陈阔 宋达疆 穆籣 吕鹏威

乳腺癌是女性最常见的癌症之一，对女性的健康造成了巨大的威胁[1]。乳房的缺失严重影响了患者的生活质量，因而乳房重建手术受到了越来越多的关注。带蒂横行腹直肌肌皮瓣（Transverse rectus abdominis musculocutaneous flap，TRAM）乳房重建术再造乳房，术后形态自然美观，且术中无需显微血管吻合，使得TRAM 乳房重建成为应用最广泛的乳房重建术式之一[2-3]。但该术式导致腹部供区缺损而引起的并发症发生率高达11.3%。为了减少腹部供区并发症，额外进行人工补片修补，加重了患者的经济负担[4-6]。基于目前的数据，我们对TRAM 乳房重建术中的腹壁修补进行了改良。我们选择游离上级腹直肌前鞘的方式，运用自体组织制作补片，进行腹壁修补，效果优良，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择

回顾性分析2020 年8 月至2021 年12 月郑州大学第一附属医院乳腺外科收治的5 例行一期或二期TRAM 乳房再造的患者临床资料。纳入标准：①符合一期或二期TRAM 乳房再造条件；②无腹部手术或外伤史。排除标准：患者拒绝腹部表面遗留瘢痕。本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准，患者及家属对本研究知情同意。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计

术前行腹部多普勒超声检查，在脐上部见动静脉血管完好后进行标记。患者需无腹部手术史，腹部供区组织量充足，以供区可直接闭合为前提，根据乳房缺损的形状以及健侧乳房大小在腹部设计相应的皮岛。

1.2.2 肿瘤切除

一期再造乳房患者取仰卧位，全身麻醉后行乳腺癌改良根治术，测量乳房皮肤缺损范围，采用TRAM 皮瓣移植再造乳房。

1.2.3 TRAM 皮瓣切取

通过体表标记对腹部供区进行游离。首先切开TRAM 皮瓣的上侧切缘直到暴露腹直肌前鞘和腹直肌外斜肌筋膜，沿腹直肌前鞘表面平行朝肋骨下缘和剑突分离形成隧道，在剑突部位与左侧胸壁囊袋打通。扩展隧道，以能通过一个手掌为标准。

隧道制作完成后，将患者上身摇起，腹部切口往下拉，能完全覆盖标记后的皮瓣下缘即可，以确保缝合创面张力不能过大。切开皮瓣下缘直至暴露肌肉筋膜。沿肌肉筋膜层对TRAM 皮瓣进行从外到内的分离。为保留更多的前鞘，向中线的外侧和腹直肌的内侧进行分离，在接近穿支处切开腹直肌前鞘，从而暴露腹直肌。

1.2.4 TRAM 皮瓣转移及乳房再造

腹直肌前鞘完全切开后，暴露并分离腹直肌外侧缘，将其翻起。分离和结扎由后向前进入腹直肌的腹壁下穿支血管。切断腹直肌下端，将下端用丝线缝合固定，以防出血。偶尔也可将对侧腹壁下血管蒂进行游离备用，分离腹直肌内侧缘，将整块腹直肌连同皮瓣向上翻起（图1）。切开穿支内侧和外侧的腹直肌前鞘，延伸至脐水平以上，将腹直肌和整个皮瓣往上翻，期间结扎并切断肋间血管穿支，腹直肌上翻至肋间水平。查看皮瓣血供，切除Ⅳ区和部分Ⅲ区。将皮瓣经隧道送入胸部受区。将患者摇起，与右侧乳房进行对比塑形。根据胸部皮肤囊袋形状进行表皮修整，放置引流管，进行缝合。

图1 离断腹直肌并保留对侧腹壁下动静脉血管蒂Fig.1 The rectus abdominis muscle was severed and the vascular pedicle of the contralateral inferior epigastric wall was preserved

1.2.5 腹直肌前鞘修补供区缺损

对腹直肌前鞘进行修补。脐水平以上的腹直肌前鞘可直接缝合，取肋骨下缘和剑突旁腹直肌翻转处前鞘进行分离，大小与脐下供区腹直肌前鞘缺损相等。对分离出来的自体组织筋膜前鞘进行修减，制作自体补片。拉伸自体补片，判断其张力大小。用分离出的前鞘修补缺损处，水平褥式缝合法缝合，增加闭合口的强度。再造脐，放置引流管，逐层缝合供区切口。应用皮肤减张器进行减张（图2）。

图2 腹直肌前鞘修补供区缺损Fig.2 Repair of donor site defect with anterior rectus sheath of rectus abdominis

1.3 术后处理及随访

术后对皮瓣成活情况、供区伤口愈合情况和并发症情况进行观察，对乳房外观、美容效果、患者满意度等进行随访，并运用BREAST-Q 量表进行评估。

2 结果

本组共5 例浸润性导管乳腺癌女性患者，年龄34～51 岁，平均40.5 岁。均为单侧乳腺癌，其中一期再造3 例，二期再造2 例。术后无并发症发生，皮瓣血液供应和血液动力学良好，皮瓣成活。术后随访9～20 个月，平均13.75 个月，重建的乳房柔软，出现自然下垂，整体美学效果令人满意。腹部供区未见腹壁膨隆、腹壁疝和脐周坏死等并发症发生。经BREAST-Q 量表评估，患者对结果满意。

3 典型病例

患者，女性，51 岁，左乳ⅡA 期乳腺癌（T2N0M0），位于外上象限。第一期进行了左侧乳房改良根治术。术后患者左胸壁可见明显的瘢痕组织挛缩和畸形。二次入院后，我们根据患者要求，选择TRAM 术式进行左侧乳房再造。术前应用多普勒超声对腹壁上动静脉血管进行影像学评估。根据健侧乳房大小及形态通过提捏试验估计组织量和松弛程度，并在受区标记相应的重建区域。术中，首先切除第一期手术后的胸部瘢痕组织，然后沿脂肪层胸大肌筋膜向四周游离，形成与右侧下皱襞及上侧缘、内侧缘和外侧缘距离相同的囊袋。之后进行TRAM 皮瓣单侧乳房重建并利用上极腹直肌前鞘自体补片修复脐周腹直肌前鞘缺损。完成乳房塑形后调整皮瓣摆放位置，胸部伤口处放置引流管2 根，逐层缝合皮瓣和皮下组织，以4-0 可吸收外科缝线进行美容缝合；腹部供区切口留置引流管2 根，美容缝合供区切口。手术顺利，术中出血约50 mL。术后皮瓣成活，并未出现任何皮瓣及腹部供区并发症。该患者术后第5 天下地行走，12 d 后出院。术后1、3、6 个月时门诊复诊，再造乳房外形满意，质地自然，下肢及腹部活动未受限（图3）。

图3 典型病例Fig.3 Typical case

4 讨论

在TRAM 手术中尝试运用自体组织制作补片——游离上极腹直肌前鞘修补腹壁供区缺损，通过详细的手术计划和精准的外科手术，从而产生了积极的美学效果，在降低腹部并发症的同时，减轻了患者的经济压力。有研究认为可以适当保留内外侧腹直肌，有利于增加腹直肌强度，减少腹部供区的损伤[7]。但是，通过对腹直肌血供的解剖研究，发现腹直肌中有很多血管分支，并且布满了整条腹直肌。如果将腹直肌部分保留，则必然影响TRAM 皮瓣血供，从而导致手术失败[8-9]。另有研究表明，保留部分腹直肌毫无意义，因为在分离腹直肌时会破坏神经组织，保留的腹直肌会发生萎缩[10-11]。切取皮瓣时需要切取一部分腹直肌前鞘来保证皮瓣的血供安全，同时也能加快皮瓣切取的速度。之后应用合成材料补片对TRAM 皮瓣腹部供区的缺损进行修补，但合成补片费用高昂[12-13]。运用腹直肌前鞘制作自体组织补片，能够完全修补缺损，且腹直肌前鞘制作的补片拥有足够的弹性，可以降低腹部张力。与合成补片相比，自体组织补片不会产生排异反应，且减少了人工补片所导致的材料费用。手术难度及手术时间并无相应增加。术后没有出现腹部供区并发症。Lee等[14]证实了自体组织作为补片的可靠性，其报告描述了利用废弃Ⅳ区TRAM 皮瓣组织修补腹壁缺损的远期效果，认为运用自体组织进行早期腹部重建是安全有效的替代技术。总体而言，游离上极腹直肌前鞘制作自体组织补片修补TRAM 腹壁供区可以应用于TRAM 乳房重建手术。

5 结论

上极腹直肌前鞘制作补片能够有效修补TRAM手术供区缺损，而不会造成腹部供区并发症的发生。使用免费的自体组织制作补片，并没有增加手术时间与难度，可为腹壁供区的缺损修补提供一种新的方法。本研究病例数目有限，有必要进一步研究，以证明运用游离上极腹直肌前鞘制作补片修补TRAM腹壁供区缺损的统计学意义。