曹坤燕 郭珈宜，▲ 李 峰 张云飞

膝骨关节炎（Keen Osteoarthritis，KOA)是一种退行性、慢性疾病，主要以膝关节内软骨退变为主，临床表现为疼痛，伴有不同程度的肿胀、关节弹响、活动受限等。KOA 给社会带来巨大的经济负担[1]，并且是老年人致残的第五大原因[2]。随着我国人口老龄化加剧，KOA 的患病率为18%，男性患病率为9%～13%，女性患病率为16%～23%，明显高于男性[3]。症状性膝骨关节炎的发病率为8.1%，并且在地域上有一定的差异性，其中西南、西北地区的发病率分别为13.7%、10.8%，明显多于东部沿海及华北地区的5.5%、5.4%，且农村的发病率高于城市[4-6]。有研究[7]表明，中医外治法方法多样、简便易行、疗效显著、安全可靠、不良反应小，在临床上广泛应用。兹将近年来中药外治法治疗KOA的研究现状做一综述。

1 病因病机

膝骨关节炎属于祖国医学“痹证”的范畴，《素问·痹论》道：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”郭艳幸教授[8]认为，KOA的病机为气血失调，筋骨失衡，治疗应使气血共调、动静互补、筋骨互用，从而达到平衡状态。郭珈宜教授[9]认为，KOA属于本虚标实，本虚为肝、脾、肾三脏不足，标实为痰浊、血瘀和外邪，并且与劳损外伤、情志、膳食起居息息相关，倡导治疗KOA 应在平衡理论的指导下养与治并重，从而恢复机体与外部环境的平衡。韦贵康[10]认为KOA的病机为不通则痛，主要表现在不正不通、不顺不通、不松不通、不动不通、不调不通、不荣不通六个方面。“不正不通”指骨节不正，如关节失稳等；“不顺不通”指骨节周围肌肉挛缩；“不松不通”指筋脉拘急挛缩；“不动不通”指骨节累计损伤；“不调不通”指人体气、血、津液和脏腑功能失调，从而相互影响；“不荣不通”指气血不足，筋骨肌肉失于濡养。卢敏教授[11]认为，KOA 的病机为虚、毒、瘀，虚是指本病好发于中老年人，肝肾亏虚，气血不足；毒是指外邪侵袭；瘀是指久病多瘀，瘀血不去，筋骨失于濡养。许学猛[12]认为，KOA 多为缺乏运动、不正确保养和劳损所致。

2 治疗方法

相关研究认为，中药外治法治疗KOA 主要是通过抑制炎症来达到缓解疼痛、消除肿胀的目的，从而改善关节活动度[13]。祖国医学的基本特点是整体观念与辨证论治，在治疗疾病的时候需要将两者有机地结合起来，从而选取对症的治疗方法。

2.1 中药外敷中药外敷疗法，是将药物研为细末，用各种不同的液体调制成糊状制剂，敷贴于所需的穴位或患部，以达到治疗疾病的一种方法。郭珈宜教授[14]使用平乐正骨中药内服（组成：黄柏、赤芍、苍术、当归、土茯苓、败酱草、鸡血藤、萆薢、黄芪、牛膝、柴胡、甘草等）及外敷（组成：大黄、黄柏、赤芍、苍术、当归、土茯苓、败酱草、鸡血藤、萆薢、黄芪、牛膝、柴胡、地龙、防己、甘草等），总有效率达91.67%，治疗组WOMAC评分、VAS评分、红细胞沉降率、C-反应蛋白均优于对照组(P＜0.05)，说明平乐正骨中药内服、外敷可以有效缓解疼痛，改善膝关节功能。吴倩[15]采用舒筋活血、行气止痛的方法，用中药热奄包外敷与西药联合治疗KOA 患者120 例，治疗组有效率达93.3%。孙乾坤[16]以平乐正骨中药Ⅱ号方配合运动锻炼治疗KOA 患者，有效率（87.69%）高于以硫酸氨基葡萄糖、塞来昔布胶囊口服联合运动锻炼进行治疗的对照组（83.54%）(P＜0.05)。吴晓龙[17]用平乐壮骨膏外敷配合膝关节屈伸功能锻炼治疗气滞血瘀KOA 患者45 例，有效率达86.6%。董万涛[18]将315例早中期KOA患者,随机分为3 组各105 例，消定膏组、手法组、联合组的有效率分别为84.76%、82.86%、95.24%，联合组的有效率明显高于消定膏组和手法组(P＜0.05)，且在3～6个月随访后联合组的复发率只有14.89%。

2.2 穴位贴敷穴位贴敷疗法，是以中医经络学说为理论依据，把药物研成细末，用水、醋、酒、蛋清、蜂蜜、植物油、清凉油、药液调成糊状，再贴敷于穴位或患处（阿是穴），用来治疗疾病的一种无创无痛穴位疗法。本法是通过药物对穴位的刺激作用，疏通经络，调整人体脏腑功能，从而达到防病治病的目的[19]。吕占强[20]采用展筋活血方贴敷于梁丘、血海、足三里、阴陵泉、阳陵泉、膝眼等穴位，结果表明其可以缓解膝关节疼痛、促进膝关节功能恢复，有效率为94.29%。于立友[21]采用随机、单盲法将70 例寒湿痹阻型KOA 患者分为2 组，对照组予塞来昔布胶囊口服，治疗组在对照组基础上予展筋活血方穴位贴敷联合百笑灸治疗，取穴为鹤顶、膝眼、阳陵泉、足三里，结果显示，治疗组和对照组在WOMAC评分、疼痛评分较治疗前都有明显改善(P＜0.05)，且治疗组的改善优于对照组(P＜0.05)。阳芸[22]将80例KOA患者随机分为2组，治疗组采用温针灸联合穴位贴敷，取内、外膝眼、阿是穴、阳陵泉、足三里、中脘、肾俞等穴位，对照组采用温针灸，对照组总有效率为95.0%，明显高于对照组的82.5%(P＜0.05)，穴位贴敷与温针灸联合应用效果优于单纯温针灸。

2.3 中药涂擦涂擦是将酒剂、膏剂、酊剂配合手法将药液擦于患处，具有祛风除湿、活血止痛、通筋活络的效果。谷忠建[23]选取60例KOA 患者给予循经穴位按摩结合温经涂药治疗，有效率为93.3%，疼痛评分、WOMAC 评分、膝关节功能评分较治疗前均有明显改善(P＜0.05)，表明此法具有良好的临床疗效。孙乾坤[24]将98例KOA患者分为2组，对照组予口服盐酸氨基葡萄糖联合低周波理疗治疗仪治疗，治疗组采用七珠展筋散进行痛点揉药并联合中药汤剂口服，结果表明治疗组有效率为82.98%，高于对照组的73.33%(P＜0.05)。梁小英[25]将中药涂擦与超短波相结合治疗KOA，与单纯超短波治疗相比较，最终得出两种方法结合均可以缓解疼痛、改善膝关节功能，且中药涂擦联合超短波的疗效更佳。

2.4 中药熏洗中药熏洗是集药疗、热疗于一体，利用药物煎汤在患处进行熏蒸、淋洗的治疗方法，此疗法是借助药力和热力，通过皮肤、黏膜作用于机体，促使腠理疏通、脉络调和、气血流畅，从而改善关节内的局部微循环，最终达到预防和治疗疾病的目的[26]。陈子殊睿[27]对熏洗法治疗KOA 的现代文献进行了统计分析，得出外用熏洗中药以透骨草、威灵仙、红花、伸筋草等祛风湿药与活血化瘀药为主，中药性味以辛温为主，中药归经以肝经为最多。刘芬之[28]采用中药熏洗加西药治疗与单纯西药进行比较，通过观察疼痛评分、炎症指标(IL-6、IL-8、TNF-α、MMP-3、MMP-9)和免疫功能(IgM、IgG、IgA)，最终得出中药熏洗治疗可以缓解疼痛、降低炎症因子水平，增强免疫力。吴若辉[29]研究表明，针灸结合平乐外洗方（药物组成：伸筋草、川花椒、羌活、独活、丹参、厚朴、当归、川芎）熏洗治疗风寒湿痹型KOA，可有效缓解患者膝关节疼痛及肿胀的症状，还可通过降低体内炎性因子水平，促进膝关节功能恢复，提高生活质量。王媛[30]认为，KOA主要是由于风、寒、湿三气夹杂而成痹，故治疗组采用中药除痹止痛方（药物组成：独活、伸筋草、海风藤、透骨草、艾叶、威灵仙、川乌、草乌、红花、牛膝、鸡血藤、细辛）熏洗联合美洛昔康口服治疗，对照组采用美洛昔康口服治疗，通过观察疼痛、肿胀程度、膝关节功能方面来评估疗效，结果显示，治疗组有效率高达92.7%，明显高于对照组的78.2%(P＜0.05),且治疗组较对照组在疼痛评分、肿胀程度评分上显著降低(P＜0.05)。

2.5 定向透药兰天[31]采用塞来昔布胶囊口服、推拿、中医定向透药治疗，治疗1 个月后，总有效率为95.35%，且疼痛指数、僵硬指数、活动障碍均有明显改善，表明此方法有良好的临床疗效。袁宇哲[32]将60例早期KOA 患者分为对照组和治疗组，分别给予非甾体类药物治疗和非甾体类药物联合中医定向透药治疗，观察组的总有效率为96.67%，高于对照组的70.00%(P＜0.05)，治疗后观察组Lysholm膝关节评分高于对照组(P＜0.05)，两种疗法结合治疗效果显著。王飞[33]采用镇痛Ⅰ号汤定向透药治疗KOA，治疗4 w后，有效率为93.33%，膝关节的疼痛及功能均得到了明显改善，在此期间无不良事件发生。

2.6 其他疗法

2.6.1 拔罐疗法 易春芬[34]将50 例KOA 患者随机分为2 组，对照组实施传统拔罐联合穴位贴敷，观察组实施药物竹罐疗法联合穴位贴敷，观察组VAS、WOMAC评分、生活质量评分、炎症因子水平改善显著优于对照组，表明药物竹罐疗法有良好的临床疗效。徐星星[35]将60例风寒湿痹型KOA患者分为2组，分别采用常规推拿治疗和火龙罐治疗，治疗后火龙罐组的有效率、VAS评分显著高于常规推拿组(P＜0.05)，表明火龙罐对KOA 的疗效更佳。康华[36]采取温针灸结合拔罐治疗寒湿痹阻型KOA，与单纯针刺疗法相对比，两者相结合的有效率为91.4%，单纯针刺的有效率为71.4%，2 组患者的疗效对比，具有统计学差异(P＜0.05)，表明温针灸结合拔罐疗法优于常规针刺治疗。

2.6.2 雷火灸 雷火灸是由多种中药制作而成。研究[37]显示，雷火灸治疗KOA临床疗效显著，安全性高，在有效率和止痛方面，单独雷火灸优于其他疗法。马铭璐[38]认为KOA 主要是由于寒凝、血瘀造成，故采用雷火灸祛寒化瘀，有效缓解关节疼痛、减轻肿胀、改善关节功能。黄友娟[39]采用雷火灸治疗风寒湿痹型KOA，有效率为86%，表明雷火灸可以改善患者的临床症状,提高患者的治疗效果。张彦[40]选取42例KOA急性期患者，对照组予雷火灸回旋灸，观察组予雷火灸定点回旋透热技术治疗，治疗后观察组的总有效率为91.91%，高于对照组的85.00%，表明雷火灸定点回旋透热技术治疗KOA急性期优于雷火灸回旋灸。

3 小结与展望

近年来，临床上多采用中药外治法相结合进行治疗，且疗效良好。中药外治疗法直接作用于患病部位，直达病所，且不良反应小，操作简单，经济实惠，广大患者接受度高。但目前对中医外治法的研究仍存在缺陷：①报道的文献质量普遍较低，没有统一的规范标准，不利于循证医学的研究；②诊断及辨证分型无统一的标准，不利于进一步发展及推广；③对于KOA 疾病的分期不一致、不明确，有待进一步详细划分；④文献对药物外用的安全性评估较少，在这方面有一定的提升空间，为今后临床用药提供良好的基础。