张 琼，黄雄杰，裴晓华，樊英怡

1 北京中医药大学，北京 100029；2 北京中医药大学房山医院；3 北京中医药大学第三附属医院

新型冠状病毒（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2，SARS-CoV-2）为β属冠状病毒，传染性强，主要传播途径为经呼吸道飞沫及密切接触传播，在相对封闭的环境中，长时间暴露于高浓度气溶胶情况下，存在经气溶胶传播的可能。该病以发热、乏力、干咳为主要表现，可根据临床表现将其分为轻型、普通型、重型、危重型、并给予相应对症治疗［1］。新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（简称新冠肺炎）属于中医“疫病”范畴。中医中药的及时介入治疗，对疫情快速控制具有重大作用。重症阶段是截断病情、扭转病势的关键，其疗效关系到患者预后。目前将其分为疫毒闭肺、气营两燔两种证型进行论治。络病学认为“络脉阻滞、毒损肺络”是新冠肺炎重症阶段的关键病机，基于临床观察及目前对新冠肺炎的中医研究，试从“毒邪致病”与“肺络”理论探析新冠肺炎的病机及证治特点，为基础研究和临床治疗提供依据和思路。

1 “肺络”“毒邪”与“新冠肺炎”

1.1 论“肺络”

1.1.1 肺之阳络、阴络 络脉是由经脉支横别出的分支，络脉散布于肺者，称为“肺络”，分为阳络、阴络。张景岳《类经》所言：“深而在内者，是为阴络……浅而在外者，是为阳络。”循行于皮肤和体表黏膜的络脉为阳络，阳络参与皮部的组成，十二经之气血通过阳络温煦、濡养、护卫皮肤；循行体内，散布于脏腑区域的络脉为阴络，其敷布气血的功能也往往成为所在脏腑功能的组成部分［2］。肺络包括现代医学的肺循环，气管、各级支气管、肺泡，肺经分布范围的皮肤、黏膜等及依附于上的其他系统［3］。肺络与其所属的神经、免疫系统在解剖结构、生理功能、免疫防御功能上存在高度相关性及内在一致性［4］。肺络的生物学本质即为肺细胞因子及神经-内分泌-免疫调节网络的多重作用结构，保障气机与气化平衡，共同维护肺脏功能和结构稳定［5］。

1.1.2 肺之气络、血络 肺络的基本生理结构是由肺之气络、血络构成。气络是在经脉中环流周身的“经气”，通过支横别出、逐级细分、网状分布的络脉［2］。肺之气络与肺的主气功能相关，影响肺的呼吸功能、升降出入功能。肺之气络具有温养内外，抵御外邪，营养腠理，开阖玄府等作用。此外，肺之气络与肺的宣发肃降功能相关，主要体现在肺的气化功能，输布津液、水谷精微功能，宣发卫气功能等方面。现代研究认为呼吸道具有防御功能，一方面是非免疫性防御功能，如：呼吸道黏膜上皮细胞的清洁功能、保持呼吸道通畅的功能等；另一方面是免疫性防御功能，如由抗体和免疫淋巴细胞所介导的特异性免疫防御功能。这些抗体产生的场所，现认为是与支气管相关连的淋巴组织［6］，这与肺之卫外功能具有一致性。

肺之血络，是肺之血脉支横别出、逐层细分的各级分支，遍布肌肤皮毛、四肢百骸、五脏六腑，形成一个密布上下、内外的网络结构［2］。肺之血络与肺部营养濡润、津液输布相关。肺主治节、朝百脉，使肺之血络辅助心脏，推动和调节血液的运行，起到濡养全身，扶正祛邪的作用。从血络角度看，与肺内微循环网络之间的迂回通路、直接通路、动-静脉短路具有高度相似性［6］。肺血管的内皮细胞也可能转化为具有吞噬能力的细胞，可见呼吸道内气管、支气管、血管、淋巴管等都参与了呼吸道的免疫防御反应［7］。这与肺之血络交换气血、营养输布功能相吻合。气络、血络二者协同，属于多重的网络系统，可维持肺脏网络结构和功能的稳定［6］。络脉不通成为多种脉络病变的重要因素并且贯穿疾病始终［4］。

1.2 论“毒邪”《素问·五常政大论篇》云：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”邪气盛不解者，均可称为毒邪。毒邪分为外毒与内毒，外毒包括外感六淫或疫疠之邪，过盛而为毒。而脏腑功能失调，产生的湿、痰、瘀等病理产物亦称之为毒。毒邪具有暴戾性、危重性、相兼性、传染性、顽固性及从化性［8］。新冠肺炎属于外感寒湿疫疠之毒，吴又可《温疫论》云：“今感疫气者，乃天地之毒气也。”《诸病源候论》云：“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门，延及外人。”本病中疫毒是一种暴戾、具有强烈传染性的致病因素。肺为华盖，上通喉咙，外合皮毛，而疫毒从口鼻而入，最先犯肺。肺有经络之分，邪犯肺经则病位较浅，病程较短，病情较轻；肺络之气络、血络，络体细密，网状分布，故而肺络受邪，病位较深，病程较长，病情较重，再者肺朝百脉、主治节，气血陈洒于五脏六腑，故而疫毒袭肺会引起周身症状，重症阶段尤为突出。疫毒为外感之毒，而脏腑功能失调，产生的热毒、痰毒、瘀毒等为内生之毒，重症阶段为内外合毒。故基于“毒损肺络”影响肺络生理功能的角度，对新冠肺炎重症阶段进行探讨。

2 毒损肺络的病机演变

2.1 疫毒袭络，发病骤急，易瘀、易滞、易传疫毒阻于肺之阳络，络气郁遏，其温煦充养、护卫防御、调节控制功能失调，脏腑协调平衡被打破，其濡养、供血供气、津血互换、营养代谢功能失调，络脉气机郁滞导致络脉自适应、自调节、自稳态异常［5］。故初期有短暂恶寒、发热、肌痛症状。疫毒迅速入里，侵袭肺之阴络，气郁为热，肺气郁闭，而见持续高热、烦渴、咳嗽、气促等；若疫毒炽盛，高热不退，毒邪从肺络弥漫周身，由气入血，则可见神昏谵语、痉厥等。因疫毒致病的特殊性，其发病急、传变快、变证多、病情重，加之络脉系统支横别出、逐级细分、络体细窄、网状分布的形态结构特点及生理功能导致了络病易瘀易滞、易入难出的病理特点，从而出现络气郁滞、络脉瘀阻、络脉绌急、热毒滞络等络病基本病机变化，也使得重症阶段出现病位较深、病程较长、病情较重的病情特点。

2.2 湿毒阻络，易与热、痰、瘀相兼成毒若患者年老体弱、先天不足、后天失养，久病、重病之后，络气虚弱，感邪则更为严重。若患者素体阳盛，则易从热化，表现为湿热交争，郁于肌表。若患者素体阳虚，易从寒化，则表现为寒湿闭阻肌表。湿为阴邪，阻遏气机，损伤阳气，易于留滞，阻于肺络的表现为咳、痰、喘。络郁化热，毒邪炽盛，肺为娇脏，不耐疫毒，正邪交争数日，热毒内蕴，易炼津成痰，加重肺络阻滞，甚则郁闭肺气，热重气阻则易传变。邪滞而为瘀，气滞血亦滞，肺之血络受损，血液运行不畅，表现为瘀血或者出血。毒闭肺络，气营两燔，出现呼吸、循环障碍，脓毒血症等。

2.3 毒损肺络，主客交浑，耗气动血病理产物胶着于肺络，难以分离，吴又可将其状态称为“主客交。”《温疫论·主客交》云：“主客交浑，最难得解，且愈久益固”。“主客交”指的是正气和邪气难以分离的状态。“客”指“湿毒”“热毒”“痰毒”“瘀毒”；“主”指络脉，“交”指交互、交相、胶结。“主客交”可以认为是络脉感受病邪的病理状态和御邪能力衰微的生理状态的综合状态，是疫毒、瘀血、痰凝、阴伤胶着的病机状态［9］。瘀毒滞络的“主客交”易引起络脉阻绝，导致肺络中气血阻绝不通，肺络绌急，肺络出现收引、痉挛状态。肺之气络拘急可致呼吸急促、胸闷憋气、烦闷、汗出、面赤、咳嗽。患者常伴有炎性因子升高。现代研究表明，大量炎症细胞活化及炎症介质的释放可视为中医的邪毒化火［10］。CD4+、CT8+淋巴细胞是人体主要免疫细胞，CT4+T淋巴细胞对防御肺部感染有重要作用。患者临床出现C 反应蛋白和血沉增高，淋巴细胞比例和数量会出现减少，尤以CD4+和CD8+的T淋巴细胞数量显著减少为主，患者的中性粒细胞数量显著增加，部分炎性细胞因子如白细胞介素6会出现表达上调等变化［11］。这都与肺之气络防御卫外表现相一致。冠状病毒易导致严重下呼吸道感染，新冠肺炎患者胸部影像学特点以云雾状和磨玻璃样改变多见，随着病程的进展，患者病灶增多，范围扩大，累及多个肺叶且病灶进一步变密实［12］。与肺络生理特征及其肺之气络输布功能失常相关。

从临床表现来看，气络拘急可导致患者血络瘀阻痉挛，加之火热之邪煎灼，易出现迫血妄行，吐血、衄血，或痰中带血，发斑疹。大量蛋白液渗出及血液高凝状态可视为毒瘀阻于肺络所表现的病理过程［10］，出现吐血、衄血。凝血功能障碍则与毒邪瘀阻肺络相吻合。此外毒为阳邪，伤津耗气，故疲乏倦怠，恶心不食；津液被阳邪煎熬，则痰黄黏少；肺与大肠相表里，肠热津亏，则大便秘结。若进一步传变，逆传心包，可表现为神昏谵语、喘脱、惊厥、厥脱等症状。瘀毒胶结，肺络阻塞，肺之气络、血络受损，交换气血功能失司，易出现氧饱和度降低，甚至出现急性呼吸窘迫综合征。据现代研究解释，淋巴细胞和巨噬细胞持续激活和扩增，试图通过释放炎症介质消灭病毒［13］。大量免疫细胞和组织液聚集肺部，改变血管壁的通透性，阻塞空气进出并引起肺部炎症和水肿，患者会出现呼吸极度困难、血氧饱和度下降、意识不清等危险症状，进一步导致多器官衰竭甚至死亡［14-15］。

3 解毒通络，给邪出路为治疗原则

3.1 解热毒以通肺络热毒贯穿重症始终当用清热解毒之法。据研究，清热解毒中药具有抗炎、抗氧化作用；抑菌及抗生物膜活性作用；抗纤维化和提高免疫力作用［16］。肺与大肠相表里，清代柳宝诒云：“温热病热结胃腑，得攻下而解者，十居六七。”故当采用通腑泄热，攻下祛邪法。目前临床多以氧疗、辅助通气、改善微循环、保持肠道微生态平衡，防止继发感染为主。通腑泻肺中药可改善患者肺通气和肠黏膜屏障功能、调节炎性因子表达及肺肠黏膜免疫应答［17］。通腑泻下法联合机械通气和西医常规治疗可改善氧合指数，减少机械通气时间［18］。现代药理学研究发现，通腑代表药大黄可使全血黏度下降，改善微循环，促进尿素氮和肌酐的排泄［19］。这为重症期间运用“下”法提供了依据。

3.2 化瘀毒以通肺络研究表明，炎症和免疫功能异常在一定程度上介导了血瘀证的发生发展，各淋巴细胞亚群的水平与血瘀证的发生存在相关性，凸显重症祛瘀的重要性［20］。瘀毒者，多用凉血活血之法，瘀毒久积，非活血不能生新。如，凉血、活血、化瘀之赤芍能够降低肺动脉高压和肺循环阻力，抑制血小板聚集；改善心功能，增加氧供，从而提高肺及血液的氧合功能［21］。活血化瘀，可以使血运通畅，肺络交换气血得以畅通，肺气得以宣通，减轻炎性反应，减少对肺络的损害。

3.3 祛痰毒以通肺络因肺络受损，津液代谢失常所致的湿毒、痰邪，致病特点、临床表现相似，且二者临床相互兼夹，可并论治。二者既是致病因素又是病理产物，痰湿阻于肺络，会加重肺络气血的阻滞、凝结，加重气机郁闭。“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，故肺脾同治是关键。脾胃为生化之源，健脾胃可杜绝痰湿内生。

4 清肺排毒汤组方分析

清肺排毒汤由麻杏石甘汤、射干麻黄汤（去大枣、五味子）、小柴胡汤（去人参、大枣）、五苓散、橘枳姜汤，加山药、藿香组成［22］。轻型、普通型、重型、危重型均可应用［1］。

疫毒为寒湿疠气，袭肺之阳络，肺之气络宣发肃降功能失常，而见恶寒、发热、周身酸痛、咳嗽等。以射干麻黄汤开玄府，通利肺气，助肺之气络卫外、宣发肃降。据研究，射干麻黄汤具有镇咳、祛痰、松弛支气管平滑肌的作用［23］。肺失宣降，肺气郁闭，气郁为热，肺络郁滞，肺络绌急，出现持续高热、烦渴、气促、痰黄稠。麻杏石甘汤，可开肺络之瘀闭。麻杏石甘汤具有镇咳、祛痰、抗炎、平喘、解热、抗病毒、改善血液循环等作用［24］。若疫毒炽盛，“湿、痰、瘀”胶结于肺络。湿瘀，则加五苓散，解表利水渗湿，邪从小便、皮腠而去；痰瘀，以橘枳姜汤行气化痰，利肺气，化痰瘀。研究［24］表明，橘枳姜汤联合麻杏石甘汤，具有祛痰、改善凝血功能障碍的作用。这与调节肺之血络功能有一定相关性，对新冠肺炎患者凝血功能障碍有一定调节作用。此外，戴天章在《广温疫论》中认为：“时疫见证，纯表纯里者少，表里夹杂者多”，突出和解表里的重要性，小柴胡汤和解半表半里之邪，加上藿香辛香祛肺之阳络之邪，山药平补肺络且健脾以杜生痰之源。新冠肺炎患者肝酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白、肌钙蛋白升高，清肺排毒汤中使用小柴胡汤，能起到保肝、预防心肌损伤的作用［23］。

5 小结

鉴于新冠肺炎具有起病急、发展速、病势重等特点，临床上要客邪早逐，防止由“经”传“络”，造成危殆。愈后患者应适寒温，避免复感。病后初愈，正气尚未恢复，勿再因起居调护不慎复感外邪而复发；节饮食，避免食复。饮食规律，食物干净，勿暴饮暴食复伤脾胃；适运动，避免劳复。避免过早、过重的劳作，以防正气亏损，引邪复发。