李丽红，伍劲华，马春成，杨爱成*

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.暨南大学附属江门市五中邑医院，广东 江门 529000)

免疫球蛋白A肾病(Immunoglobulin a nephropathy，IgAN)是以IgA及IgA免疫复合物沉积于肾小球系膜区为特征的炎性肾病[1]。作为全球最常见的原发性肾小球肾炎，它是导致慢性肾脏病的主要原因，在确诊该病约20～30年后，高达40%的患者会进展为终末期肾病[2]。临床常表现为镜下甚至肉眼血尿、蛋白尿，可伴有水肿及高血压。本病的发病机制尚不明确，目前部分研究发现IgAN的发病与IgA1分子糖基化异常、补体系统的激活、基因遗传、肠道免疫调节等有关[3-4]。临床常运用激素、免疫调节剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物治疗[5]，但结果往往不尽人意，副作用颇多。

伍劲华主任医师是广东省名中医，广东省白求恩式先进工作者，江门市名医，从事中医肾病临床工作40余年，熟谙经典，十分擅用经方，在长期的临床实践中总结经验，衷中参西，对于IgA肾病有着独特的论治方法，并在临床辨治IgA肾病中取得良效。现将伍劲华主任医师辨治IgA肾病的经验进行总结，以飨同道。

1 病因病机

中医古籍中虽无IgA肾病的记载，但根据本病的发病过程及临床证候，可将本病归属于“肾风”“虚劳”“尿血”“水肿”等范畴[6]。《素问·风论》云：“以冬壬癸中于邪者为肾风……肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在肌上，其色黑。”《景岳全书·肿胀》云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾。”肾为先天之本，主藏精，脾胃为后天之本，气血生化之源，化生人体水谷精微之物，若肾水有恙，命门火衰，则脾土不健，日久水湿泛滥，脾肾俱虚，表现为虚劳之象。《血证论》云：“运血者，即是气”，脾为气机升降之枢，脾气亏虚则血液固摄失司故见尿血，同时气机滞涩，内聚瘀血。《素问·气厥论篇》提出：“胞移热于膀胱，则癃溺血”；《金匮要略·五脏风寒积聚病》云：“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”；《诸病源候论》云：“风邪入于少阴则尿血”，概括指出其病因以热为多，发病部位多在下焦。尿血离不开“湿、热、瘀、虚”的致病因素。近代医家张琪认为本病之根，在于肾，临床多见于虚实夹杂之证，血尿是湿热毒邪蓄积在下焦之标[7-8]。邹燕勤等[9]认为IgA肾病主要由于感受外邪，或先天禀赋不足，劳倦过度，损伤正气，脾肾虚损是本，湿浊毒邪内蕴为病机关键[10]。

伍劲华主任医师在历代医家的理论基础上，结合丰富的临床经验，总结出“湿、热、瘀、虚”的四大关键病因。伍师认为因先天禀赋不足或劳累过度致肾气不足是IgA肾病发病的内在因素，肺肾为母子之脏，肾病及母，脾肾为先后天之本，相互资生，肾病如久累及脾肺，肾脾肺亏虚是本病之标，或因感外邪，或内生瘀血，或湿浊内阻，或热毒壅滞，发为本病。本病病位在脾肾，由于五脏相关的关系，脾肾亏虚日久则累及他脏，如心、肝、肺，形成复杂的病机，寒热错杂，阴阳互见，燥湿相混。

2 现代病理和“湿、热、瘀、虚”的关系

IgA肾病的病理特征可分为系膜细胞增生、毛细血管内皮细胞增生、节段性肾小球硬化、肾小管萎缩和间质纤维化及新月体病变五类[11]。在光镜下表现为系膜细胞增生，基质增生，多伴有肾小球硬化。在电镜下表现为电子致密物系膜区沉积，系膜增生，足突细胞大量融合。免疫荧光下可见免疫复合物在肾系膜区沉积。伍劲华主任医师常常结合临床病理与中医辨证，通过辨病和辨证相互结合，实现精准用药。通过大量的细胞浸润临床实践和观察，伍师发现若有形之邪IgA免疫复合物沉积在肾基底膜区，在临床治疗上IgA肾病多缠绵难愈，病程较长，符合中医湿浊之邪的特点。IgA肾病以持续进展为特点，在确诊该病约20～30年后，40%的患者会进展为终末期肾病，移植后复发也较为常见，有报道显示肾移植术后IgA肾病复发的概率高达32%～60%[12-13]。在IgA肾病活动期，多表现为增生、炎症等病理改变，临床可见血尿、舌红、苔黄腻、脉数的表现，符合中医火热之邪的特征。在原发性IgA肾病中，肉眼血尿常伴随呼吸道或胃肠道急性感染的出现[14]，实验研究证实IgA肾病患者常处于炎症状态，疾病的活动状态和炎症状态密切相关，这可能与黏膜感染期间IgA肾病患者细胞因子驱动的免疫复合物形成增加有关[15]。患者在炎症状态下，比如扁桃体炎或咽喉炎发作时，多表现为红、肿、热、痛等火热之邪伤人的表现。IgA肾病患者在长期接受激素治疗后，被伤及人体阴液后，易生内热，表现为一派阴虚内热之象[16]。疾病后期的病理改变为间质纤维化及肾小球硬化，具有坚硬不移，难破的特质，证见舌暗红伴有瘀斑瘀点、脉涩，上述临床表现符合中医瘀血、癥瘕之邪的特点。IgA肾病患者的血液处于高凝状态，会出现血栓性微血管病(Thrombotic microangiopathy，TMA)，据报道，53.1%的IgAN患者会出现TMA病变[17]，微小血栓会影响肾脏的微小循环，减少肾脏的血液灌流，影响肾小球的滤过功能，加重肾脏的损伤[18-19]。在疾病的发病过程中，伴随着足突细胞的渐进性融合，由于足突细胞大量融合，肾小球毛细血管屏障功能受损，导致蛋白的漏出，形成蛋白尿。从中医角度看，蛋白属于人体精微物质之一，临床上的蛋白尿正是人体肾气亏虚，肾主精功能失司的表现。

3 从“虚、瘀、湿、热”论治IgA肾病

伍劲华主任医师汲取历代医家的思想和用药经验，结合现代医学，提出从“湿、热、瘀、虚”论治IgA肾病，并在临床上取得良好疗效。伍师认为IgA肾病早期若合并上呼吸道感染，急则治其标，以祛邪为主，主张先治疗外感，可用辛凉之法疏风解表，方可选用《伤寒论》中的麻黄连翘赤小豆汤、小柴胡汤等解除外感症状，迅速控制病情。在疾病的活动期，病变以增生性病变为主，临床辨证多为湿热下注肾络，当清热解毒利湿，活血化瘀，方可选用八正散、疏凿饮子、四妙勇安汤加减，佐以丹参、赤芍、蒲公英、白花蛇舌草、大黄等清热活血化瘀之品，同时配合使用仙鹤草、蒲黄、白茅根等药凉血化瘀止血。IgA肾病病程较长，进展至疾病后期，病变以硬化、纤维化为主，部分患者出现慢性肾衰竭，此时辨证多以脾肾亏虚为主，兼见水瘀互结，常以健脾补肾、益气活血为法，方用自拟肾衰合剂(组成：黄芪、补骨脂、淫羊藿、鹿衔草、鱼腥草、白术、当归、大黄、茯苓、川芎、菟丝子、何首乌)[20]。此外，伍师还提出从五脏气血阴阳论治肾病的辨治理论，调整五脏气血阴阳，五脏兼顾，补泻兼施，如疏风清热宣肺、理气顺肺、金水相生、润肺滋阴等法则。伍师在临床上，重视脾肾两脏先天与后天关系，对脾肾两虚、脾肾阳虚证、脾肾阴虚证的辨治细致入微；同时也重视肾与心、肝的关系，心肾同治，肝肾同治，多脏同治，五脏兼顾，临床上取得不错的疗效[21]。

4 病案举隅

患者张某，男，42岁，2021年6月15日初诊。主诉“尿频1年余，加重伴肉眼血尿半年”。患者1年前无明显诱因出现尿频，每晚夜尿4～5次，量不多，无尿急、尿痛，无发热及腰痛，患者未予重视及就诊。半年前，患者出现肉眼血尿，尿频，夜尿达6～7次/晚，无发热、腰痛，遂至江门某医院诊治，行肾活检病理检查：IgA肾病(WHO)分级Ⅳ级，弥漫性肾小球系膜增生伴局灶球性、节段硬化，节段膜增殖，轻度肾间质改变。口服“泼尼松、奥美沙坦酯片、肾炎康复片”等治疗，效果欠佳。患者要求中医治疗。刻下症见：患者神清，颜面轻度浮肿，咽部充血，双下肢无浮肿，肉眼血尿，胃纳一般，舌质暗红，少苔，脉细数。专科查体：颜面轻度浮肿，肾区无叩击痛，无移动性浊音，双下肢无水肿。辅助检查：尿常规：尿潜血(+++)，尿蛋白(+)，无管型。镜检红细胞30～35个/HP，西医诊断：IgA肾病；中医诊断：尿血，辨证：气阴两虚，瘀热内蕴证。治宜益气养阴、清热活血之法，方以四妙勇安汤加减，当归30 g，甘草10 g，白茅根10 g，仙鹤草30 g，金银花30 g，玄参30 g。15剂，水煎服，日1剂，分早晚温服。

二诊(2021年7月6日)：患者诉已无颜面水肿，间有血尿，稍感乏力，纳差，舌质暗红，少苔，脉弦细。辨证：脾肾亏虚，湿热瘀阻证，治宜滋肾清利、活血化瘀之法，方以四妙勇安汤合肾衰合剂加减，处方：黄芪30 g，当归10 g，芡实10 g，补骨脂10 g，蒲黄10 g，白茅根30 g，地榆炭20 g，连翘10 g，金银花10 g，桑葚20 g，五味子10 g，白术15 g。15剂，水煎服，日1剂，分早晚温服。

三诊(2021年8月23日)：患者诉已无肉眼血尿，仍有乏力，纳差，舌质淡红，少苔，舌根部稍腻，脉细。复查尿常规：镜检红细胞2～6个/HP，PRO(+-)，无管型。在二诊的基础上黄芪加量至50 g，当归加量至20 g，桑葚加至30 g，加山茱萸10 g，蒲公英30 g，豨莶草30 g，薏苡仁20 g。15剂，水煎服，日1剂，分早晚温服。2021年9月12日患者电话回访诉已无不适，当地医院复查尿常规提示无异常，后随访至今病情稳定。

按：本案患者诊断为IgA肾病，辨病属于尿血的范畴，患者素体亏虚，长期使用激素治疗后，伤及人体阴液，气阴两虚，邪热内生，灼伤络脉，气虚血瘀，瘀血阻滞肾络，导致肾失封藏，精微外泄，故而出现血尿、蛋白尿；舌暗红少苔，脉细数也为一派阴虚内热夹瘀之证。伍师治以益气养阴、清热活血为法，方以四妙勇安汤加减，方中重用金银花、玄参清热解毒，佐以当归益气活血化瘀，白茅根、仙鹤草凉血活血止血，共奏滋肾清热之功。二三诊患者血尿减轻，但症见乏力，纳差，舌淡红苔稍腻，脉细。患者病程较长，肾气亏损为本，久病及脾，脾土不健，日久水湿泛滥，日久郁而化热，湿热瘀血相互胶结，阻滞肾络，故在前方的基础上合用肾衰合剂，方中重用黄芪培补元气，佐以当归益气活血，芡实、补骨脂、山茱萸等药滋肾填精，五味子、桑葚等药益气养阴利水，白茅根、地榆炭等药凉血活血止血，蒲公英、金银花、连翘、豨莶草清热解毒，白术、薏苡仁健脾利湿，诸药并行，共奏健脾益肾、清热利湿化瘀之效。

5 结语

伍劲华主任医师基于病人的临床表征与病理特征，总结出IgA肾病四种关键致病因素，提出了基本治疗原则。伍师认为本病本质上属本虚标实，补肾应贯穿治疗始终，在疾病中后期可重用黄芪(30～50 g)培补元气，同时运用当归、芡实、五味子、补骨脂、山茱萸等补肾纳气之品。针对疾病不同阶段出现的湿、热、瘀邪，应当根据患者临床及病理表现，细细辨证，随证加减。在发病初期以疏风解表为重，在疾病活动期以清热解毒利湿、活血化瘀为重，在疾病后期以健脾补肾、益气活血为重，方能在临床实践中取得好的疗效。