李佳颖，曾普华

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南省中医药研究院附属医院，湖南 长沙 410006)

原发性肝癌简称肝癌，为一种发源于人体肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤。近年来其发病率及死亡率大幅上升。全球癌症发病排名中，肝癌居第六，每年约有91万人发病，死亡数为83万，居世界第3位[1]。肝癌起病隐匿[2]，初期症状难以发觉，病情发展迅猛，绝大多数患者在知晓自己患病时基本已属中期或晚期，因此常错过最佳治疗时机。化疗和放疗对肝癌的治疗效果并不明显，西医采用肝切除术、肝移植术、血管介入、射频消融、靶向治疗和免疫治疗等方式来治疗肝癌，但是不良反应大[3]，疗效欠佳，患者生活质量及生存率大大下降。当前临床研究证实中医药联合传统手术、介入治疗、靶向治疗、免疫治疗能发挥减毒增效、抗复发和转移作用，实现“带瘤生存”，提高患者远期生存率。

曾普华教授是全国青年岐黄学者，全国第一批中医药传承博士后，博士生导师，在恶性肿瘤防治领域经验丰富，对中医药治疗肝癌有独特见解，临床疗效较好。将曾普华教授治疗肝癌相关临床经验总结如下。

1 肝癌的中医病因病机认识

原发性肝癌在中国古代文献中没有系统命名。古代有关资料曾对类似病证作如下解释，肝癌可归结为“脾积”“肝积”“积聚”“膨胀”“肥气”“黄疸”“癖黄”“癥瘕”等范畴。李春辉教授认为肝癌发生的基础为正气内虚，在人体发病的全过程都伴随着此症状，伴有湿热邪毒、过度劳累、饮食不节，七情致病犯及脾胃，终致正气亏虚，脏腑功能失调，以“扶正祛邪，重视脾胃”为主要治则[4]。王沛教授将肝癌分为肝郁脾虚证、气血瘀滞证、湿热蕴结证、气阴两虚证等四种常见证型，治疗多以滋阴柔肝为主、健脾调理气机为先，补肾消导为辅[5]。曾教授指出“癌毒、瘀血、脾虚”为肝癌的核心病机，以“清热解毒、化瘀软坚、健脾理气”为基本治法，辅之以清热利湿、清利肝胆、利水化湿、消食和胃、通利二便、补益肝肾等法。

2 方证辨证理论阐释

方证辨证又被称为“汤方辨证”，即以方剂的适应证、病机、治法、使用禁忌等作为大体方向，对疾病的表现、体征等进行深入理解的辨证方法[6]。著名医家张仲景在《伤寒杂病论》中发明了“汤证”概念，如“麻黄汤证”“桂枝汤证”。此后药王孙思邈也提出了“方证”一词，他运用“方证同条，比类相附”的方法在《千金翼方》将方证作出了具体解释，开拓了一种类型的证、一种类型的方的方证治法研究体系[7]。清代柯韵伯《伤寒来苏集》谓“仲景之方，因证而设，此证即为此方，为仲景活法”，即为“有证便是方”。《伤寒论》中的113方被徐灵胎划分为桂枝汤、麻黄汤、葛根汤等12类，各类主证中主方为先，随后将用此方之证列于方后，形成以方类证、证从方治的“方证对应”学说。如柴胡类方证表现为“寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮，心烦欲呕，口苦咽干目眩”；葛根汤证为“项背强紧，无汗恶风”，而“手足不温、手足冷”即为四逆汤、四逆散方证。方证辨证简化了更深层次的思维步骤，是中医学辨治过程中的一种“黑箱理论”，其融入各大辨证体系(如八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证等)，是各体系的精炼与提高，在临床实践中，体现了医者的直觉思维，在辨证论治中至关重要，是方证辨证思维的更高层次。

3 方证辨证治疗肝癌

曾教授认为肝癌以“肝郁脾虚，瘀毒互结”病机为总纲，瘀毒所生，多因正虚邪盛，多种病理因素夹杂所致。癌毒作为一种有形之邪、一种异于六淫的特殊毒邪，其从无到有，从产生到不断进展是内外致病、邪气长期作用于人体的结果。“癌毒致虚”，故肝癌患者多兼有肝瘀脾虚、脾虚湿困、湿热毒结、肝肾阴虚等证；现将曾教授基于“癌毒致病”和“方证辨证”治疗肝癌的思路及用药特色介绍如下。

3.1 方证对应论治

“肝区胀痛或刺痛，腹胀纳减，面色沉闷，气弱厌语，舌紫暗，脉弦或涩”——“肝复方”主之。曾教授根据方证辨证，临床上遇到此类症状的肝癌患者，予肝复方加减，患者肝区胀痛或刺痛，伴有面色沉闷，舌紫暗，脉弦或涩，是为一派瘀滞之象，腹胀纳减，少气懒言为脾虚之证，由此辨为肝郁脾虚、瘀毒互结证。方中党参、黄芪、白术、茯苓补中益气，香附、柴胡、陈皮疏肝理气解郁，桃仁、莪术、鳖甲、软坚化瘀，甘草调和诸药，共奏健脾理气、化瘀软坚之功，是治疗肝癌肝瘀脾虚患者的主要疗法。

“腹大胀满，神疲乏力，身重纳呆，肢楚足肿，口粘，常感恶心，尿少，大便稀溏，舌淡胖，舌边伴齿痕，苔腻，脉濡或滑”——“四君子汤合五皮饮”主之。曾教授临床遇到此类患者，予四君子汤合五皮饮加减。患者脾失健运，故水谷不化，纳呆便溏；脾虚则运化失常，水液内停，则患者身重肢肿，尿少；湿性黏滞，上泛于口，口中黏腻难忍。舌淡胖，舌边有齿痕，苔腻，脉濡或滑，均为脾虚湿困的典型舌脉，故辨证为脾虚湿困、瘀毒互结证。方中人参、白术、茯苓等健脾益气，陈皮、大腹皮、冬瓜皮等祛湿利水消肿，诸药相配，共同起到健脾益气、祛湿利水消肿的功效。

“肝区胀痛灼热，纳呆，脘闷，发热，黄疸，口干口苦，心烦易怒，舌红，苔黄腻，脉滑数，小便黄，大便结或粘滞不爽”——“茵陈蒿汤”主之。临证遇此类患者，曾教授选用茵陈蒿汤加减。病者湿毒瘀阻肝胆，胆汁外溢发为黄疸；湿热毒邪耗伤阴血，阴虚阳亢，则可见口干口苦，心烦易怒；湿热侵袭大肠，壅阻气机，致大便结或黏滞难忍。结合舌红、苔黄腻、脉滑数等典型湿热之征，辨为湿热内盛、瘀毒毒结证。方中茵陈、栀子、大黄清热去湿，利胆退黄，猪苓、茯苓、薏苡仁、大腹皮等加强健脾祛湿，理气宽中，共奏清热去湿、补益脾气之功。

“肝区灼痛，腰膝酸软，手足心热，心燥难寐，低热盗汗，口干，舌红少苔或光苔，脉细数”——“一贯煎”主之。临床遇此类患者，曾教授以一贯煎加减。患者肝区灼痛，腰膝酸软，手足心热，口干，舌红少苔或光苔，脉细数，实为阴虚内热，肾水无以上滋心火，心火偏亢，故见心烦不寐，阴虚内热迫津外泄，患者可出现低热盗汗，此辨证为肝肾阴虚、瘀毒互结证。方中生地、当归、枸杞滋养肝肾阴血，川楝子疏肝解郁，女贞子、菟丝子增强补益肝肾之效，生甘草调和诸药，共同起到滋阴养血、补益肝肾之功效。

3.2 专病专方专药运用

曾教授认为肝癌是由于“多因相合、癌毒内生”导致的，肝癌的主要病机应当是“癌毒、瘀血、脾虚”，在肝癌发作的整个过程都伴有相关症状，由此总结出肝癌之效验方—“固脾消积方”(其前身为“益气化瘀解毒方”)。前期研究已证实固脾消积方能对肝癌西医治疗发挥减毒增效作用，稳定瘤体，抗复发转移，延长生存期，改善疾病预后[8-9]。

曾教授根据“癌毒致病”理论，将2～4味可抗癌的中草药融入方证辨证中，如重楼、半枝莲、蛇舌草、龙葵、半边莲、莪术、水红花子、八月札等，常用全蝎、壁虎、蜈蚣、土鳖虫等虫类药，借其峻猛之药性，攻毒散结，剔痰通络。

3.3 辨证加减治疗

对于肝癌临床常见症状，在方证辨证上加减用药，标本同治，疗效显著。便秘者加大黄、厚朴、枳实；腹泻较重者，加炮姜、苍术、炒扁豆；腹大胀满、尿少者加枳壳、大腹皮、茯苓皮、猪苓；腹水较重者，加泽兰、车前子；疼痛甚者，加延胡索、香附、川楝子、郁金、血竭；恶心欲呕者，加法半夏、竹茹、旋覆花；肝肾不足者，加枸杞、女贞子、菟丝子；身目发黄者，加茵陈、栀子、赤芍；气闷无力自汗者，加人参、黄芪、浮小麦、五味子；低热者，加知母、银柴胡、白薇；高热者，加生石膏、知母、黄芩、银花、连翘、羚羊角；纳差食少者，加山楂、神曲、炒谷麦芽、鸡内金。

4 验案举隅

曾某，女，42岁。初诊主诉：肝肿块术后及肝动脉灌注化疗后2个月。患者于2009年7月8日行左肝肿块切除术，手术顺利，术后病检示：(肝左叶)高-中分化肝细胞癌，5 cm×4 cm×3.5 cm。肝被膜未受到癌变影响，脉管癌栓及卫星结节较少，段端未见癌，四周肝脏组织出现硬化症状。CD3(T淋巴细胞+)，PD-1(+30%)，PD-L1(肿瘤细胞-，部分淋巴细胞+)，Ki-67(+15%)，CK19(-)，VEGF(弱+)，CD34(血管+)，GPC3(局灶弱+)，Hepatecyte(+)。术后先后肝动脉灌注化疗6个周期，自2011年2月起一直于曾教授处求助中医药调治。刻下症见：肝区胀感，无明显疼痛，腹胀，厌食厌油，腰膝酸软，神疲乏力，夜寐尚安，二便调。舌暗红，苔白，脉弦细。既往有乙肝病史。辨证：肝郁脾虚、毒瘀互结证。治法：健脾理气，解毒化瘀。处方：固脾消积方加减，党参15 g，黄芪30 g，白术10 g，茯苓15 g，柴胡10 g，郁金15 g，鸡内金6 g，女贞子20 g，枸杞10 g，菟丝子10 g，法半夏10 g，八月札10 g，海螵蛸15 g，莪术10 g，土鳖虫6 g，鳖甲15 g，壁虎10 g，重楼10 g，半枝莲30 g，蛇舌草30 g，龙葵30 g，甘草5 g。配合肝喜片服用治疗。根据实际诊疗情况加减，并定时复查，患者病情得到有效控制，至今已逾10年之久。

按：本案患者既往有乙肝病史，邪毒长年侵淫，日久癌毒内生，毒瘀互结，导致肝积内生。经手术和局部灌注化疗后，损伤人体正气，肝脏受损，累及脾胃，导致肝郁脾虚。治以扶正为主，同时解毒抗癌，选择健脾理气、解毒化瘀为治疗法。方中人参、黄芪、白术、茯苓、灵芝等益气健脾，枸杞、菟丝子、女贞子等补益肝肾，固后天以补先天。炒栀子、郁金凉血散瘀，莪术、鳖甲等化瘀软坚，八月札疏肝理气，全蝎、壁虎攻毒散结，重楼、半枝莲、蛇舌草、龙葵等清热解毒，甘草调和诸药；诸药共奏健脾理气、解毒化瘀之攻效。本案为术后、介入治疗后长期坚持中医药抗复发和转移治疗的患者，达到了较好临床效果。

5 结语

方证辨证作为辨证论治的简化形式，是临床医师多年实践经验的积累和总结，具有高效性、便捷性、灵活性等特点。熟练掌握其中要义，会使临床疗效获得质的飞跃。本文总结了曾教授基于方证辨证理论，从方证对应、专病专方专药、辨证加减等三个层面进行病证合参，精准论治，疗效显著。总之，如何发挥“病证结合”“方证辨证”的优势和特色，是我们临床实践中应当不断挖掘和探究的问题。