孙 涛，邴雅珺，丁欢阳

甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050

目前国家卫生健康委员会已将新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（简称新冠肺炎）纳入传染病防治法规定的乙类传染病，但采取甲类传染病的预防、控制措施，同时将其纳入检疫传染病管理［1］。国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行版）》自第三版至第七版［2-5］，制定了中医药治疗的具体指导方案，同时确认新冠肺炎从中医药理论角度属于“疫病”范畴，源于感受疫疠之气。

邴雅珺主任医师是甘肃省名中医，她师承刘国安教授，擅长疑难杂病的临床诊治。自甘肃发生疫情以来，邴雅珺主任医师作为甘肃省卫生健康委员会指定的中医专家，带领团队在兰州市肺科医院对新冠肺炎确诊患者进行中医辨证论治。邴雅珺主任医师在新冠肺炎的诊治过程中，结合自己临床经验辨证遣方用药。笔者有幸加入邴雅珺主任医师团队，现将其诊治新冠肺炎的经验介绍如下：

1 COVID-19的中医学分类

新冠肺炎具有传染性强、高致病性的特点，与中医学“疫”病的临床特征类似，故从第三版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行版）》开始将其纳入“疫”病的范畴。“疫”病是指在短时间内发病且具有强传染性、流行性，且发病证候类似，致死率高的疾病。《说文解字》载：“疫者，民皆病也。”《黄帝内经》首次对“疫”病分类并对其流行性、传染性、致死性、症候类似性进行描述。如“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”“其病温厉大行，远近咸若”“厉大至，民善暴死”。后人不断对“疫”病进行完善，不仅将“疫”病纳入温病的体系而且对其致病因素及途径进行详细的阐述。《温病条辨》根据温病的病邪属性及发病季节进行细化分型，认为：“温病者，有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟……温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也”。“疫”病是因天地间疫戾之气经口鼻侵入机体而发病的。天地间疫戾之气非天地间六气，而是独立的一种致病因素。如《瘟疫论》云：“夫温疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感”“疫者感天地之戾气……此气之来无论老少强弱，触之者即病，邪自口鼻而入。”这与新冠肺炎主要由新型冠状病毒经过呼吸道感染的途径相一致。

新冠肺炎属于“湿疫”的范畴［3-8］，当代医家从不同角度对新冠肺炎的病机进行阐述，指出湿邪为核心，“湿、毒”为主要病机［9-12］。张志明医师团队［13］通过对确诊病例进行总结，认为甘肃的新冠肺炎以“湿”为主，但具有易于化热的特点。

2 辨证体系

目前温病的辨证论治体系主要是卫气营血和三焦辨证，第三版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行版）》中将两种辨证体系有机结合诊治新冠肺炎，第六版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行版）》对轻型、普通型、重型中的疫毒闭肺证采用三焦辨证，对于重型的气营两燔证采用卫气营血辨证。

“三焦”一词最早出现在《黄帝内经》中。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”后世叶天士、吴鞠通等医家认为，三焦可以和脏腑对应，形成的三焦辨证论治体系对中医辨证论治体系有承上启下的作用。

吴鞠通在《温病条辨》中论述邪气入侵的途径和传变规律，如：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。中焦病不治，则传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”喻嘉言运用三焦进行辨治。《尚论·详论温疫以破大惑》载：“温疫之邪，则直行中道，流布三焦。上焦为清阳，故清邪从之上入。”新冠肺炎是新型冠状病毒通过呼吸道攻击呼吸系统，与三焦辨证的传播途径及脏腑受邪相一致，三焦辨证是轻型、普通型、重型疫毒闭肺证的首选辨证方法，正如吴鞠通在《医医病书》说：“必究上中下三焦所损何处。”

3 上焦用药宜轻

新冠肺炎的主要致病因素是“湿”，因此“祛湿”治法要贯穿始终。俞嘉言指出：“疫为秽浊之气，古人所以饮芳香、采兰草，以袭芬芳之气者，重涤秽也。”初期邪在肺卫时首选质地轻柔的药物，如藿香、薄荷等质地轻柔且芳香之品，量宜轻，与吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”、叶天士“上焦药用辛凉”“上焦宜通宜降”、俞嘉言“邪既入，则以逐秽为第一义。上焦如雾，升而逐之，兼以解毒”等观点相符合。

4 临床治疗期注意事项

《医宗金鉴》记载关于疫病的治疗方法是“汗”法和“下”法。如“疫气从鼻而入，一受其邪，脏腑皆病，若不急逐病出，则多速死，急逐之法非汗即下，故古人治疫之方，以下为主，以汗次之，是为病寻出路也。”甘肃确诊新冠肺炎患者致病疫邪以湿邪为主，但易于化热，形成湿热，因此应遵循祛湿不助其热，清热不冰伏其湿的原则。如果偏执一端或治不得法，不但不能收效，反而容易转为坏病、变证。

4.1 忌大汗新冠肺炎主要以发热、咳嗽为首发症状，与《温病条辨》中“温邪上受，首先犯肺”的描述相吻合。然而新冠肺炎是湿毒邪气侵袭人体上焦肺卫，郁阻肌表，腠理郁闭不畅所致，依据“治上焦如羽”的用药理论，当用辛温芳香之品宣透肌腠，使腠理通达，微微汗出，邪从汗解，达到“微微欲出汗者佳”的状态。因湿为阴邪，黏滞难以速除，必须取微汗，才能缓缓祛除，而大剂量的辛温解表药可使人体腠理开阖失司，不仅汗出而湿不去，而且易助湿生热，致使湿热上蒙清窍，内闭心包，向重型、危重型转化而危及生命。因此吴鞠通在《温病条辨》中列举出大汗后病症的凶险变化。如“汗之则神昏，耳聋，甚则目瞑不欲言。”

4.2 忌大下吴鞠通认为温病传变是有章可循的，如“上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。”叶天士认为上焦不治，传入中焦胃腑时病情已开始有加重的趋势，如“温疫病初入膜原，未归胃腑，急急透解，莫待传陷而入为险恶之病。”王孟英认为中焦以湿热证居多，同时对病位进行阐述，如“湿热病属阳明太阴者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”新冠肺炎湿毒邪气阻滞脾胃导致中焦气机不畅，可以用清热祛湿，导滞通下的方法轻下、缓下，使湿毒邪气从大便祛除，但忌纯用峻下猛攻之品，如大承气汤类方药。因为湿邪黏滞，并非一攻可下，如果单纯重用大黄、芒硝之类的攻下药，不但湿不能祛，反而容易损伤脾阳，导致脾气下陷而成伤寒太阴病的泄利不止的坏病，甚至出现亡阳的严重并发症，正如《温病条辨》所说：“下之则洞泄。”

4.3 忌滋补 新冠肺炎在疾病的发展过程中，湿滞三焦，气机不畅，患者往往出现午后身热、口渴等症状，这是湿邪为患的表现，并非阴虚症状。如果误诊为阴虚而大剂量使用生地黄、麦冬之类滋润补阴的药物，反而容易助长湿邪，使病证胶结难解。正如《温病条辨》所说：“润之则病深不解。”

4.4 忌温补湿为阴邪，遏伤阳气。在新冠肺炎发病过程中，患者由于湿阻气机，阳气不通，往往出现四肢凉、面色苍白、倦怠乏力等症状。如果误诊为阳气虚而大剂量使用党参、黄芪之类的甘温补气药，不仅壅滞助热，而且甘腻助湿，反而会使湿郁热蒸，病势加重。

5 恢复期注意事项

经过前期中西医结合治疗，患者进入康复阶段，此阶段对患者预后情况具有很大影响。由轻型、普通型转为康复期的患者，主要以肺脾气虚为主，治宜益气健脾养肺为主，方选六君子汤加减；由重型、危重型转为康复期的患者，主要以气阴两虚为主，治宜益气养阴，方选竹叶石膏汤加减。

此外，无论由何种类型转为康复期的患者，都应该注意饮食起居，宜进流质、半流质、易消化食物，忌油腻、甜、黏、冷、硬、辛辣之物，防止因此进一步损伤脾胃运化功能，助长湿热，加重病情。即使病情初愈，食欲渐增，也应该控制饮食，防止因为进食不当而导致食复。此外，新冠肺炎初愈者，机体功能尚未完全康复，起居应谨慎，慎劳作，避寒保暖。既不可过劳，又不可触冒风寒，以防劳复、感冒复。

6 典型病例

案1苏某，男，47 岁。入院时间：2020 年2 月9 日。主诉：偶有干咳2 天。患者于2 月5 日在兰州大学第一医院发热门诊就诊，血常规、肺部CT结果提示无明显异常，行核酸检测，自驾回家隔离。2 月6 日9 时核酸结果为阳性。2 月6 日18 时省疾控中心复核核酸检测结果为阳性，遂由西固区疾控中心转移至甘肃宝石花医院隔离。2 月7日13 时患者由甘肃宝石花医院救护车运送至兰州市肺科医院，以“疑似新型冠状病毒感染的肺炎”收住隔离病房。患者一般情况尚可，神志清，精神可，偶有干咳、发热、咳痰、咽痛、身痛，呼吸困难等不适症状，饮食可，睡眠欠佳，二便无异常。2020 年2 月11 日经中医专家组第一次会诊，症见：头痛咽干，无明显咳嗽、乏力、胸闷气短、肌肉疼痛，腹泻，每天2 次，稀水样，舌淡胖，苔白厚腻。辨证为寒湿犯表证；治宜散寒解郁除湿；方选藿香夏苓汤加减，药物组成：藿朴15 g，半夏10 g，厚朴10 g，茯苓15 g，苍术15 g，草寇仁12 g，桑叶20 g，羌活10 g，甘草5 g，紫苏梗10 g，玄参15 g，川芎10 g，葛根15 g。3 剂，每日1 剂，水煎，早、中、晚温服。

2020 年2 月14 日第二次中医专家组会诊，症见：纳食差，口干，头昏胀，大便不成型，无发热、咳嗽、咳痰、胸闷气短，舌质暗淡，苔白腻。辨为湿阻中焦，邪犯肺胃证；治宜宣肺除湿，健脾和胃；方选藿朴夏苓汤加减，药物组成：藿香15 g，半夏10 g，厚朴10 g，茯苓15 g，苍术15 g，草寇仁12 g，紫苏梗15 g，甘草5 g，玄参20 g，连翘12 g，陈皮10 g，佩兰15 g，炮干姜10 g，炒白术15 g，天麻15 g，白芷10 g。3剂，每日1剂，水煎，早、中、晚温服。

2020 年2 月18 日第三次中医专家组会诊，患者无发热、无咳嗽咳痰、无胸闷气短、纳食差、口干欲饮、头昏胀，大便不成型，舌质暗淡苔白腻。辨证、治则同二诊，守方化裁，药物组成：藿香15 g，半夏10 g，厚朴10 g，茯苓15 g，苍术15 g，草寇仁12 g，苏梗15 g，甘草5 g，玄参20 g，连翘12 g，陈皮10 g，佩兰15 g，炮干姜10 g，炒白术15 g，天麻15 g，白芷10 g。3 剂，水煎每日3 次温服，每日1剂。

2020 年2 月21 日，患者核酸检测阴性，治愈出院。

案2孔某，女，46 岁。入院时间：2020 年2 月9 日。主诉：咳嗽、咽部不适4 天。患者于2020 年1月29日探亲外出，5天前作为新冠肺炎密切接触者被隔离。患者于2020 年2 月5 日洗澡后出现咳嗽、咽部不适，自测体温36.6℃，未服用药物，后多次测体温在36.5℃左右，无恶心呕吐腹痛腹泻、无明显咳嗽、无鼻塞、流涕、头痛、全身肌肉疼痛、纳差等症状。2月6日兰州市疾控中心采样行核酸检测。2 月7 日上午9 时核酸结果阳性，下午5 时30 分甘肃省疾控中心复核结果为阳性，转入兰州市肺科医院。患者一般情况可，神志清，精神可，咳嗽伴咽部不适，无发热、咳嗽、身痛、呼吸困难等不适症状，饮食可，睡眠欠佳，二便无异常。

2020 年2 月11 日经中医专家组第一次会诊，症见：偶有口干，间断咳嗽，无发热、气短胸闷、疲乏、纳食可、大便成形、舌质暗红。辨为寒湿袭表证；治宜散寒祛湿解表。2020 年2 月14 日经中医专家组第二次会诊，无发热，咳嗽略减轻，咳痰，痰白稍黄，纳差，呃逆，口干不欲饮，易出汗，无胸闷气短，精神好转，方选藿香夏苓汤加减，药物组成：藿朴15 g，半夏10 g，厚朴8 g，茯苓15 g，苍术15 g，草寇仁12 g，羌活10 g，甘草5 g，紫苏梗10 g，桑叶15 g，玄参10 g。3 剂，每日1 剂，水煎，早、中、晚温服。

2020 年2 月14 日经中医专家组第二次会诊，症见：咳嗽略减轻，咳痰痰白稍黄，纳差，呃逆，口干不欲饮，多汗，无发热，胸闷气短，二便调睡眠可，舌质暗红，苔薄黄。

辨证为邪犯肺胃，入里化热；治宜清热宣肺，调和脾胃；二诊方基础上加减调服，药物组成：藿香15 g，半夏10 g，厚朴8 g，茯苓15 g，草寇仁12 g，羌活10 g，甘草5 g，紫苏梗5 g，栀子12 g，淡豆豉12 g，连翘10 g，玄参12 g，黄芩15 g。3 剂，每日1剂，水煎，早、中、晚温服。

2020 年2 月18 日经中医专家组第三次会诊，辨证为痰湿郁肺，郁郁而化热；治宜宣肺化痰，清热解毒；方用清肺通络汤加减，药物组成：藿香15 g，佩兰10 g，苍术15 g，厚朴10 g，山楂10 g，桑白皮15 g，桔梗20 g，化橘红15 g，草果15 g，炒麦芽15 g，丹参15 g，桃仁15 g，牡丹皮15 g，黄芩15 g，神曲10 g，炒白术15 g，甘草15 g，鱼腥草15 g，玄参20 g，枳壳10 g。3 剂，每日1 剂，水煎，早、中、晚温服。

2020 年2 月21 日经中医专家组会诊，症见：偶有咳嗽，痰少色白，偶有胸闷汗出，夜间自觉身热，纳可，二便调，舌质暗红，苔薄黄。辨证为阴虚邪恋，痰湿郁肺，郁而化热；治宜养阴清热，宣肺祛邪；方用知柏地黄丸合二至丸、凉膈散加减，药物组成：知母15 g，生地黄15 g，山萸肉15 g，山药15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，栀子15 g，连翘12 g，玄参20 g，桑白皮15 g，化橘红15 g，桔梗20 g，甘草5 g，丹参20 g，当归10 g，黄芩10 g，干姜10 g，贯众10 g。3 剂，每日1剂，水煎，早、中、晚温服。

按以上2 例均为确诊患者，因三焦辨证可以准确确定病邪属性和病变脏腑及病邪深浅，因此主要采取三焦辨证论治。病邪初入上焦时，用药质地轻盈清透且药量轻，符合“治上焦如羽”的治疗特点。在治疗过程中始终秉承着忌大汗、忌大下、忌滋补、忌温补的治疗禁忌。