张 薇，史锁芳

南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029

胸闷是肺系疾病的常见症状，作为一种主观感受，患者常常自诉苦恼而无形质可见。胸闷可见于多种肺系疾病，如哮喘、肺气肿、支气管炎、肺部结节、病毒性肺炎等。其中，尤需引起重视的是，胸闷在胸闷变异性哮喘中的表现尤为典型。胸闷变异性哮喘是由沈华浩教授团队发现的一种以胸闷为唯一特征，无咳嗽、喘息等表现，肺部听诊无哮鸣音，有别于典型哮喘的哮喘临床新亚群，但是依然具备典型哮喘的气道高反应性、可逆性气流受限以及病理特征，可以据此辅助诊断［1］。中医学认为，胸闷属于“肺痹”“胸痹”范畴，常以多种症名或描述散见于中医古籍当中，如“气闭、气短、烦满、烦闷、愤懑”等，因此对于胸闷的记载可参见的具体病证范畴可不拘泥于一处。

史锁芳教授，全国抗击新冠肺炎疫情先进个人，全国卫生健康系统新冠肺炎疫情防控工作先进个人，长江学者，著名中医呼吸病专家，江苏省名中医，主任中医师，教授，博士研究生导师，从事科教研工作三十余年，对支气管哮喘、顽固性咳嗽、慢性阻塞性肺疾病等慢性呼吸道疾病的中西医治疗、内科杂病的经方治疗及亚健康的中医调养颇具心得。在临床中治疗这一新型哮喘时重视开泄宣痹，宣畅肺气以缓解胸闷，在治疗广泛肺系疾病时，在宏观针对病因、病理、发病机制治疗的同时，重视从微观的“胸闷”之症入手，着重解决患者的主观痛苦。疗效甚优，现将其治则治法介绍如下：

1 病证溯源

1.1 从肺痹论治史锁芳教授结合多年临证经验，认为患者的胸闷症状虽散见于多种肺系疾病，但以中医肺痹论治常可见效。《杂病源流犀烛》曰：“痹既入肺，则脏气闭而不通，本气不能升举。”［2］“痹”字音同“闭”，故有闭阻不通之意，在肺则为肺气闭阻，胸中闭塞，门瞀不舒之象。肺气闭阻，本气不能升举，宣发输布失常，壅塞胸腑，故多见胸闷之症。《素问·痹论篇》曰：“肺痹者，烦满喘而呕”。［3］365气满则喘，喘甚则烦，肺之气机输布失常，影响胃气通降，胃气反逆出现呕恶。烦满喘呕四证，在临床肺系病患者病程中常单发或兼见。肺系胸闷不论从病位本在肺言，或是详论肺痹证候，均有参考意义。

1.2 依胸痹论治胸中之症无外心肺，胸闷除从肺治外，还可辅以治心。中医学认为心系疾病见胸中闷痛者以胸痹为主。胸痹病名出自《灵枢·本藏》篇，认为饮邪闭阻胸肺，易致胸痹逆气之症，与肺脏关系密切。《肘后备急方》卷四云：“胸部之病，令人心中坚痞忽痛，肌中苦痹，绞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，不得手犯，胸满短气，咳嗽引痛，烦闷自汗出，或彻引背膂。”［4］胸痹主见胸痛，胸中绞急之象，兼见胸满气短，烦闷汗出。李石青认为“胸痹病位不独在心，尤其关肺”［5］，胸闷是一种复杂征象，肺居胸中，与心相邻，生理病理亦多有关联，临床治疗胸闷从胸痹角度入手，效若桴鼓。

1.3 肺与心同治此外，肺痹的辨治不应拘泥于肺，还应统摄心肺两脏，肺心同治。“肺痹”与“胸痹”，病位相关，症状相似，病因病机有相通之处［6］。胸闷证治着眼于肺痹、胸痹，两者并不冲突。中医学认为，人体是一个以五脏为中心的有机整体，五脏之间相互关联［7］，故胸闷从心肺二脏论治，参见肺、胸二痹不仅符合中医整体观念，也开拓了论治思路。

2 病因病机

2.1 病因

2.1.1 外感六淫，内伤气化 外感六淫之邪是引起肺痹胸闷的先决条件，饮食情志等内伤所致肺之气化功能失常是其内在因素。叶天士在《临证指南医案》中将肺痹单设一门，将病因分为外感与内伤两方面，他首倡“六淫成痹”，将病因由风、寒、湿三气杂至扩展为六淫成痹［8］。清代医家陈士铎在《辨证录·痹证门》中云：“然而生肺气者……况多怒而肝之气逆于肺，多欲而肾之气逆于肺，肺气受伤而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成痹矣。”［9］陈士铎认为风寒湿之邪闭阻肺窍故成肺痹。丹溪云：“冷气滞气逆气，皆是肺受火邪，气得炎之化，有升无降，熏蒸清道，甚则转成剧病。”［10］风寒暑湿燥火均可成痹，非独风寒湿三阴邪淫，暑火燥三阳之邪侵犯肺脏，间致气机冷结、凝滞、逆乱，故六淫皆可成痹。此外，他还认为情志、饮食、劳倦等内伤会影响肺之气化功能，即内伤肺痹［8］。《黄帝内经》云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”［3］352七情致痹病的本质在于影响气机运行，气机升降出入失常，失却常道，终成壅塞痹患。元代医家罗天益《卫生宝鉴》云：“因而大饮则气上逆，肺痹寒热喘而虚惊。”［11］明代医家秦景明《症因脉治》曰：“肺痹之成因，或形寒饮冷，或形热饮热，肺为华盖，恶热恶寒，或悲哀动中，肺气受损，而肺痹之症作矣。”［12］认为大饮、饮冷饮热引以为痹，皆为饮食成痹。

2.1.2 责其极虚，邪气乘袭 胸痹总属本虚标实之证，故胸中虚羸，气机不展是引起胸痹的主要因素。汉代张仲景认为胸痹之病责其极虚，发于阴弦，为本虚标实之症，由上焦阳虚为本，阴寒上乘为标，胸阳闭塞所致。此外，寒邪外侵，饮食情志内伤间接所致体弱阳虚，或年老体弱，均可致痹而发胸闷之症。清代医家张璐云：“气无补法，世俗之言也，以其为病，痞满闷塞，似难于补，不思正气虚者不能运行，邪滞著而不出，所以为病。”［10］本虚之痹不补无以除闷塞，病因为虚，证候为实，因虚致实者，补其虚而畅其实，胸闷自除。陈士铎《辨证录·痹证门》云：“肺痹之成于气虚，尽人而不知也。夫肺为相傅之官治节出焉，统辖一身之气，无经不达，无脏不转，是气乃肺之充，而肺乃气之主也。”［9］此言肺痹成于“气虚”，肺为主气之脏，人体一身之气是肺脏功能的物质基础，肺脏又是气之运转的功能表现，气之虚极，气失转达，肺脏功能失调，痹由此生。由此可见，不论仲景所言“胸中阳微”亦是张璐“正气虚者”、陈士铎“成于气虚”均是虚成痹闷，即责其极虚，邪气乘袭成痹。

2.2 病机

2.2.1 气机失常，百病由生 胸中气机失常，肺气郁痹是胸闷之症的最主要病机。《黄帝内经》言：“百病生于气”。胸闷为胸中气机闭阻不通之症，一气动而分阴阳，阴阳合化五运以滋万物，气不管是对于自然界还是人体都是极为重要的物质基础［13］，气具有推动作用，气机升降失常，血津运行不行，气壅、血涩、湿阻则百病由生。气能温煦周身上下，卫气顾护肌表，气失常态，卫表失和，皮毛受邪，内合肺脏，加重气痹。张介宾有言：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而至，故百病皆生于气。”［14］气之升降出入正常是人体内外上下和谐的本质所在，在人体以一“气”以贯之，在脏腑以气化功能以体现，气机正常，则脏腑功能正常，方能不变生他病。《黄帝内经》病机十九条曰：“诸气膹郁，皆属于肺。”《说文·心部》中载：“愤，懑也”［15］。不难理解，意为各种气机满闷的病证都和肺相关，肺居胸中，为阳中之太阴，故结合病位，胸中闷满，闭塞不舒，呼吸不畅的症状皆关于肺，胸闷多从肺治，不言而喻［16］。胸闷之症，病位在肺，病机主“气”，总为胸中气机闭阻，肺气郁痹。

2.2.2 气病及血，水湿为患 肺气闭阻，水液失输，血运失常，气血水同病是导致肺系胸闷的另一病机。《临证指南医案》云：“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达……风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内以致湿痰、浊血流注凝涩而得之。”［17］痹为正气被邪所阻，病因为风寒湿三气杂合而至，病理机制为水湿痰涎、气血凝滞为患。气机失常为胸闷产生的动因，气为血帅，血为气母，气失调达则血无所主，血津同源，津为气达，在内气、血、水三者失常，在外风、寒、湿诸邪引动，壅塞胸中，杂而为痹，故胸闷之痹是气血水三因失于常运所致［18］。肺主气，司呼吸，通调一身之气机；肺主水，为水之上源，肺通过调畅气机宣发肃降水液输布于周身上下。心主血脉，推动血液运行，流注全身，肺朝百脉，辅心行血。胸肺二痹关于心肺，肺主气，心主血，气主津布，血津同源，则气痹胸闷之症责于气血水。

3 治则治法

3.1 开泄宣痹对症达邪痹者闭也，开泄以除痹，开泄宣痹法是治疗胸闷最直接有效的方法。肺为轻清之脏，其气宜宣，故胸闷之虞以“开泄宣痹”法治之。“开泄法”乃开宣肺气，驱邪泄浊，使气畅邪出的一种治法，主治湿痰郁滞，胸脘痹阻，上焦清阳失旷，涉及中焦之证，有别于“苦泄法”，用药多取轻苦微辛，轻清流动之辈；“宣痹法”，乃肺气宣达，胸阳得振，痰阻气痹得除之意。取法自仲景《金匮要略·胸痹篇》，善用瓜蒌薤白半夏汤及其演方论治，取其宣通胸阳、化痰泄浊之意。［19-20］《金匮要略》曰：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之。”［21］茯苓作用于中焦，可健脾化痰逐中焦之水，平上冲之气；杏仁作用于上焦，可逐胸中之水，降肺之逆气，又可开胸散结；甘草缓中健脾，使水饮去而肺气利。诸药合用，共奏健脾化痰之功。肺主行水，肺脏受邪常常表现为水湿为患，水湿停滞，久凝成痰，壅结在胸发为胸闷。健脾化痰一取培土生金之意，以安受邪之肺脏，缓胸闷之地；二是肺为水之上源，肺输布之精微水液均为脾所化生，健运脾气，共调上源水湿之患。“胸痹缓急者，薏苡仁附子散主之。”史锁芳常言：“寒甚加薏苡仁附子散，青葱管三段，薏苡仁健脾渗湿，除痹止泻，附子性大热，两药合用共凑温里散寒，除湿宣痹之功。”“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”［21］本方主治胸阳不振，痰浊中阻，气结于胸所致胸痹，薤白与前述青葱管有异曲同工之妙，通阳散结以除胸痹。桂枝平冲降逆配合枳实厚朴行气降气，则胸满气逆得解。以上皆为化用仲景诸方以疗胸中之痹之法，临床疗效明显。

3.2 活血利水以治气病活血利水在于消散胸中气机失常所致病理产物，有形实邪得除，胸中气机调畅，胸闷自缓。门诊见胸闷者，史教授选方不拘一处，血府逐瘀汤与川连茯苓汤是其临证常用选方。根据老师多年经验，同样是胸闷为主症，鉴别选方的关键在于区别有无下肢寒象。血府逐瘀汤出自王清任《医林改错》，为“治胸中血府血瘀之症”名方，医家常视之为“血瘀证”专方。究其组方思路，血府逐瘀汤实由四逆散，桃红四物加桔梗、牛膝组成。四物汤补血活血，四逆散疏肝理气，桔梗、牛膝，一升一降，升降相因，重在调畅气机。全方气血同调，治气养血多于活血化瘀。同样是胸闷为主症，兼见下焦寒象，如下肢冷感，大便溏泄，则选用川连茯苓汤。此方出自陈无择《三因司天方》：“岁水太过，寒气流行，邪害心火。”［3］439不言运气，观其病机，仍不离气机升降，水湿流行。《素问·六微旨大论篇》：“升降出入，无器不有。”［3］434心火下降以滋肾水，肾水上升以制心火，若气机升降失调，则会出现“心肾不交”，心火独亢于上，肾水孤寒于下，下焦寒水上凌心阳，出现胸闷烦躁兼见下焦虚寒之象［13］。本方治以寒凉立方，妙在不理心阳而专利水清热。

3.3 升降气机以通上下升降气机通畅上下兼具开泄之意与活血利水之用，加减运用常可增加畅闷舒郁之效。门诊收集胸咽不适患者的主诉刻下时，时常得不到确切描述，譬如咽中不适，非痛非痒，或是连及气管和胸中的不可名状的不适感。咽、气管、胸部不适，这种看似模糊，但又确为之所苦的症状，史教授亦有心得。常常以“升降散通上下”一言以蔽之，咽部不畅、胸闷还可配合越鞠丸。升降散在历代医书中均有记载，可溯源至《伤暑全书》，《东医宝鉴》《万病回春》亦有载录，而此方扬名于世有赖于杨栗山的《伤寒温疫条辨》：“取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。”［22］纵观全方，苦辛同用，升降并施，以调畅气机为根本，兼可升清降浊、宣散郁火［23］。杨栗山认为“温病杂气热郁三焦表里，阻碍阴阳不通”，治疗时必须“清热解郁，以疏利之。”升降散本为治温病表里三焦大热，其病不可名状所设，但后世医家多有发挥，不再为治温病、郁热之总方［24］。史锁芳教授认为，其升清降浊之意不仅可用于温病郁热，也可在咽喉连及气管胸部不适的这种不可名状的痛苦中发挥疗效。在史锁芳教授的临证选方中，升降散的配伍思想是非常多见的，僵蚕、蝉蜕、大黄、姜黄四味配伍精当，升降相因，宣通上下，荡涤胸咽。

4 典型案例

案1患者某，女性，64 岁。2019 年10 月25日初诊。患者自诉胸闷1 月余，喉中有痰，味咸，自觉痰冷，胸闷，口干欲饮温，怕冷，恶风，白天汗多，纳可，排便困难，有排不尽感，舌淡胖大，苔腻，脉细。辨证属寒痰交结，胸阳失展，肺失宣肃，肺气郁痹。治疗以通阳化痰，通调肺气，开泄宣痹为法，拟枳实薤白桂枝汤合薏苡附子散、白术厚朴汤加减。药物组成：白术10 g，厚朴15 g，青皮10 g，藿香10 g，炮姜6 g，法半夏10 g，炙甘草5 g，桂枝10，附子4 g，生薏仁30 g，山栀10 g，枳实10 g，薤白10 g，桔梗6 g，旋覆花6 g，制香附10 g，杏仁10 g，茯苓10 g。14剂，水煎分服，每日1剂。

2019 年11 月12 日二诊：患者自述服药后胸闷减轻，嘱继服前方7剂。

半月后门诊复诊，患者自述诸证明显好转，胸闷不舒基本不显。

按患者为老年女性，体质稍弱，肺气亏虚，正气不足，胸闷之外寒象明显，痰冷，喜饮温，怕冷恶风均为胸阳不振之象，痰有咸味可见下焦水寒上泛于舌面。故辨证为寒痰交结，胸阳失展，肺失宣肃，肺气郁痹。方用枳实薤白桂枝汤，意在通阳散结，开泄宣痹，合薏苡附子散加大温阳通痹之力。合白术厚朴汤意在健益脾气，降气通肠，增强传导之功，解决患者排便困难、便意不尽感。

案2患者时某，男性，59 岁。2019 年12 月23 日初诊。患者有肺小结节病史，2019 年10 月3日胸部CT 示：左肺上叶见磨玻璃小结节6 mm。患者自诉刻下左胸隐痛，有拘急感，轻微胸闷、心慌，视物模糊，有燥热感，左股酸痛，胃纳可，寐欠安，二便调。苔薄黄，质暗红，脉细浮滑。辨证属血虚瘀滞，气机失常，肺气郁痹。治以养血治气，化瘀通痹，兼以益肾强骨，制酸止痛。拟方血府逐瘀汤合升降散、青蛾丸加减。药物组成：生地黄10 g，当归10 g，赤芍10 g，白芍10 g，炙甘草5 g，柴胡10 g，枳壳10 g，桃仁10 g，红花5 g，桔梗6 g，怀牛膝10 g，菟丝子15 g，补骨脂10 g，沙苑子10 g，杜仲15 g，炒乌贼骨15 g，川续断15 g，茜草10 g，僵蚕6 g，蝉蜕3 g，姜黄6 g，大黄10 g。14剂，水煎分服，每日1剂。

2019 年1 月10 日二诊：患者自诉服药后胸痛胸闷减轻，燥热不甚，仍有轻微心慌，左股酸痛仍在，予前方加炙甘草10 g、牛膝5 g、菟丝子5 g、杜仲10 g。14剂服用。

半月后，患者复诊，自述诸证明显好转，继予上方7 剂。后电话回访，患者自述胸闷心慌不显，股酸静卧得舒，诸症好转。

按该患者胸隐痛兼见胸闷，胸中拘急不舒，虽有上焦燥热心慌之感，未合下焦寒凉之象，为气候、体质所致。胸中隐痛不舒，舌暗红可见血瘀之象，胸闷轻微，脉象浮滑，瘀滞不重，然视物模糊，肢体酸痛，皆为血虚之象：不能上荣以养目系，无以下行以润筋骨。血为气之帅，血载气以行，血虚血瘀则气机阻滞，加重胸中痹闷。故选方血府逐瘀汤理气活血，气血同调，治气养血为主，活血化瘀为辅，痛与闷同治。再合升降散加大开通宣痹之功，气血郁滞得除；青蛾丸益肾强骨以制酸止痛。

案3患者史某，男性，77 岁。2019 年12 月23 日初诊。患者自述：胸闷，气短，心慌，动则气喘，淡黄厚痰，难咯，流清涕，不咳嗽，无痰鸣音，时嗳气，不反酸，燥热，口干，大便溏，脚冷，胃纳可，寐安。舌质暗，苔腻，脉弦浮滑。辨证当属上热下寒，水湿流行，气机郁痹，复感风寒引动痰喘。治以利水清热，宣郁畅闷，化痰平喘。拟方黄连茯苓汤合升降散、华盖散加减。药物组成：黄连12 g，茯苓30 g，黄芩10 g，法半夏10 g，通草5 g，麦冬10 g，车前子15 g，远志10 g，炙甘草5 g，大枣10 g，生姜3 片，麻黄5 g，杏仁10 g，陈皮6 g，桑白皮10 g，紫苏子10 g，紫苏叶10 g ，僵蚕6 g，蚕蜕3 g，姜黄9 g。14剂，水煎分服，每日1剂。

2019年1月9日2二诊：患者自诉服药后胸闷心慌、气喘气短较前减轻，偶有痰喘，饮食难消，前方加紫苏子、白芥子、莱菔子各9 g，14剂服用。

半月后复诊，患者自诉诸证较前好转，胸闷心慌基本不显，继服前方14 剂。电话回访自述下肢冷感已无，大便成形，上半身燥热不显，胸闷、心慌、黄痰流涕、气之喘短均好转。

按该患者以胸闷为主症，心火亢盛于上，肾阳亏虚于下，下焦虚寒，火不暖土，复夹水湿，故大便溏泄，脚冷之象。肾水上犯，加之外感风寒之邪，水湿流行，又见咳痰、流涕等寒饮束肺之象。肾之阳气不足，失于摄纳，再者肾水上凌心胸，肺气失宣，故见气喘心慌、胸闷气短。心慌、燥热、口干、痰黄皆为上焦邪热之象。总体一派上热下寒，水湿气郁，方用黄连茯苓汤利水清热、清上温下，华盖散宣肺化痰、和中平喘，合升降散导三焦气机要塞，交通心肾，行气利水。

5 结语

胸闷作为肺系疾病的常见症状，几乎在常见呼吸系统疾病中都有所表现，在积极治疗原发病的同时不可忽略患者的主观痛苦。史锁芳教授认为，“闷”以“痹”言，不外胸肺，从胸痹和肺痹的角度论治常可收效。外感六淫，内伤气化，责其极虚，邪气乘袭，是痹病胸闷的主要成因。病机总以气机失常，气病及水，水湿为患，气血水三者不循常道终致胸闷。治法以开泄宣痹为先锋直达气滞，活血利水续贯清扫实邪，升清降浊收尾通达上下。基于疾病的典型症状，参考相关传统病证，为临床积极对症治疗、减缓患者不适提供思路。