谭 令，王庆国

北京中医药大学，北京 100029

《兰室秘藏》是李东垣的三大代表著作之一，该书集临床内、外、妇、儿、五官等各科疾病的证治方药于一体，荟萃了李东垣临床经验之精华，是“东垣学说”一部有代表性的临床治疗学专著。“崩漏九方”载于《兰室秘藏·妇人门·经漏不止有三论》篇，包括升阳除湿汤、凉血地黄汤、丁香胶艾汤、黄芪当归人参汤、当归芍药汤、柴胡调经汤、益胃升阳汤、升阳举经汤和立效散。此九方的主治思想以脾胃学说为基础，反映了李东垣基本的临证思路。

1 崩漏九方的立方基础

1.1 病因病机遵《内经》《兰室秘藏·妇人门·经漏不止有三论》开篇即介绍了崩漏的三类病机：其一，脾肾阴亏致漏。《素问·阴阳别论篇》云：“阴虚阳搏谓之崩”［1］12。李东垣释之为：“妇人脾胃虚损……皆由脾胃有亏，下陷于肾，与相火相合，湿热下迫，经漏不止”［2］。即崩漏由素体脾胃亏损，致肾阴不足，不能镇守包络相火，使相火与脾虚所生之痰湿相合致湿热内蕴，迫血下行则经漏不止。其二，心火内炽致漏。《素问·疏五过论篇》曰：“凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营；尝富后贫，名曰失精，五气留连，病有所并”［1］164。李东垣认为此处强调的精神因素即为崩漏的第二大病机，即由于境遇突然变差，常不思饮食，脾胃亏虚，则心气不足，心火内亢，火热迫血妄行则致漏。其三，阳虚不摄致漏。《素问·痿论篇》曰：“悲哀太甚，则胞络绝，阳气内动，发则心下崩，数溲血也”［1］72。若悲哀太过，则心阳亏虚，即包络脉绝，虚阳内动，无以摄血发为崩漏。概而言之，李东垣遵《黄帝内经》之理，主张崩漏之病因病机总归于心、脾、肾三脏之功能失调，而脾胃为致病之枢纽，脾胃有亏，或致肾阴不足、湿热内蕴下迫而经漏不止，或致心火偏亢、迫血妄行而下血，或致心脾阳虚，无以摄血而崩漏不止，故李氏治疗崩漏尤其重视补养脾胃为先。

1.2 立法处方师元素李东垣师从张元素，从立法制方思想到用药法象等方面均全面继承了张元素的理论。在立方结构方面，强调君、臣、佐、使严格配伍。《医学启源·用药备旨·制方法》云：“是故方有君臣佐使，轻重缓急，大小反正逆从之制也。主病者为君，佐君者为臣，应臣者为使，此随病之所宜”［3］40。在立方用药方面，则强调立方当以辨证为准则，用药当以气味为根基。正如《医学启源·用药备旨》所云：“识其病之标本脏腑，寒热虚实，微甚缓急，而用其药之气味，随其证而制其方也”［3］40。由此可知张元素十分注重药物气味对脏腑辨证用药的决定作用。此外，张氏领悟《黄帝内经》中气味厚薄理论之旨，结合五运六气理论，将药物分为“风升生、热浮长、湿化成、燥降收和寒沉藏”五类，意在将人与自然视为一个整体，以药物模拟自然四时五运之序来调整人体的平衡［4］。李东垣将张元素的立法处方理论灵活运用于组方实践，创制了大量临床实用之效方，崩漏九方即是在此指导思想下创制的。

2 崩漏九方的配伍特点

2.1 注重顺脾脏之性以补脾阳《兰室秘藏·妇人门》云：“若经血恶物下之不绝，尤宜究其根源，治其本经，只益脾胃，退心火之亢，乃治其根蒂也”［3］146。说明李东垣强调治崩漏当以补益脾胃为本，而补脾之法主张根据五脏苦欲补泻理论，即以药物之性味顺五脏之性者为补。《素问·脏气法时论篇》曰：“脾欲缓，急食甘以缓之，以甘补之”［1］40。脾脏性缓，甘缓之品顺其性可补之，故所垣东创崩漏九方中多重用黄芪、当归、甘草、苍术或白术等甘温药味为君以补脾阳。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”［1］39。脾气主升，而风药亦性升散，故风药顺脾脏之性，能升举脾阳、补养脾胃。综观崩漏九方，共有麻黄、桂枝、羌活、荆芥穗、防风、蔓荆子、藁本、独活、柴胡、升麻、川芎、葛根、细辛等13 种风药灵活配伍，既可顺脾气升清之性而补益脾阳，又可升发崩漏下陷之阳，以防阳随阴脱。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“湿伤肉，风胜湿”［1］8。故风药还可胜湿，除脾胃阳虚所生之内湿；风性升散，亦可发散脾胃气虚导致的内生之阴火，寓“火郁发之”之意。因此，风药功效颇著，实具李东垣所强调的补益脾胃所须的全部功用，即“除湿去热，益风气上伸，以胜其湿，又云火郁则发之”［3］146。

2.2 注重佐寒凉之品以泻阴火《内外伤辨惑论》云：“既脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦”［3］59。故崩漏之因既本于脾胃气虚，则必伴有阴火内生，故东垣常佐以寒凉药泻内生之阴火。如崩漏九方之凉血地黄汤配伍有黄芩、黄连、黄柏、生地黄和知母五味寒凉之品，此方所主治之血崩乃肾阴虚不能制约包络相火所致。故方中以生地黄、黄连、黄柏苦寒泻阴火。《长沙药解》言黄芩“清相火而断下利”［5］，故方中又稍加黄芩，有清相火而止崩漏下血之妙。《雷公炮制药性解》云：“知母，味苦，性寒无毒，入肾经。泻无根之肾火……滋化源之阴生”［6］39。佐甘寒之知母，有助黄芩、黄连、黄柏、生地黄苦寒泻阴火及补肾阴之功。黄芪当归人参汤则以寒凉之黄连配伍生地黄滋肾水以泻阴火；当归芍药汤治崩漏之气脱，益胃升阳汤治崩漏之血脱。对于气脱之证，李东垣主张益气与养血并重，故当归芍药汤中以益气健脾之苍术、白术与养血补阴之当归身、白芍药共为君药，以甘寒之生地黄泻阴火，亦寓有养阴益气之意。

2.3 注重配伍活血药以祛其瘀唐容川《血证论·瘀血篇》云：“吐衄便漏，其血无不离经……然既是离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血”［7］。此意即为崩漏之血既是离经之血，则必为瘀血。《千金方》云：“瘀血占据血室，则血不归经”［8］。故瘀血又是导致血不归经，而发为崩漏之证的病因之一，故李东垣所创之崩漏九方中多配伍活血之品，以使瘀去漏止。东垣治崩漏方中，配伍的活血药有当归、红花、桃仁和川芎4 味，此4 药皆可活血养血，使崩漏之瘀去，而正常之血存，破血而不伤血。当归，李中梓《雷公炮制药性解》言其：“活血而不走。气血昏乱，服之而定，故名”［6］35。故当归可去离经之瘀血而不伤血。红花，《医学启源·用药备旨·法象余品》云：“红花，苦，阴中之阳，入心养血”［3］49。《雷公炮制药性解》亦云：“逐腹中恶血而补血虚”［6］59。红花既可逐瘀血，又可养血补心，故红花既能除致崩漏之瘀血，又可养心血以防血去致虚而阴火内生。桃仁，陈士铎《本草新编》云：“桃仁，味苦、甘，气平，苦重于甘，阴中阳也，无毒。入手足厥阴经。主瘀血、血闭……苦以破滞血，甘以生新血”［9］。桃仁可活血养血，其破血之力虽著，但亦可养血而不伤正。川芎，《神农本草经》言：“主中风入脑……妇人血闭。”《雷公炮制药性解》云：“上行头角，引清阳之气而止痛；下行血海，养新生之血以调经”［6］36。张元素在《医学启源·用药备旨·药类法象》中亦将“川芎”归为“风升生”类，且言：“川芎，气味辛温，补血，治血虚头痛之圣药也”［3］41。因此，川芎既可通血闭，又可养新血，且川芎为风药，东垣用之治崩漏，可谓一举多得，既可升脾阳以举养脾胃，又可破瘀血、养新血，使瘀血去而新血生。综观崩漏九方对活血类药的运用，九方均配伍了当归或当归身养血活血，凉血地黄汤主治包络相火迫血妄行之崩漏，故除当归外，还配以红花入心养血，以制约包络相火。丁香胶艾汤主治脾不统血兼脾虚湿盛之证，故加入川芎祛风胜湿，升举脾阳，并合当归养血活血；柴胡调经汤证为“前后二阴有形血脱竭于下。既久经候犹不调，水泄日见两三行，食罢烦心，饮食减少，甚至瘦弱”［3］148。其证有形之血脱较甚，且饮食减少，脾胃虚甚，必见心火乘脾，故本方在当归身养血的基础上，还配伍了少许红花活血祛瘀，兼以养心血、制心火；升阳举经汤则主治“经水不止，如右尺脉按之空虚，是气血俱脱，大寒之证”［3］149。

3 崩漏九方的剂量特点

宋代煮散剂兴起，当时的医家用药剂量普遍偏小，但李东垣与同时期的医家相比，其用药剂量仍偏小［10］，笔者认为这与李东垣注重“脾胃学说”的思想是一脉相承的。若用药剂量过大，则加重脾胃负担，“脾胃内伤，百病由生”，因此顾护脾胃是治疗一切疾病的前提，故李东垣治疗崩漏亦十分注重兼顾脾胃。崩漏九方之用量与李东垣的制方思想一致，其剂量皆偏小：崩漏九方除立效散外，其余八方每服总剂量均在2 两以内，换算成当今之剂量，其每方总用药量多在16.8～48 g之间。就单味药的用药剂量而言，崩漏九方中除立效散外，其余八方平均每味药的用量皆在2 钱以下，相当于今日的1.13～6.13 g。然李东垣处方用量并不是固守成规，一概用量皆小。对于急症，李东垣亦敢处以力专效宏之重剂，如用立效散治疗血热所致的崩漏急症，则急投重剂以凉血止血、养血活血，全方仅5味药，但用药剂量达5两之多，相当于今日剂量的200 g。李东垣之组方用量正如岳美中先生所言：“治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守。”东垣用药轻重得当，标本相得，值得吾辈效法。

4 崩漏九方的煎服特点

李东垣治崩漏处方用药的煎服法亦别具特色。在煎法方面，他首先强调溶剂种类的选择，一般均以天然凉水为溶剂，唯升阳除湿汤以“洁净新汲水”为溶剂。新汲水即刚打出的井水，《本草纲目》言其“却邪调中，下热气……治热闷昏瞀烦渴”［11］，因此对于升阳除湿汤主治之心气不足、脾胃虚弱所致的心火乘脾证，用新汲水煮之，有清心安神之功，还可止崩漏之血。其二，李东垣亦注重保证溶质质量，即重视药物的加工炮制，如升阳除湿汤、柴胡调经汤、立效散3 方均强调药物宜“锉如麻豆大”，而凉血地黄汤、黄芪当归人参汤、当归芍药汤、益胃升阳汤、升阳举经汤均强调应将药味“呋咀”，即将药物碎成小块，如此便有利于药中有效成分析出，增强疗效。丁香胶艾汤则明确提出不同药味炮制程度应有不同，如“川芎为细末，当归酒洗锉，熟地黄、丁香为细末，艾亦锉”［3］147。炮制立效散，在“锉如豆大后”，还须“白纸裹定，泥固，炭火烧灰存性，为细末”［3］151。其三，李东垣严格强调把握煎煮时间，且须明确药物先煎后下之要求，如强调黄芪当归人参汤中麻黄宜先煎去上沫，丁香胶艾汤中强调阿胶宜后下等。在服法方面，崩漏九方均言“空心热服”，如此则便于药物快速吸收，以求药后崩漏速止。且李东垣十分注重服药后的反应，并随服药之效及时调整用药，如柴胡调经汤方后注云：“取微汗立止”；升阳举经汤方后备注则云：“每服三钱，若病势顺，当渐加至五钱，每服水三盏，空心热服。”柴胡调经汤之意即为中病即止，而升阳举经汤强调若药后病势好转，还应继续加量以求加快疾病之向愈。

5 小结

李东垣认为崩漏的病因病机之理应上溯《黄帝内经》，而立方用药之旨近承张元素。李东垣所创之崩漏九方体现了其基本的学术思想，即以“脾胃学说”为基础，主张脾胃气虚则阴火内生，且脾虚则湿盛，故易生湿热内蕴，进而致湿热下迫，经漏不止，或因情志因素致心气不足，饮食失节，而致心火乘脾，火热迫血妄行，或心脾阳气不足，统摄无权，致崩漏下血，又崩漏之血为离经之血，日久必瘀，故李东垣用药多以补益脾胃为中心，兼以活血祛瘀，养血止血。李东垣对崩漏的独特见解，反映了其对临床内伤杂病一贯的治疗思想，笔者在此仅起到抛砖引玉之用，广大读者还可继续挖掘李东垣留给后人的宝库，精研其辨证思路及用药，定可大大开阔广大临床工作者的处方思路，提高临床疗效。