张昳丽 周燕春 卞薇薇 石嘉栋 汤莹 曹璇君 马宏仪

品管圈（Quality control circle，QCC），是由在相同、相近或有互补性质的工作场所的人们自动自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题[1]。

先天性小耳畸形是一种较为严重的生理缺陷，系耳廓的先天发育不良，常伴有外耳道闭锁、中耳畸形以及颌面部的畸形[2-3]。近年来，先天性小耳畸形的发病率呈现上升趋势，在颅面畸形中仅次于唇腭裂位列第二。其治疗以手术为主，即全耳再造术。由于该类患者手术年龄正值学龄期，依从性差，术后疼痛和对术区引流管可能脱落的担忧致使大部分患者不愿进行术后早期活动，故耳再造患者术后早期活动执行率低。针对这一现象，我们开展品管圈活动，以提高耳再造患者术后早期活动执行率为目的，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 QCC 小组成立

本圈采取自愿的方式，由12 名成员组成QCC小组，小组成员学历均为本科，平均年龄（32.3±4.18）岁，平均工作年限（9.5±3.78）年。其中，医师及主管技师4 名，主管护师2 名，护师6 名，由科护士长和病区护士长担任本次活动辅导员，对小组成员进行QCC 相关内容的培训和指导。由以往参与过品管圈活动的成员带领新成员积极配合QCC 活动，并将本次活动落实到临床护理工作中。

1.2 选定主题和圈名

为了切实解决临床护理工作中出现的问题，保证品管圈活动起到较好的效果，我们罗列了现存的且较为突出的4 个待解决问题：①提高患者口腔护理依从性；②提高术后患者早期活动执行率；③提高患者术后自我清洁依从性；④提高患者（家长）自护正确率。然后采取头脑风暴法进行讨论，并根据备选问题从上级政策、可行性、迫切性和圈能力等四个维度进行评分，最终“提高耳再造患者术后早期活动执行率”得分最高，被选定为本次活动的主题（表1）。圈名和圈徽由圈员原创设计并采用投票的方式产生，最终“心聆圈”得票率最高，代表着全体圈员与患者紧密相连，用心聆听患者的需求，用专业的态度、热情的心灵守护每一位患者。

表1 主题选定Table 1 Theme selection

1.3 制定活动计划拟定表

遵循PDCA 的程序制定活动计划进度表——甘特图。2018 年12 月至2019 年1 月，我们进行了主题选定、计划拟定、现况把握、目标设定、解析、对策拟定。2019 年2 月至6 月，完成了对策实施与检讨、效果确认、标准化以及检讨与改进。

1.4 现状分析

通过查阅文献我们制定了“耳再造患者术后早期活动目标表”，运用此表我们于2018 年12 月10 日至2018 年12 月30 日，对36 例耳再造患者术后早期活动执行情况进行现况调查和分析。结果表明，影响耳再造患者术后早期活动的因素具体有以下几个方面：首先，护理方面，缺少规范的耳再造患者术后早期活动的方法和流程，护理人员术后宣教内容不统一，患者术后活动缺乏参照和激励，也无准确清晰的示范标准；其次，患者及家属担心术后早期活动影响切口愈合，且活动时缺乏妥善的固定工具或辅助器具；最后，现有的宣教资料和方式机械、单一，不易被患者及家属接受并执行。

图1 鱼骨图分析Fig.1 Fishbone diagram analysis

1.5 目标设定

目标值=现况值+改善值=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈能力[1]。本次品管圈活动的圈能力设定为63.33%；根据80/20 法则，我们从前期的现况把握中得知，颈部转向运动、室外行走以及平卧抬髋运动这3 个重点问题对应累计百分比为87.02%。目标值=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈能力=53.29%+（1-53.29%）×87.02%×63.33%=79.03%。通过公式计算，期望耳再造患者术后早期活动执行率从53.29%提升至79.03%。

1.6 改进措施

1.6.1 针对护理人员

对于缺少正确活动方法和流程，圏员们联合医师团队并根据小耳畸形患者术后护理和活动的特点，制定了统一规范的活动流程、评分标准以及与之相匹配的宣教内容。根据要求，护理人员接受统一、规范的课程培训，并设立考评机制，定期进行跟踪考核。通过上述重点环节和内容的制定，让操作者对自身的护理技能有了可参照的质量标准。目前，相关内容已落实到临床护理工作中，服务于患者，也纳入了科室专科护理常规及专科质量环节中。

1.6.2 针对护理工具

改善前，我们在护理过程中无专用针筒引流固定装置，且固定护具不便于护理人员操作，并存在一定的安全隐患。患者及家长在术后早期活动时因担心影响切口愈合，不愿意进行自主活动。于是，我们便着手设计、制作一种新型针筒引流固定装置，并已成功运用于临床。通过此款装置的运用，既能对全耳再造术后留置的负压引流针筒进行妥善固定，也有效提高了患者术后活动的积极性、灵活性以及活动范围。

1.6.3 针对缺乏宣教途径和素材

改善前，患者对所需执行活动项目，无正确、规范的参照标准，原有宣教资料文字繁多，不适宜患儿及家长学习，且护士口头讲解信息量大，患者及家属记忆有限。针对上述问题，考虑到病区内接受治疗的小耳畸形患者多为学龄期的特点，我们设计并绘制了卡通版《小耳畸形健康宣教手册》，记录了患者从入院接待、手术前后宣教、术后早期活动方案到出院后再造耳清洁方法的全过程。我们还将手册中的具体活动方法制作成flash 动画，便于患者学习和模仿，并配合“患者术后活动进度表”的要求建立奖励机制，进一步提高患者术后早期活动的积极性和参与的主动性。

2 结果

2.1 有形成果

我们再次运用“耳再造患者术后早期活动目标表”，于2019 年5 月5 日至2019 年5 月26 日，对36 例耳再造患者进行查检。结果表明，通过各项改进措施的实施，耳再造患者术后早期活动执行率提高至84.68%，而改善前的执行率仅为53.29%，我们设定的目标值为79.03%。通过计算，最终确定改善后目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（84.68-53.29）/（79.03-53.29）×100%=121.95%；进步率=（改善后-改善前）/改善前×100%=（84.68-53.29）/53.29×100%=58.90%。

2.2 无形成果

经过本次品管圈活动，圏员们在解决问题的能力、责任心、沟通协调、自信心、团队凝聚力、积极性、品管手法、和谐度8 个方面均有了明显提高（图2）。

图2 无形成果Fig.2 Intangible fruits

3 讨论

QCC 实行的是问题管理，持续性提出问题，渐进性解决问题[4]。在护理工作中建立QCC 组织，针对目前工作中现存的并且迫切需要解决的问题进行技术改善、目标管理以及激励管理的一些做法。我们通过选定主题，以“提高耳再造患者术后早期活动执行率”为目标，制订活动实践方案，分析现状，确定可行性目标，寻找以往护理工作中存在的问题并加以分析，最后提出相应的解决对策。在对策实施过程中，我们制定了统一规范的活动流程、评分标准以及与之相匹配的宣教内容，并设立考评机制。在实际操作中，我们运用了新型针筒引流固定装置，绘制了《小耳畸形宣教手册》，通过录制标准规范的活动视频以供患者及家属学习，同时推行的活动进度表也对患者的活动起到了鼓励和督促作用。另外，QCC 活动的开展有利于医护人员更好地参与到医疗护理工作中，不断激发圈员工作的积极性，呈现上下一体、团结协作的良好氛围，有效推动并提高了护理人员护理意识、解决问题的能力和团队凝聚力，达到改善护理质量、提升服务品质的目的。

加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018）提倡，患者术后早期下床活动，提升康复质量，降低术后并发症[5]。本次QCC 活动的全面开展，我们始终秉持为患者提供基础护理服务和专业技术服务的同时，加强与患者的沟通交流，为患者提供人性化护理服务的宗旨[6]。我们确定了全耳再造患者术后护理的重点和难点，由点至面、由浅入深地进行逐层分析和管理，最终制定出了一份符合该疾病患者术后早期活动的计划和实施方案。本次结果显示在各项改进措施实施后能够有效提高耳再造患者术后早期活动执行率，也使得圈员们无论在有形成果还是无形成果中都获得了许多改善效益。希望通过对本次QCC 活动开展经验的总结和归纳，从而推进科内其他病种宣教流程的改进，在术前给予针对性的干预措施，丰富健康宣教途径，变被动康复为主动针对性护理，进一步促进患者术后的快速康复[7]。

通过本次QCC 活动，我们有效提高了耳再造患者术后早期活动的依从性，提高了护理质量，优化了相关的护理流程，提升了患者及家长的满意度。