王 斐，朱镇华

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学第一附属医院 耳鼻咽喉头颈外科，湖南 长沙 410007)

变应性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)是指易感个体接触变应原后，由免疫球蛋白E介导的鼻黏膜慢性炎症，以阵发性喷嚏、清水样鼻涕和鼻痒鼻塞等为主要症状，可伴有嗅觉减退等症。根据WTO近年公布的数据，全世界范围内有5亿人患有此病；又根据我国学者对于变应性鼻炎的区域性流行学调查，如2011年WANG等[1]对国内18个城市进行电话调查，发现成人自报AR患病率已达17.6%，自报轻度AR>50%，间歇性AR>80%，发病问题较为严重。

变应性鼻炎本身虽不是严重疾病，但却能严重影响患者的生活质量。变应性鼻炎患者比一般人群更易处于焦虑抑郁状态[2]，该病能导致患者睡眠结构紊乱，白天困乏，给其社会生活带来不便。临床上变应性鼻炎可同时伴发过敏性结膜炎、中耳炎、慢性鼻窦炎等，与哮喘也可相互引发；男性变应性鼻炎患者有更大概率出现功能性勃起障碍[3]；有研究表明，变应性鼻炎与鼻咽癌也有一定的相关性[4]。

现代医学治疗变应性鼻炎具有一定局限性。现代医学治疗变应性鼻炎往往从疾病的症状入手，采取抗过敏、抗炎、收缩鼻黏膜等方法，但不能很好解决其反复发作的问题，而脱敏治疗常因治疗周期过长而难以为广大患者接受。

朱镇华教授是湖南中医药大学第一附属医院耳鼻喉科主任医师、教授、博士研究生导师，国家中医“十二五”重点专科、学科学术带头人，湖南省中医耳鼻咽喉科专业委员会主任委员，中国中医药信息学会慢病管理分会会长。朱教授临床工作30多年，在中医药治疗变应性鼻炎、鼻窦炎、慢性咽喉炎、感音神经性聋等耳鼻喉科难治疾病上积累了丰富的临床经验，尤其对变应性鼻炎有深入的研究，现将其临证经验介绍如下。

1 变应性鼻炎病因病机

变应性鼻炎属中医“鼻鼽”范畴，是耳鼻喉专科门诊的常见病、多发病之一。朱镇华教授认为变应性鼻炎以人体阳气不足为基础，具体为肺脾肾三脏的虚损或功能失调，复感外来风寒之气所诱发。临床常见的证型主要有肺脾气虚、肺虚感寒及肾阳亏虚，这其中又以肺脾气虚最为多见。北京中医药大学秦小盼基于现代医案统计变应性鼻炎的症候分布特点，其中肺脾气虚证在所有证型中出现频率最高[5]，这也证实了朱教授的观点。

1.1 鼻鼽之肺脾气虚证

《严氏济生方·鼻门》记载：“夫鼻者肺之所主，职司清化调适得宜，则肺脏宣畅，清道自利。”肺开窍于鼻，外合皮毛，腠理的开合为其所主。朱教授认为若肺气充足，则卫外坚固；反之因先天不足或后天虚损导致肺气虚弱，则卫外不固、腠理疏松，风寒之气得以乘虚而入，进而肺脏宣降失调，以致鼻窍不利。同时，朱教授也重视鼻与脾脏密切相关的生理功能。《医方辨难大成》言：“鼻窍属肺，鼻内属脾。”《素问·玉机真藏论》亦言：“夫子言脾为孤脏……其不及则令人九窍不通。”肺胃为气血生化之源，是人体后天之本。若脾胃功能正常，气血生化有源，则鼻的津血得以充盈，生理功能自能如常；若脾胃功能受损，则反之。另一方面，脾土生肺金，脾气不足，母病及子，精气不能上归于肺，肺失充养，卫表不固，腠理疏松，风寒邪气乘虚而入，鼽嚏因此反复发作不愈。

1.2 肺脾气虚型鼻鼽的临床特点

朱教授常常教导学生耳鼻喉科是具有专科特点的学科，临证处方时除了需要注意整体辨证外，也不能忽略局部辨证的重要性，且往往以局部辨证为第一手资料。

肺脾气虚型鼻鼽患者的鼻黏膜往往色泽偏淡，下鼻甲多肿胀且偏白，双侧鼻腔内可见较大量清稀分泌物。除了局部辨证外，此类型患者还可具有典型的全身症状，如患者多易感风寒、自汗气短、倦怠乏力，或头昏头重、四肢困倦、纳差便溏等，舌质多淡或淡胖，可有齿痕，苔白脉濡弱。

2 用药经验

朱镇华教授从事耳鼻喉临床多年，在治疗变应性鼻炎过程中，对桂枝的性味、功效了如指掌，运用得心应手。

桂枝辛温，味甘，入心、肺、膀胱经，功能主治：温通经脉，发汗解肌，调和营卫，平冲降逆，通阳化气。

《神农本草经》认为桂枝 “补中益气，久服通神，轻身不老”。“轻身不老”自然不可轻信，但桂枝补中益气的功效却毋庸置疑，这在《金匮要略·虚劳病篇》中可以得到印证，该书所载虚劳10方中，共7方都用到了桂枝。朱教授认为可以从脾胃论的角度看待桂枝治疗肺脾气虚型变应性鼻炎，桂枝温通经脉、通阳化气，可振奋脾胃功能，脾胃为后天之本、气血生化之源，气血生化有源，气血充足，肺气宣降有序，卫表坚固，则外感风邪无以侵袭机体。除此之外，朱教授借助桂枝发汗解肌、调和营卫的功效，可以有针对性地调和肌表的卫外功能，以抵御外来之风寒邪气。总之，朱教授认为桂枝兼具调理肺脾、和解表里的功效，能从根本上调整肺脾气虚型患者的体质缺陷。

现代药理学研究也同样证实桂枝具有抗炎抗过敏的作用。桂枝内含以桂皮醛为主的挥发油成分，能够抑制由IgE介导的肥大细胞颗粒反应，并降低补体的活性，从而具有抗过敏的功效[6]。王晓燕等[7]运用桂枝白芍水煎液灌胃动物，发现其能抑制二甲苯所致的小鼠耳肿胀症状，说明桂枝能够改善局部免疫损伤性炎症所致的黏膜肿胀。也有研究表明桂枝对嗜异性抗体反应显示出抑制补体活性的作用，具有较强的抗过敏作用[8]。这与对症治疗的西药相比，更加安全有效且无副作用。

3 验案举隅

某患者，男，40岁，2021年3月13日初诊，以间断性鼻塞、流清涕6年余为主诉。患者6年前无明显诱因出现鼻塞、鼻流清涕、晨起打喷嚏等症状，期间未经过系统治疗，症状反复，为求进一步治疗遂求诊于朱教授。刻下：患者鼻塞鼻痒，晨起打喷嚏，甚者连续数十次；鼻流清涕，偶见头晕头痛，影响工作；易感风寒，纳差，睡眠一般，大便稀，一日两次，小便正常。查体：三测正常，双侧鼻腔黏膜色淡，下鼻甲肿胀，双侧鼻腔可见大量清稀分泌物，通气较差。舌淡苔薄，脉沉濡。辅助检查：变应原皮内实验：粉尘螨(++++)，屋尘螨(++++)。中医诊断：鼻鼽，肺脾气虚证；西医诊断：变应性鼻炎。朱教授以补益肺脾、疏通鼻窍为治法，方以温肺止流丹加减：桔梗10 g，甘草5 g，石菖蒲10 g，辛夷3 g，桂枝5 g，防风10 g，白术10 g，荆芥10 g，细辛3 g，党参15 g，诃子肉10 g。共9剂，1剂/d，水煎，分 2 次服。嘱患者勤运动，多晒太阳以改善自身气阳之不足。2021年3月23日二诊：患者鼻痒鼻塞症状较前好转，喷嚏次数减少，鼻腔仍有清稀分泌物流出。纳寐改善，大便仍稀，一日一次。查体：三测正常，双侧鼻腔黏膜色淡，下鼻甲肿胀，双侧鼻腔稀分泌物较前减轻，通气尚可，舌红苔薄白，脉濡。辨病辨证同前，原方基础上去辛夷、荆芥、防风，加大桂枝剂量为10 g，继服15剂。随诊时患者表示鼻部症状未见复发，二便调。

按：春季风寒之气盛行，该患者平素肺脾气虚，又复感风寒而发病。予补脾益肺，疏通鼻窍，疾病得以治愈。方中党参、黄芪、白术、诃子肉为君药，体现了肺脾同治、培土生金的组方思想；桔梗上宣肺气，通调水道，载诸药上行；荆芥、防风走表，疏解在表的风寒之邪；石菖蒲开窍醒鼻；细辛，辛夷疏通鼻窍，改善患者症状；甘草调和诸药；全方以桂枝为方中点睛之笔，以其辛温味甘助荆芥、防风驱散风寒之邪；又发汗解肌、调和营卫，加强机体卫外功能；且补脾益肺，从根本上解决患者病情反复的特点，可谓是诸药的枢纽。二诊时患者鼻部症状改善，故删去辛夷，以细辛通鼻窍，删去荆芥、防风解表，增大桂枝剂量，一面调和营卫，一面补脾益肺，以达到表里双治的效果。

4 结语

朱教授常教导学生临证处方要注重中医整体观念，充分打开思路。异病同治、一药多用是中医的特色与特长，因此不仅要通读古籍，更要了解药物的现代药理，朱教授应用桂枝治疗肺脾气虚型变应性鼻炎就是对上述观点的临床实践。桂枝这一味看起来并不起眼的药物，通过科学配伍，适量加入到药方中，即能发挥药到病除的作用，足见中医药学的博大精深，令人称奇。