息肉，前体病变称为浆液性子宫内膜上皮内癌(serous endometrial intraepithelial carcinoma，SEIC)，由与浆液性癌形态相同的癌细胞组成，但局限于上皮表面。SEIC中TP53突变的存在支持TP53突变可能是浆液性癌发展的早期事件这一观点[7]。目前针对p53通路的治疗主要集中在恢复野生型p53、纠正p53突变活性或靶向p53下游效应体[8]。p53及其相关信号通路是很有前景的临床靶点。

2 HER2/ERBB2

2.1 HER2/ERBB2基本概述 人类表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2/ERBB2)是由C-ERB2基因编码、隶属于表皮生长因子受体跨膜酪氨酸激酶家族的一员，由富含半胱氨酸的胞外配体结合结构域、疏水跨膜结构域和胞内酪氨酸激酶结构域构成。配体结合后导致受体二聚化，从而导致胞内酪氨酸激酶残基磷酸化，进而激活细胞生长、凋亡和分化的相关途径，如Ras/Raf/MAPK和PI3K/AKT/mTOR下游信号通路[9]。肿瘤细胞中HER2扩增、表达增加，其过度表达可导致不依赖配体的二聚体形成和激酶结构域的结构性激活，促进细胞增殖，从而诱导细胞转化和肿瘤发生[10]。

2.2 HER2/ERBB2在USC中的表达 在USC中，HER2的过表达和扩增分别通过免疫组化(immunohistochemistry，IHC)和荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization，FISH)检测。但由于缺乏标准化的检测和评分方法，HER2蛋白过表达率为14%～80%，FISH检测到ERBB2的扩增率为21%～47%[11]。Robinson等[12]采用下一代测序(next-generation sequencing，NGS)技术检测了93例USC病例中ERBB2的拷贝数改变，研究发现NGS与IHC/FISH联合鉴定ERBB2扩增的符合率为100%，为IHC和FISH检测提供了一种替代方法。一项纳入169例I期USC患者的队列研究表明，HER2阳性队列的复发率更高(50.0% vs 16.8%；P=0.001)，其无进展生存期和总生存期更差，HER2可能是I期USC患者的一种预后生物标记物[13]。

2.3 抗HER2的治疗 目前HER2过表达肿瘤的靶向治疗分为两大类：针对HER2胞外结构域的单克隆抗体，如曲妥珠单抗，以及针对细胞内结构域的酪氨酸激酶抑制剂[12]。一项比较卡铂与紫杉醇和卡铂与紫杉醇联合曲妥珠单抗在治疗HER2/NEU过表达的晚期或复发性USC患者的随机II期试验的生存分析显示，与对照组相比，曲妥珠单抗组的无进展生存期延长4.6个月[14]。鉴于此，NCCN指南建议将曲妥珠单抗加入到标准的细胞毒化疗中，作为HER2/NEU过表达的晚期或复发性USC患者的首选治疗方案[15]。此试验2020年更新的数据表明，曲妥珠单抗组的总生存期显著延长，中位生存期为29.6个月，而对照组为24.4个月，III～IV期患者的治疗获益最大[16]。这一结果进一步支持曲妥珠单抗在HER2/NEU过表达的晚期或复发性USC患者中的治疗潜力。阿法替尼是一种不可逆的HER2酪氨酸激酶抑制剂，由于在USC细胞系中显示出强烈的抗肿瘤作用[17]，目前正在评估其在HER2/NEU过表达USC患者中的有效性和安全性。此外，药物抗体偶联物靶向HER2、双抗HER2靶向药物以及抗HER2疫苗正在积极研发中，其中在细胞毒性化疗的基础上，评估单抗(曲妥珠单抗)和双抗(曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗)在I～IV期HER2阳性USC患者的临床活性的III期试验值得关注。

3 PIK3CA

PIK3CA，编码PI3K的α催化亚基，在约30～60%的USC中存在突变或扩增，与USC的转移和侵袭性表型相关[19](图1)。最近一些PI3K/Akt/mTOR抑制剂被用于原代USC细胞株和异种移植瘤的研究。AZD8055(mTORC 1/2抑制剂)、GDC-0980(I类PI3K和mTORC 1/2抑制剂)和GDC-0032(taselisib，PIK3CA抑制剂)的临床前研究显示出良好的结果[20]。此外，PIK3CA抑制剂taselisib和泛HER抑制剂neratinib的临床前数据发现，该组合在动物体内具有高度协同作用和良好的耐受性，taselisib和neratinib联合用药可防止USC临床前模型出现耐药性，并且在对单剂PIK3CA或泛HER2抑制产生耐药性的USC异种移植物中，可观察到双抑制疗法的实质性肿瘤消退[21]。这些临床前结果与多种人类肿瘤的临床前数据一致，表明使用靶向药物的联合方案可改善疗效，增加临床效益。综上所述，在未来的USC关于HER2/PIK3CA/AKT/mTOR抑制剂的试验中，可能需要协同组合来诱导更持久的临床反应。

4 FBXW7和CCNE1

F-box和WD重复序列包含蛋白质7(F-box/WD repeat-containing protein 7，FBXW7)是一种肿瘤抑制因子，也是F-box蛋白家族中突变最频繁的成员，分为α、β和γ三种亚型，是人类染色体4q32的单个遗传位点由不同的启动子介导而产生的。FBXW7是SCF型E3泛素连接酶的底物识别成分，特异性地调控蛋白酶体介导的多种癌蛋白的降解，如c-MYC、cyclin E1等[22]。cyclin E1(由CCNE1编码)是一种重要的核蛋白，研究发现其在乳腺癌、子宫颈癌、卵巢癌等多种癌症中异常积累。高水平的cyclin E1缩短G1期，加速细胞周期G1期向S期的过渡，促进细胞增殖，其降解机制之一是由SCF-FBXW7蛋白复合物泛素化介导的[23]。约30%的USC中存在FBXW7突变或CCNE1扩增，导致cyclin E1过表达，后者通过细胞周期蛋白依赖性激酶2(cyclin dependent kinase 2，CDK2)、RB磷酸化和E2F-1导致细胞周期异常[24](图1)。现有研究发现，一种选择性的CDK4/6抑制剂在包括EC在内的晚期肿瘤患者中表现出可接受的安全性和初步的抗肿瘤活性[25]。此外，一种CDK2/9抑制剂，单剂或与taselisib协同作用，可缩小具有CCNE1扩增和PIK3CA突变的USC异种移植物[26]。目前还没有临床试验单独评估CDK抑制剂对USC患者的疗效。

5 PPP2R1A

蛋白磷酸酶2调节蛋白-1a(protein phosphatase 2 regulatory protein-1A，PPP2R1A)编码蛋白磷酸酶2A(PP2A)的Aa支架亚基，被认为是一种肿瘤抑制因子。PP2A是一种广泛表达的丝氨酸/苏氨酸磷酸酶，由支架亚基(A)、调节亚基(B)和催化亚基(C)组成,具有细胞增殖的负调控和肿瘤抑制等多种细胞功能[27-28](图2)。PPP2R1A突变存在于20%～40%的USC中，集中在两个热点部位：P179、S256。Taylor等[29]研究表明,PP2A-Aα亚基中P179残基的错义突变导致A亚基蛋白构象转变、全酶稳定性下降，降低PP2A磷酸酶的活性，从而促进子宫内膜癌的进展。在P179残基突变的子宫内膜癌细胞中，野生型PPP2R1A的恢复增加磷酸酶的活性，降低原发性和转移性肿瘤负荷。此外，一种PP2A小分子激活剂(SMAP)已被证明可恢复野生型PPP2R1A表型，从而抑制肿瘤生长[30]。以上结果表明，PP2A活性的恢复可作为USC患者的一种精准治疗策略，进行更加深入的研究。

6 同源重组缺陷

同源重组(Homologous Recombination，HR)能实现对DNA双链断裂等复杂DNA损伤的高保真修复[32]。Frimer等[33]对USC患者进行了靶向捕获外显子组测序，发现了同源重组(BRCA1，BRCA2，RAD51D)种系基因的改变。Ashley等[34]对USC的单独分析显示，15% (9/60)的患者具有显性突变特征，提示同源重组缺陷，3例(3/59)在HR修复通路中存在双等位致病性BRCA1突变。值得注意的是，在一项包括1083例均已接受预防性双侧输卵管、卵巢切除术的BRCA突变女性的前瞻性研究中，5人发展为浆液性子宫内膜癌，4例发生于BRCA1携带者中，表明BRCA1与USC之间可能存在关联[35]。最近一项纳入457例USC样本的NGS基因组分析显示：BRCA1的突变率为1.45%，BRCA2的突变率为4.84%，总的HR突变率为16.85%，BRCA2是USC中突变最频繁的HR基因[36]。这些数据为USC患者靶向应用PARP抑制剂提供了一定的理论基础。

7 结 语

USC是一种具有高度侵袭性和高度转移率的子宫内膜癌亚型，在EC的复发和死亡中所占比例极不均衡。TP53、HER2/NUE、PIK3CA、FBXW7和CCNE1、PPP2R1A突变和同源重组缺陷是目前USC靶向治疗潜在的药物靶点，其中HER2的靶向治疗已被证明能改善部分患者的预后，但是关于USC患者靶向治疗的研究仍较欠缺。通过本文，期望能为USC靶向治疗的药物靶点的研究提供相关信息，从而为USC患者带来新的临床治疗选择。