陈庶伟

VLBW 早产儿是出生体重<1500 g 的新生儿,由于其各脏器发育不成熟的特点,生后14 d 内易出现皮肤黄疸,发病率达80%［1］。同时因血脑屏障发育极不成熟,极易发生急性胆红素脑病甚至核黄疸,导致不同程度的神经系统后遗症甚至死亡。临床上光疗是治疗新生儿高胆红素血症的首选方法［2］。但研究显示,光疗可使机体产生氧化应激损伤、抗氧化能力降低及造成DNA 损伤,且与光疗时长呈正相关［3,4］。多项前瞻性随机对照研究显示,相对于持续光疗,间歇性光疗可以用更短的光疗时间达到和持续光疗一样的降低黄疸的效果,而临床上不良作用更少［5,6］。然而这些研究大部分只涉及足月或晚期早产儿,对VLBW 早产儿的临床治疗效果缺乏有效的研究数据及证据。而且,VLBW早产儿本身存在多脏器功能发育不成熟,对于光疗及血胆红素水平影响更为敏感。因此,探索更为有效且不良反应少的光疗策略对于VLBW 早产儿尤为重要。本研究回顾性对照分析采用不同光疗方法的VLBW 早产儿短期临床预后情况,探讨VLBW 早产儿不同光疗方法的效果及并发症发生率。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2019 年1 月～2020 年1 月收治的208 例VLBW 早产儿,但由于各种原因最终排除了36 例婴儿(6 例出生时严重窒息；4 存在严重宫内感染、出生后感染中毒性休克；7 例光疗方法不符合研究；2 例严重心脏病；1 例存在乳糜胸；1 例存染色体病多发畸形；4 例存消化道畸形；11 例出生后14 d内中途放弃治疗或死亡或数据资料不足)。剩余172 例VLBW 早产儿,按照光疗时长分为间歇组(79 例)与持续组(93 例)。间歇组,男41 例,女38 例；平均胎龄(30.53±1.69)周；平均体重(1285.14±132.04)g。持续组,男51 例,女42 例；平均胎龄(30.05±1.67)周；平均体重(1278.73±127.61)g。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准：①胎龄<34 周,出生体重<1500 g；②生后14 d 内达光疗指征接受蓝光照射退黄治疗；③出生后24 h 内入住新生儿重症监护室(NICU)。排除标准：①出生时严重窒息,1 min Apgar 评分≤3 分；②存在严重宫内感染、感染中毒性休克、或存先天性疾病或严重心脏病；③光疗方法与本次研究不符；④消化道畸形及出生后14 d 内需各种外科手术治疗；⑤出生后14 d 内中途放弃治疗或死亡；⑥数据资料不完整。

1.2方法 光疗标准：患儿入院后14 d 内每4～8 小时动态监测皮肤黄疸情况,根据皮肤黄疸情况及参考出生体重<2500 g 的早产儿光疗干预表进行光疗［7,8］。所有达到光疗指征的研究对象在原治疗基础上接受蓝光照射治疗,将患儿会阴部、双眼遮盖,其他部位裸露接受光照,用波长420～470 nm 的蓝光照射,暖箱温度控制根据婴儿日龄调整为34～35℃。间歇组每次照射13 h,持续组每次照射24 h,两组均休息8～12 h 后根据黄疸情况再次照射,直到皮肤黄疸消退未反弹。

1.3观察指标 比较两组光疗时长、不良反应发生率、胃肠道喂养情况、体重情况、钙磷代谢情况、并发症发生情况。不良反应观察发热、皮疹、心率增快等；胃肠道喂养情况观察14 d 内喂养不耐受次数、全胃肠道喂养时间、消化道出血、静脉高营养时间；体重情况观察出生14 d 体重、出生体重；钙磷代谢情况观察血钙、血磷、血碱性磷酸酶；并发症发生情况观察NEC、ROP、IVH、PDA、BPD 等。

1.4统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件处理数据。正态分布计量资料以均数±标准差()表示,两组间比较采用两独立样本t 检验;非正态分布计量资料以中位数(四分位数间距)［M(P25,P75)］表示,采用Mann-Whitney U test。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组光疗时长及不良反应发生率比较 间歇组14 d 总光疗时长短于持续组,不良反应发生率低于持续组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组光疗时长及不良反应发生率比较［M(P25,P75),n(%)］

2.2两组胃肠道喂养情况比较 间歇组14 d 内喂养不耐受次数少于持续组,全胃肠道喂养时间短于持续组,差异均有统计学意义(P<0.05)；两组消化道出血发生率及静脉高营养时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组胃肠道喂养情况比较［M(P25,P75),n(%)］

2.3两组体重情况比较 两组出生体重比较,差异无统计学意义(P>0.05)；两组出生14 d 体重均高于出生体重,且间歇组出生14 d 体重高于持续组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组体重情况比较(,g)

表3 两组体重情况比较(,g)

注：与本组出生体重比较,aP<0.05；与持续组出生14 d 体重比较,bP<0.05

2.4两组钙磷代谢情况比较 出生14 d 时,两组血钙、血磷、血碱性磷酸酶比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组钙磷代谢情况比较()

表4 两组钙磷代谢情况比较()

注：两组比较,P>0.05

2.5两组并发症发生情况比较 间歇组NEC、ROP、IVH、粒细胞减少的发生率低于持续组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组PDA、BPD 发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

3 讨论

VLBW 早产儿出生后早期极易出现高胆红素血症［9］。同时又因血脑屏障的不成熟,极易发生胆红素脑病甚至核黄疸,VLBW 早产儿 被认为胆红素介导的脑损伤的高风险因素,因此VLBW 早产儿通常比足月儿接受光疗的阈值要低得多［10,11］。

光疗主要通过光氧化、光氧化和结构异构化三种机制将未结合的胆红素转化为其氧化产物以及和结构异构体,并通过胃肠道消除或在尿液中丢失［12］。现认为皮肤表层未结合胆红素可以在数分钟内完成光异构化,而血清中胆红素需要1～3 h 转移至皮肤表层,在该过程中,光疗效果可能有限［5］。这提示间歇性光疗与持续光疗能在新生儿高胆红素血症的治疗中达到同样的效果。Sachdeva 等［5］随机对照研究提示12 h 间歇光疗的退黄效果比24 h 持续光疗的退黄效果效果更优,不良反应少。有关间歇光疗和持续光疗治疗新生儿高胆红素血症的meta 分析显示,间歇光疗不仅有效治疗新生儿高胆红素血症,而且在缩短光疗持续时间和减少副作用方面也是有效的［13］。而本次研究通过对照13 h 间歇光疗与24 h 持续光疗两种策略对VLBW 早产儿的退黄效果,提示间歇光疗比持续光疗的退黄效果更优,14 d 内光疗总时长短于持续光疗组,而发热、心率增快、皮疹的不良反应发生率低于持续组,证实间歇光疗能够改善VLBW 早产儿黄疸症状,提升临床疗效,降低不良反应发生率。

已有研究证明光疗与氧化应激、脂质过氧化和DNA 损伤有关,且与光疗时长呈正相关［3,4］。氧化应激对新生儿的慢性肺疾病［14］、NEC［15］、ROP 和颅内出血［16］有重要影响。另外光疗也可影响到褪黑激素分泌,影响血钙。在一些研究中,光疗 48 h 后,几个新生儿的平均尿钙排泄量增加［17］。研究也表明光疗可扩张血管,促进一氧化氮的合成和血管平滑肌的松弛,增加早产儿喂养不耐受发生及 hsPDA 的风险［18,19］。David 等［20］的研究表明VLBW 早产儿尚未发育成熟,皮肤通透性高,机体抗氧化功能不足,更易受光疗的影响。本次研究表明,间歇组喂养不耐受、NEC 发生率及全胃肠道喂养时间上低于持续组,在体重恢复情况,间歇组明显高于持续组,与既往研究相符。在PDA、BPD 及钙磷代谢的影响上两组结果无统计学意义,提示可能13 h 间歇光疗与24 h 持续光疗两者之间仍无明显差异,也可能在与住院期间液体控制及常规适时补充钙磷有关,需进一步研究。在住院期间其他并发症的对照中研究,本次研究提示间歇光疗组在ROP、IVH 及粒细胞减少并发症的发生率上低于持续光疗组,存在差异。这些结论证实实施间歇光疗对比持续光疗,能够降低临床并发症,改善预后。

但鉴于本次研究为回顾性研究,研究样本量仍偏少,且未能随访远期预后,仅提示13 h 间歇光疗策略比较24 h 持续光疗策略临床效果更佳,但仍不能明确间歇光疗持续时间多长为最佳策略,故仍需进一步的对照研究及随访,研究不同光疗时间治疗对VLBW 早产儿的影响。

综上所述,持续13 h 间歇光疗在VLBW 早产儿的黄疸治疗上比24 h 持续光疗退黄效果更好,总光疗时长少,但不良反应发生率低,且短期临床情况对比,体重增长情况更为理想,可减少喂养不耐受次数,缩短住院期间全胃肠道喂养时间,减少PDA、IVH、NEC、粒细胞减少发生率,在临床上对VLBW 早产儿的光疗应以间歇光疗为宜。