刘军伟 王卓 张洁

APL 是一种异常早幼粒细胞克隆性增殖的急性髓系白血病,是一类特殊类型的急性白血病,因15 号和17 号染色体易位形成一个特殊染色体,此染色体产生PML-RARα 融合基因,导致粒细胞不再分化、凋亡,最后在体内产生大量早幼粒细胞聚集,从而形成急性早幼粒细胞白血病。该病起病急,出血倾向是其主要的临床表现,弥散性血管内凝血(DIC)的发生率高。目前,随着维甲酸和三氧化二砷等药物的应用及治疗方案的不断改进,APL 已经成为一种可以治愈的急性白血病。真性红细胞增多症是一种起源于造血干细胞的克隆性骨髓增殖性肿瘤,起病隐匿,进展缓慢,临床发病率较低。病理表现为红细胞及血红蛋白异常增多,临床表现为头晕、头痛、四肢麻木、乏力、皮肤瘙痒等,部分患者可发生血栓或出血,出现脑梗死、心梗等血管栓塞症状,或皮肤黏膜淤斑表现。该病是以JAK2V617F 突变或JAK2 12 号外显子突变导致的红系增生为主伴有粒系和巨核系均增生为主要特征的慢性骨髓增殖性肿瘤。现报道本院1 例确诊APL 完全缓解后发生真性红细胞增多症的病例,并对其发生的可能原因进行讨论。

1 病例资料

患者,女,61 岁。该患者因“确诊Hb 升高5 月余,头晕1 周”于2021 年5 月16 日入住本院血液科。2008 年9 月,该患者于广州某三甲医院确诊为“APL M3a 型”,先后予维甲酸、亚砷酸、DA(柔红霉素+阿糖胞苷)方案化疗4 个疗程,并予维甲酸、MTX 维持治疗。随访过程中呈持续完全缓解状态,PML-RARα融合基因阴性。2020 年7 月30 日该患者在本院门诊查血常规示：白细胞(WBC) 7.84×109/L,红细胞(RBC)8.64×1012/L,Hb 213 g/L,血小板(PLT) 324×109/L,遂收入本院血液科。骨髓涂片结果：红细胞增多症。骨髓有核细胞增生尚活跃,粒红比值为4.52。粒系比例64.5%,细胞形态未见明显异常,可见嗜酸性粒细胞。红系比例14.5%,以中晚幼红细胞为主,幼稚红细胞形态未见明显异常,成熟红细胞呈重叠排列。全片未见巨核细胞,血小板呈簇状及大簇状分布。淋巴细胞及单核细胞形态未见明显异常。未见血液寄生虫及其他特殊细胞。骨髓铁染色：未见明显骨髓铁小粒,外铁不宜描述,内铁阳性率3%,未见环形铁粒幼红细胞。碱性磷酸酶染色(NAP)染色：阳性率73%,积分173 分。JAK2 阳性,MPL、CALR、CSF3R、BCR/ABL 阴性,染色体核型分析未见异常,FISH 未检测到PML/RARα融合基因。流式细胞术检测结果表明CD117+HLA-DR-细胞占有核细胞总数约0.2%,其免疫表型为：CD34-,CD117+,CD33+部 分,HLA-DR-,CD9-,CD13-,提 示为正常增生的早幼粒细胞。促红细胞生成素(EPO)：3.48 mIU/ml(参考值4.30～29.0 mIU/ml)。骨髓病理活检：骨髓增生活跃,造血细胞占骨髓腔面积约60%,粒红比值减小,均以偏成熟阶段细胞为主,巨核细胞未见明显异常,约2～6 个/HPF。免疫组化：MPO 粒系(+),CD117(-),CD34(-),CD20 散在(+),CD3 散在(+),CD235a(红系+),特殊染色：Ag(+),PAS 巨核细胞(+),Masson(-)。根据世界卫生组织(WHO)2016 年真性红细胞增多症诊断标准诊断为“真性红细胞增多症”。确诊后在本院行化疗,方案为：高三尖杉酯碱2 mg×6 d。予放血治疗,予羟基脲片抗肿瘤,阿司匹林肠溶片抗血小板聚集,艾普拉唑肠溶片抑酸护胃,碳酸氢钠碱化,过程顺利,无不适,好转后出院。出院后一直口服羟基脲0.5 g,t.i.d.,期间Hb 维持在160～180 g/L 红细胞压积(Hct)维持在57.2%～53.4%。目前该患者仍在随访治疗中。

2 讨论

现在,APL 已成为一种可以高度治愈的血液系统肿瘤,然而,部分APL 患者在获得完全缓解后,不幸继发治疗相关的第二肿瘤。查阅相关文献,APL治疗完全缓解后继发血液系统肿瘤发生率较低,Latagliata 等［1］观察到77 例患者中5 例在接受化疗后发生相关骨髓增生异常综合征(t-MDS)或急性髓系白血病(t-AML)。Montesinos 等［2］研究发现918 例APL完全缓解患者中有17 例发生了相关髓系肿瘤(t-MN)。其他多为个案报道［3-9］,以t-MDS 和t-AML 为主。王哲等［3］报道了4 例t-MN,并汇总分析了1989～2018 年文献报道的63 例t-MN,综合这67 例数据发现：APL 继发t-MN 的中位年龄为52.5(15～76)岁,中位潜伏期39(12～168)个月,确诊t-MN 后中位生存时间为10(1～39)个月。常见的核型异常为-7,其次为 del (5q)、MLL 基因重排和(或)11q23 异常。同样,Montesinos等［2］的研究也发现5 号和7 号染色体的部分或完全丢失以及11 q23 基因重排是最常见的细胞遗传学异常。该研究指出t-MN的6年累积发生率为2.2%,而在低危、中危和高危患者中,6 年累积发生率分别为5.2%、2.1%和0。多因素分析确定年龄≥35 岁、复发风险评分较低为t-MN 的独立预后因素。t-MN 后中位总体生存时间为10 个月。可见,APL 治疗完全缓解后继发第二肿瘤疗效差,生存时间短。由于79%的治疗相关髓系肿瘤患者在APL 治疗后发生细胞遗传学异常,38%的患者在APL 治疗5 年后发生治疗相关髓系肿瘤［2］,建议有必要进行长期的细胞遗传学监测,以早期发现潜在的APL 治疗后第二肿瘤的发生。

尽管治疗相关的血液系统肿瘤在APL 化疗后经常被报道,但上述文献中基本以t-MDS 和t-AML 为主,目前尚未发现有APL 完全缓解后继发真性红细胞增多症的相关报道。查阅文献仅发现报道了1 例APL 完全缓解7 年后出现了慢性髓细胞白血病(CML)［7］,以及1 例APL 患者在完全缓解15 年后出现慢性粒单核细胞白血病(CMML)［8］,该CMML 病例检测出JAK2 V617突变,突变比率较低。本病例同样检测到JAK2 基因突变,JAK2 基因突变可在多种骨髓增殖性肿瘤(MPN)或骨髓增生异常综合征(MDS)/MPN 疾病中检测到。APL相关治疗是否会引起该基因的突变尚有待进一步探讨。关于APL 完全缓解后继发第二肿瘤的发生机制主要有以下观点：①在APL 发病初期第二肿瘤就已经与APL并存,但第二肿瘤克隆被抑制,直到治疗使异常早幼粒细胞凋亡分化后才变为优势克隆；本病例确诊APL时存在PML-RARα 融合基因阳性,JAK2 基因结果未获得。Aynardi［10］进行的一项有JAK2V617F 基因突变的AML 研究,在45 例有JAK2 V617F 突变的AML患者中,15 例为初始AML,30 例为潜在MPN 转化的AML(AML-MPN)。故不能排除APL 克隆与真性红细胞增多症克隆共存的可能性。同时,该研究发现,与初始AML 相比,AML-MPN 是一种在基因上和临床上更具侵袭性的疾病。②在疾病发展过程中APL 干细胞发生了谱系的转变。③APL 治疗过程中使用的化疗药物或放射线的暴露而诱发继发性第二肿瘤。这种观点被大多数学者所认可。该患者治疗APL 过程中以化疗为主,可能与化学药物的应用有关。药物相关继发性血液肿瘤主要分为烷化剂诱导所致和拓扑异构酶Ⅱ抑制剂诱导所致。研究大数据显示［2］,接受全反式维甲酸(ATRA)和蒽环类化疗的APL 患者中出现t-MN 的占比为1.8%。王哲等［3］汇总的67 例患者都有蒽环和(或)蒽醌类药物的应用,而其中周爽等［5］指出长期暴露于蒽环类药物或DNA 拓扑异构酶Ⅱ抑制剂,可能是发生t-MDS的主要原因。近年来,三氧化二砷越来越多的运用于APL 患者的治疗中,该药物是否会诱发第二肿瘤目前尚不清楚。Au［11］报道了59 例患者分别在口服三氧化二砷16、36、55 个月后继发第二肿瘤,分别为2 例鼻咽癌,1 例结肠癌,研究者认为砷剂虽然不是第二肿瘤的直接原因,但砷剂的使用增加了第二肿瘤的危险性。该患者在确诊APL 后,应用了维甲酸,砷剂,以及蒽环类药物柔红霉素+阿糖胞苷4 个疗程,故该患者APL缓解后再发真性红细胞增多症可能与砷剂或蒽环类药物的应用有关。

综上所述,该患者APL 完全缓解后发生真性红细胞增多症可能与蒽环类药物的应用有关,也有可能是APL 确诊时已存在MPN 的克隆,或者可能是患者自身新发基因突变所致。不过作者认为基因突变也是自身与环境等综合因素导致,即使该病例真性红细胞增多症发生在APL 确诊治疗完全缓解12 年后,APL 治疗过程对患者心理及生理状态的影响仍是不可忽略的因素。由于未获得APL 诊断初期该病例JAK2 基因的结果,故无法排除两种克隆同时存在的情况。一般来说,在APL 确诊时,医生会根据患者临床表现,形态学等检查的结果以及经济因素等综合考虑检查APL 相关的基因或者急性白血病的相关基因,虽然两种克隆同时存在的情况较少发生,但在这种情况下,难免漏诊。目前,血液系统疾病都需综合MICM 进行诊断,基因与分子生物学的检查对血液系统疾病的诊断,治疗以及转归起着重要作用。因此,有必要进行长期的细胞遗传学监测,以早期发现潜在的APL 治疗后第二肿瘤的发生。