陈晨 成雨生 胡晓静 张阳 陈柏彤 张红闯

唇腭裂是最常见的口腔颌面部先天性畸形，需 采用序列治疗的方法，将手术治疗、正畸治疗、语音训练、牙槽嵴裂植骨、鼻畸形整复等，贯穿于整个治疗过程中[1]。但是，唇裂术后继发畸形仍然无可避免，其中鼻畸形较为常见且对患者的身心影响较大[2]，通常会在后期通过二期手术整复鼻畸形，并在术后为患者佩戴鼻模。鼻模的使用可有效对抗术后鼻翼软骨的塌陷畸形和术区瘢痕挛缩，以维持鼻孔形态[3-4]。然而传统的标准化成品鼻模却存在着一些问题，比如患者难以购买到符合自己鼻腔形态的鼻模，以及健侧鼻腔因佩戴型号不合适的鼻模而导致鼻腔黏膜压迫不适或鼻模松脱等[5]。因此，本研究采用3 D打印技术制作个性化鼻模，探讨其在单侧唇裂术后继发鼻畸形矫正中的应用效果。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2020 年9 月至2021 年9 月单侧唇裂术后继发鼻畸形患者40 例，同期进行了牙槽嵴裂植骨术+鼻畸形整复术[6]，均在徐州市第一人民医院（徐州市立医院）口腔科完成，将40 例患者随机分为研究组和对照组，术后分别佩戴个性化鼻模和成品鼻模。研究组20 例，男性12 例，女性8 例，平均年龄9.9 岁；对照组20 例，男性11 例，女性9 例，平均年龄10.2 岁。两组患者均在术后开始佩戴鼻模，佩戴时间为6 个月[7]。两组患者一般资料，如性别、年龄、术式、术后鼻畸形程度等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会审核批准，患者监护人均知情同意。

1.2 个性化鼻模的制作

术后将硅橡胶调制好后充填于患侧和健侧的鼻孔中。待印模完全固化后缓缓取出，观察模型与鼻孔之间是否存在空隙，在硅橡胶取出过程中是否有明显阻力，患者是否有强烈不适等，排除这些情况后适当修剪模型，使用3 D 扫描仪扫描建档，使用建模软件（Materialise Magics 24.0）建模并修改简化模型，布尔运算建立鼻模模型，3 D 打印模具完成后精修打磨，最后用硅胶翻模完成制作（图1）。

图1 制作完成的个性化鼻模Fig.1 The definitive personalized nasal stent

1.3 鼻模佩戴

术后第一天两组患者均开始佩戴鼻模。先用生理盐水棉签清洗患儿鼻腔及鼻模，将两侧支撑体和连接杆组装完成后在其与黏膜接触部位均匀涂布凡士林润滑，再将鼻模轻缓塞入患者鼻腔。连续佩戴12 h 后需拆除鼻模并用清水清洁。

1.4 定期复诊

在佩戴鼻模的半年时间内，患者需要定期复诊，鼻模松脱时需重新取模制作。

1.5 效果评价

本研究效果评价采取主观评价与客观数据相结合的方式。术后1 周与术后6 个月时，分别测量健患侧鼻孔的宽度和高度，比较术后6 个月健侧鼻孔和患侧鼻孔的变化情况。

选择患者父母、正畸科医生、颌面外科医生和护士5 位评分者对患者鼻外形进行打分，在评分前对患者父母进行培训。评价项目包括：①两侧鼻孔形态是否对称；②鼻尖外形是否正常；③鼻小柱偏斜程度；④两侧鼻孔基底部高低一致性。对每个项目由差到好给予1～5 分的评价。5 位评分者对患者所有评价项目评分的总和为该患者的最终得分。

1.6 统计学分析

采用SPSS 26.0 对数据进行正态性检验，验证数据符合正态分布后采用独立样本t 检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

研究组有1 例放弃佩戴鼻模，对照组1 例失随访，均不予纳入。

术后6 个月，研究组患侧鼻孔高度、宽度相比术后1 周时分别降低了（0.326±0.044）mm 和（0.417±0.068）mm，对照组分别降低了（0.540±0.042）mm和（0.658±0.067）mm。术后6 个月，研究组患侧鼻孔高度变化和宽度变化均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后6 个月，研究组健侧鼻孔高度、宽度相比术后1 周时分别增加了（0.046±0.006）mm和（0.044±0.005）mm，对照组则分别增加了（0.062±0.005）mm 和（0.061±0.007）mm。术后6 个月，比较两组健侧鼻孔的高度变化和宽度变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。

研究组、对照组术后效果评分分别为87.63±0.542、84.89±0.805，研究组评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示研究组术后6 个月时的效果明显优于对照组（图2）。

图2 典型病例Fig.2 Typical case

3 讨论

唇腭裂治疗是一个长期的序列治疗过程。唇腭裂鼻畸形修复术后为了维持鼻孔外形，会要求患者佩戴鼻模[8]。目前使用较多的是流水线生产的成品鼻模，多为圆形或卵圆形，两侧支撑体大小一致，并设计了大小不同的多种型号，中间由固定长度的连接杆连接，一般先根据患者鼻腔大小预估合适的鼻模，再随着患者的生长发育在鼻模松脱的时候替换为更大一号的鼻模[9]。这种标准化成品鼻模虽然对鼻外形的维持有一定的效果，但对鼻孔的支撑效果有限[10]；而健侧鼻腔常因佩戴过大型号鼻模导致鼻腔撑大影响美观[11]；而且对于某些外形特殊，如鼻小柱较宽、鼻腔较小的患者，通常无法正常佩戴，从而影响鼻孔的塑形[12]。

本课题研究3D 打印技术在单侧唇裂术后鼻畸形患者个性化鼻模制作中的应用，运用该技术可以更加清晰准确地获得患者鼻部形态[13]，因此个性化鼻模可以更加贴合鼻腔形态，对鼻腔的支撑作用也具有个性化、方向性的优势，从而实现鼻模的外形个性化。为患者选择初始鼻模时，通常会选择比患侧鼻孔稍大一号的鼻模，以防止脱落，但这也会撑大健侧鼻腔。因此，个性化鼻模被设计成三段式的组合鼻模，即“左支撑体+连接杆+右支撑体”的模式。连接杆上的突起和鼻模具上的凹槽形成锁扣结构，结实牢靠，自由组合。此设计可以满足健患侧选用大小不等鼻模的需求，既可以使患侧鼻腔被塑形，也可保证健侧的美观与舒适度，从而实现鼻模的大小个性化。为了解决患者鼻小柱过宽过窄而导致传统成品鼻模无法佩戴的问题，我们采用个性化定制的连接杆，根据术后取得的硅橡胶模型直接设计出与患者鼻小柱宽度相匹配的连接杆，佩戴时舒适贴合，从而实现鼻模的宽度个性化。

为了避免手术因素的影响，我们分开测量健、患侧鼻孔术后半年时间的高度和宽度变化，从而了解两侧鼻孔术后半年的回缩情况。我们认为，传统成品鼻模由于贴合度略差而较易脱落，因此很难使鼻孔获得一个持续而稳定的力，故而对术后鼻孔的支撑效果并不理想，术后半年内患侧鼻孔发生回缩，与术后1 周的差值较大。而个性化鼻模因较为贴合患者的鼻腔形态，佩戴时具有良好的稳定性，可以为鼻腔提供一个持续、温和且具有方向性的力，从而可以有效对抗鼻翼软骨的塌陷畸形和术区瘢痕挛缩，不仅对鼻腔支撑效果更好，还为患者带来了较为满意的舒适度，因此患侧鼻孔的回缩程度较小。此外，患者年龄较小，相比成人难以较好地遵从医嘱，只有在舒适的前提下才能保证良好的依从性，因此患者更愿意佩戴个性化鼻模，且复诊的积极性较高，医生可以更加及时地掌握患者情况并进行指导，使鼻孔的塑形更加理想，对鼻外形的改建也更具优势。而健侧鼻孔因为不存在术后鼻翼软骨的塌陷畸形和术区瘢痕挛缩，因此两组患者健侧鼻模的宽度差和高度差虽然存在差异但并无统计学意义。

随着患者术后鼻腔的恢复及年龄的增长，可能会出现鼻模松脱，需重新取模并制作合适的新鼻模。两侧鼻孔的大小最后会趋于一致，即最终患者将佩戴一个左右一致并符合自己鼻外形的鼻模而无需再次替换[14]。从本研究结果看，术后6 个月与术后1 周患侧鼻孔高度差和宽度差研究组明显小于对照组，且研究组术后效果评分高于对照组，说明个性化鼻模对鼻孔的支撑，鼻小柱偏斜、鼻尖形态和鼻基底的改善都有更好的效果，值得临床推广使用。