付 怡，王永生

(1.南京市中医院，江苏 南京 210022；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029)

腕管综合征是临床常见的神经卡压疾病之一，主要由各种原因，如外伤、慢性劳损、异常解剖、合并糖尿病、高血压、痛风等基础疾病，以及医源性腕管容积狭窄，使腕管内压力升高，正中神经受卡压发生充血、水肿、粘连，以至纤维化所致[1]。早期表现为桡侧三个手指麻木和刺痛，日轻夜重，丁尼尔征阳性，晚期可出现鱼际肌萎缩和拇指对掌、外展无力、握力减弱等。中医药对腕管综合征早有认识，其根本病机为“气血不足、邪滞筋骨”，即所谓“不荣则痛”“不通则痛”；治疗方法众多，有内治、外治、内外同治，现通过对文献的检索整理，将中医对CTS病因病机的认识及中医药治疗本病的临床进展综述如下。

1 气血不足为本，邪滞筋骨为标

中医学对腕管综合征尚无统一病名，因外损所致者，可归于“伤筋”范畴；因内伤、受邪所致者，可归于“痹病”范畴。结合症状，又可归于“手痹”范畴。历代文献对本病缺乏系统论述，盖以手指麻木疼痛为主要表现者，《证治准绳》引李东垣言：“麻者气之虚也”“真气弱不能流通，……故生麻木不仁”，可见，本病的发生多与禀赋不足，气血亏虚，不足以濡养肢体脉络有关。另外，元气虚弱加之不良的生活习惯，导致风寒湿瘀流注经脉，痹阻不通，亦可发为本病，如《古今医鉴》曰：“手足痛而不仁也，盖由元精内虚，而风寒湿三气所袭，不能随时驱散，流注经络，入而为痹。”因此，本病病因可概括为“不荣则痛”“不通则痛”，“不荣则痛”为各种原因所致气血亏虚，精血不足，腕部筋脉失其濡养，筋脉失养引发的疼痛，其痛属虚证；“不通则痛”为外感风寒湿邪，邪气留滞于手腕部筋骨，日久气滞血瘀，气血阻滞引发的疼痛，其痛属实证。《实用中医风湿病学》中将本病按证候分为正虚痹、邪实痹、瘀血(痰)痹三类；徐丽红[2]通过研究不同证型腕管综合征患者的神经电生理特点，发现腕管综合征患者中医证型与正中神经MCV、CMAP、SNCV、DML水平的改变存在密切相关性。综上所述，本病属本虚标实，气血不足为本，风寒、寒湿、痰饮、血瘀等滞留筋骨为标。

2 扶正祛邪，针药相合

针对CTS的病因病机，结合历代医家长期临床诊疗经验，可归纳CTS的治疗原则为“扶正祛邪”，通过补益气血以濡养筋脉，通过祛风除寒、燥湿化痰、活血化瘀等治法祛除邪实，通达血脉。经过长期临床诊疗探索，形成了内服、外治、内外同治、针药结合等特色治疗手段，临床疗效确切。

2.1 中药内治

内治方面，历代医家根据临证经验对本病多有不同的见解，多数医家从气虚论治，金元时期的认识更为深入，如金代李杲《兰室秘藏》中用人参益气汤治手指麻木；亦有医家从痰浊论治，如元代朱丹溪《丹溪心法》曰：“取薄桂味淡者，独此能横行手臂，领南星、苍术等药至痛处。”至明清时期，有草乌酒治“手足风湿性疼痛，并治妇女鸡爪风”的论述[3]。现代中医也提出了更多新的见解，姚新苗教授将腕管综合征从“血痹”论治，以黄芪桂枝五物汤为主方，取其益气和血通痹的功效，同时添加桑枝、羌活等引经药，使药力直达上肢病所，如风邪偏重，则适量添加防风、防己等药物祛风通络；如血虚络瘀，则适量添加鸡血藤、当归、川芎等药物养血通络[4]。徐毅[5]用黄芪桂枝五物汤加味皂角刺治疗腕部制动的CTS患者，疗效满意。王寅龙等[6]通过观察患者神经电生理特征，发现黄芪桂枝五物汤内服结合熏洗法可显著缓解正中神经受压情况，同时改善CTS患者症状，恢复手功能。现代医学的发展，给中医治疗CTS的疗效判定提供了更有力的证据，盛丽等[7]应用中药损伤散治疗腕管综合征，通过高频超声检查技术，发现治疗后桡腕关节平面、钩骨钩平面、豌豆骨平面、钩骨远端平面以及桡动脉和尺动脉流速、阻力指数较治疗前均有显著改善，从客观角度证明了中药损伤散治疗腕管综合征的确切疗效。

2.2 中医外治

中医对于CTS的治疗，最初采用的是外治法[3]。《针灸甲乙经》中记载针刺治疗“手痹”的经验，对于手痹症状的描述为：“指臂痛、手不可举重、腕重急、肘臂腕中痛、肩胛小指痛”，治疗选穴有肩髃、曲池、养老、前谷、阳谷等。后世医家以前人经验为指导，不断实践摸索，唐代孙思邈提出：“大陵，主手挛不伸”“少商，主手不仁”，宋代王执中则提出：“劳宫，治手痹”，明代朱棣等编修的《普济方》在针灸疗法部分对“手痹”也设有专篇论述。可见，历代医家对于中医外治本病疗效的肯定。

随着时代发展，中医治疗方法不断拓展，包括针刺、艾灸、熏蒸、针刀、推拿按摩等。袁月等[8]通过文献分析研究发现，现代医家针灸治疗腕管综合征以局部取穴，辅以循经取穴为主，重用五输穴等特点，常用穴位包括大陵、合谷、内关、外关、阳溪等。樊叶等[9]通过Meta分析系统评价针刺治疗腕管综合征的临床疗效，包括电生理参数、视觉模拟评分量表、波士顿腕管量表等，结果提示针刺治疗腕管综合征优于药物治疗。蒋遥[10]将96例轻重度腕管综合征患者随机分成治疗组和对照组，治疗组采用电针结合井穴点刺放血治疗，总有效率为95.83%，对照组电针治疗，总有效率77.08%，提示电针结合井穴点刺放血治疗腕管综合征疗效较好且复发率低。胡玉祥[11]将150例腕管综合征患者随机分成冲击波治疗组、补阳还五汤组、补阳还五汤联合冲击波治疗组，8周后对比患者神经肌电图传导指标及相关症状评分，结果表明补阳还五汤联合冲击波治疗，能够益气活血，逐瘀通络，改善血液循环，促进炎症吸收，疗效确切且安全可靠。熊萍[12]应用电针颈夹脊结合局部取穴治疗腕管综合征，在缓解疼痛和持续时间方面均优于对照组超短波治疗。董贵鑫等[13]运用针刀松解联合华山正骨流派手法治疗腕管综合征，总有效率达96.8%。廖安庭等[14]通过针刀治疗腕管综合征有效性和安全性的系统评价和Meta分析显示针刀治疗腕管综合征有效率、治愈率、患者症状及功能评分均优于对照组，且安全性较高，值得临床推广。陈玲等[15]运用远道巨刺结合局部针刺治疗轻、中度腕管综合征，总有效率90%，优于单纯局部针刺治疗，可改善运动性疼痛症状，弥补患侧针刺法之不足。张莉蓉等[16]采用针灸联合中药湿敷治疗30例腕管综合征患者，同时加强情志和康复护理，总有效率达93.3%。

2.3 针药结合，内外并治

唐代开始，中医药在内服基础上，结合了外治疗法，其中针灸治疗应用最广泛，开创了内外同治本病的先河，针灸的疗效也曾得到“药王”孙思邈的肯定，其在《备急千金要方》中云：“针灸攻其外，汤药攻其内。”宋朝《太平惠民和剂局方》中创制了多种方药治疗本病，如乳香趁痛散、追风应痛丸、活络丹、太岳活血丹等，专治因风气客络导致的骨节疼痛，可有手指关节拘挛不得伸屈的表现，方药使用方法为：“先与五香散淋渫，次用活血丹涂之”，是内外同治应用于本病的较早记载。孙湘[17]以推拿按揉、一指禅牵引手法及针刺阳溪、阳池、外关、合谷等穴治疗腕管综合征64例，总有效率为95.3%。冯淑兴等[18]用中药黄芪桂枝五物汤内服联合针灸治疗轻中度腕管综合征患者201例，总有效率为91.04%，结果表明中医药内外并治可有效改善患者临床症状及神经电生理指标。

历代医家在运用针药治疗本病的同时，还关注腕部功能锻炼对本病的重要作用，如《诸病源候论》中记载：“清旦初起，以左右手交互从头上挽两耳举；正坐，以两手交背后；一手向上极势，手掌四方转回，一手向下努之，合手掌努指。”这些传统的养生导引法与现代医学的精细化功能锻炼不谋而合，治疗与养生康复相结合，有利于患者手功能恢复及生活自理能力恢复。

2.4 中西结合，综合治疗

中医学与现代医学的结合、创新，发展出一套中西医结合治疗CTS的方法，如苗春波[19]对239例原发性腕管综合征患者采用对照研究，发现采用腕部微创减压术结合中药熏洗的治疗方法，对于缓解腕管压力疗效好且手术创伤小。宓群峰等[20]对80例腕管综合征患者采用穴位药物注射与劳氏特制伤膏结合治疗，结果显示总有效率达95%，中西医结合治疗本病值得推广应用。

随着现代医学的发展，传统医学与现代精密仪器配合使用，既增加疗效，也提高了安全性。在肌骨超声引导下的针刀可视化操作，可提高定位准确度，保障针刀操作的安全性，从而达到实时追踪、多角度、多切面观察的优点。戴敏等[21]对40例腕管综合征患者，分别采用传统针刀治疗与超声可视化针刀治疗，明确了针刀松解腕横韧带的疗效，且安全性更佳。在中医外治法基础上，新增超短波治疗，具有刺激腕部肌肉组织和血管的作用，能够促进局部血液循环及改善组织营养状况，提高患处药物浓度，有利于减轻炎症反应，可提高本病的治疗效果，王小月[22]对48例腕管综合征患者，采用针刺结合超短波治疗，结果显示总有效率达93.75%。

3 讨论

中医药治疗CTS历史悠久，方法较多，可内服、外治、内外同治或多种外治法同用，简便价廉，疗效明确。随着现代药理学发展，中药对缓解正中神经受压的药理作用研究日趋完善，文献中用于内服、外熏洗治疗CTS的常用的中药，已经通过现代药理研究得到证实，如防己的有效成分粉防己碱可以抑制细胞炎症反应；黄芪桂枝五物汤具有明确的止痛效果，其机制与调节免疫、减少神经疼痛细胞因子产生相关[23-24]；羌活挥发油的主要成分松油醇，具有明显的抗炎作用和镇痛作用[25]；威灵仙的有效成分威灵仙总皂苷可显著增强抗炎、镇痛疗效[26]；花椒挥发油及其提取物具有抗炎镇痛功效，且其作用机制具有多成分、多靶点的特点[27]。

孕期由于体内激素改变和水肿等因素，CTS在妊娠妇女中发病率较高[28]，妊娠期女性多拒绝服药或局部注射，中医外治疗法的优势和特长往往在此体现，如蔡俊磊[29]应用自我理筋治疗20例孕期腕管综合征患者，取穴合谷、太渊、大陵、神门、耳部腕反射区等，收效良好；王运龙等[30]用海桐皮汤熏熨加刃针治疗妊娠合并腕管综合征65例，总有效率达98.5%，其中显效57例，有效7例；吴家满等[31]应用电针配合矫形支具治疗孕期腕管综合征，结果显示疗效确切。

合理运用中医药治疗早、中期腕管综合征，对于尽早解决患者病痛，具有安全、简便、效验的优势，但由于中医药治疗本病的方法众多，尚缺乏统一标准和大型的临床对照研究数据，日后仍需进一步观察收集病例，统计相关数据，进一步完善不良事件评价，将中医药治疗腕管综合征形成标准化体系，为未来中医临床研究提供新的方向。