汪 朝 李小燕 葛来安

龚廷贤，明代金溪(今属江西)人，是盱江医学的代表人物之一。其继承祖业，自幼随父习医，博考历代医书，临证遵古却不泥古，治多奇中，名噪一时。且其著述甚富，如《寿世保元》《万病回春》《小儿推拿秘旨》《药性歌括四百味》等，在内、外、妇、儿科均有深厚造诣，尤其在鼓胀病的诊断治疗上颇具特色，因治愈鲁王张妃之鼓胀，被赞为“天下医之魁首”“医林状元”[1]。现浅析其对鼓胀病的辨治特点。

1 病名考证

“鼓胀”之名最早见于《黄帝内经》[2]，经云：“有病心腹满，旦食则不能暮食，名为鼓胀。”其临床表现在《灵枢·水胀》亦有所记载：“腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”然龚氏于《万病回春·鼓胀》[3]云：“腹胀者，肚腹胀起，中空似鼓是也。”似与《黄帝内经》中“色苍黄，腹筋起”之鼓胀有所不同。后又于《寿世保元·鼓胀》[4]见“水病腹大如鼓”“以其外虽坚满，中空无物，有似于鼓”等论述。龚氏前言鼓胀之病中空无物似鼓，后又言水病腹大如鼓，似相互矛盾。其实，通过对其著作中与鼓胀病相关的理论阐释及代表方药的研究可知，龚氏所言之鼓胀乃是一种以腹部望之胀大，患者自觉满闷为主要临床表现的疾病，又因其症状表现的不同，可分为中空无物之气鼓，也可有水液停聚之水鼓，甚可有瘀血内结、腹中有硬物如石之血鼓。《黄帝内经》之鼓胀当涵盖于龚氏鼓胀定义之下，实为其所言鼓胀病之水鼓、血鼓范畴，是鼓胀之终末阶段，正如《万病回春·鼓胀》云：“脐突肉硬，肚大青筋，足背手掌俱浮，男从脚下肿上，女从头上肿下，并皆不治。”

2 病因病机

《寿世保元·鼓胀》[4]曰：“阴阳愆伏，荣卫凝滞，三焦不能宣行，脾胃不能传布，胀满之所由生也。曰谷胀，曰水胀，曰气胀，曰血胀，谓之四病。或寒或热，或虚或实，又不可以无别也。”指出鼓胀病发生的根本病机是三焦失宣，脾胃失运。此二要素贯穿鼓胀病发生、发展的始终，或因其病因寒、热、虚、实的不同，可导致其病机有寒、热、虚、实偏盛之异，或因饮食积滞而生谷胀，或因水液停聚而生水胀，亦可因情志郁结而成气胀等。不同之病因最终会导致三焦失宣，脾胃失运，因三焦为水液、诸气运行之通道，脾胃是一身气机的枢纽，如机体气机不得宣达，水液运行不畅，则可出现此种病症。

鼓胀之病因及兼夹有所不同，其形成之病机亦有差异。（1）食鼓：若脾胃之气虚弱，运化无权，或饮食失节，则饮食积滞于腹，酿生湿热痰浊，发为胀满。（2）寒鼓：若中阳不足，脾失于健运，因中焦为气机之枢纽，斡旋升降不利，则为虚寒胀满。（3）气鼓：若情志不节，或因暴怒，或因忧思，气机不利，则为气鼓。（4）血鼓：若气滞日久，或寒湿痰浊阻滞日久，气血凝滞，则成积聚，腹中坚硬如石，此为积聚鼓胀。（5）水鼓：若气机不得宣达，或脾胃受损，运化失司，水液代谢失常，停聚于腹，则为水鼓。（6）热鼓：若湿痰、气结、水饮蕴热，或脾、胃、肝、肾阴液受损，则内热炽盛，可发为热鼓。

鼓胀初起可见食积、寒凝、水停、血瘀等单纯病机，若病程日久，三焦代谢失常，脾胃运化不利，不仅会使诸多病理产物蓄积于内更加严重，更可造成水与热合、湿与瘀合等多种病理产物相互抟结，甚至可产生气、血、阴、阳亏虚的虚损性病机，并最终形成虚实互致互结的复杂病机。

3 辨治特色

3.1 脉诊为先，以明病性龚氏首重脉诊，在其论著中有大量关于脉诊的理论阐述与临床运用，并常将之作为疾病本质判断及转归预测的重要依据[5]。龚氏认为，胀满病如见脉弦，则其病机为脾受制于肝；如见脉洪数，则多为热邪壅盛而致；如见脉象迟弱，则多为阴寒邪气所致；如见脉浮者为虚，紧者为实。龚氏不仅以脉辨别鼓胀病的寒、热、虚、实属性，而且常将其运用于鼓胀病的病情预后判断。龚氏在《寿世保元》[4]中言：“胀脉浮大者易治，虚小者难治。水病腹大如鼓，脉实者生，虚者死，脉洪者生，微细者死。中恶腹大，四肢满，脉大而缓者生，浮而紧者死。”认为鼓胀病脉浮大而实者其病位表浅，病情较轻，预后较好；若脉虚小微细者病位较深，并兼正气虚损，其病势缠绵难愈，预后较差。

3.2 重视后天，培土为本龚氏认为，在鼓胀病发生、发展的过程中，脾胃受损，运化不利是主要矛盾。起始病因或寒或热，或虚或实，终可导致脾胃受损，而脾胃受损又可产生一系列的有形病理产物，从而加重鼓胀的严重程度。因而，龚氏认为在鼓胀病治疗中，当以健运脾胃为主，时时顾护正气[6]。《寿世保元》[4]言：“如见鼓胀而小便短涩不利，其病胶固，用分消汤加减以治之，健脾顺水宽中为要，切不可大用猛烈之药反伤脾胃。”故其处方用药多宗东垣之意，以白术、党参、甘草、茯苓、陈皮等药扶正为先，甚少以攻下破气之品妄损正气。《万病回春·鼓胀》附有一医案，斥他医不辨内伤鼓胀之虚实辄用下药，犯虚虚实实之戒，频频攻下以致患者元气大损，药石罔救。该案讲述了妄攻脾胃的害处，以此警醒后人鼓胀病治疗中顾护脾胃的重要性[7]。

3.3 症象鉴别，精炼实用龚氏在其著作中多处提及鼓胀症状的机理及鉴别要点，精炼而实用，为后世医家提供诸多参考。龚氏认为，气鼓者以气机郁结为主，多因情志不畅而发，故病位多在于肝，两胁疼痛者多见；血鼓者因气血凝滞于腹，故其腹部胀满且坚硬有块，如血不循常道运行甚可见身有血丝赤缕；又有饮食积滞作鼓者，因其饮食积滞于内，日久酿生湿热，湿热与腐食相结，腹气不通，故可见嗳气作酸、饱闷腹胀；水鼓病者，《黄帝内经》言“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，水液内盛，阳气不足，故以恶寒手足厥冷、泻去清水为鉴别要点等。

龚氏临证经验丰富，对于鼓胀病诸多异常表现亦作出释疑。若服药后，腹部鼓胀消失，而面、足肿胀不消者，此乃阳明经气虚，需倍用白术、茯苓以健脾运水；虚胀者，以补益药服之，初服其胀益甚，然久服则通，此“塞因塞用”之真意；若久病胃中寒而胀满，此非寒邪阻滞，乃阳气不足，温煦不利所致之虚寒；若脾胃虚，有二便不利，却非阻滞不利，乃气不运血不润，而当以大补气血为主，慎不可用下药等。此皆为临证经验之总结，为后世医家提供了宝贵的参考。

4 一证一方，灵活加减

龚氏临床经验丰富，在诊断、治疗鼓胀病的过程中，或沿用前人处方，或自创新方，已形成完善的鼓胀病辨证体系。其所用方药散见于多本著作，现将其整理如下。

4.1 水鼓——分消汤《万病回春·鼓胀》[3]言：“中空无物有似于鼓，小便短涩不利，其病胶固难以治疗，用分消汤加减，健脾顺水宽中为主。”此方由平胃散合四君子汤加疏理气机之陈皮、炒枳实、砂仁、木香、香附等，佐以利尿之猪苓、泽泻、灯草而成。此方标本兼治，健脾运水与利尿消肿并行，共奏消胀、除满、利水之功。

4.2 血鼓——四炒枳壳丸龚氏言此方主治气血凝滞，腹内鼓胀积聚[4]。此药独具特色，仅一味枳壳而成，然枳壳之炮制有所不同，分别以莱菔子、苍术、干漆、小茴香混炒枳壳，而后去诸辅料，将炒枳壳研末为丸以米汤送服。其炮制之法大妙，首以行气散结之枳壳为主药，以理气散结之莱菔子、燥湿健脾之苍术、破血逐瘀之干漆、辛散温通之小茴香相佐，又以丸成剂，米汤送服，充分体现了龚氏祛邪不伤正，顾护脾胃正气的特点。

4.3 气鼓——木香消胀丸龚氏言，“男、妇因于气恼，而心腹胀满，或痰嗽喘急者”[3]，此即气胀，常予此方作治。本方主要用于因情志失调，肝气郁结而作胀者，以行气消胀为治法。方中木香、枳壳、陈皮、苏子、香附子、莱菔子诸理气药，配伍槟榔、大腹皮、桑白皮消胀除满，又恐诸气药迅猛伤正，故糊神曲为丸以峻药缓图。全方力猛效专，理气消胀之力尤强。

4.4 寒鼓——香朴汤《万病回春·鼓胀》[3]载：“治老人中寒下虚，心腹膨胀，不喜饮食，脉浮迟而弱，此明寒胀。”并处香朴汤为主治之方，此方由姜厚朴一两、炮附子七钱半、木香三钱、姜七片、枣一枚组成。方中厚朴、木香理气除胀，对气结之标；炮附子温阳散寒，除虚寒之本；又以生姜、大枣和胃，使药不致峻烈，故虚寒鼓胀用之效佳。

4.5 热鼓——中满分消丸龚氏言：“热胀腹有积聚者，宜分消也。”[3]此处言分消者即中满分消丸，此方由东垣所创，载于《兰室秘藏》。龚氏言其“治中满鼓胀、气胀、水胀、大热胀，不治寒胀”。此方由黄连、黄芩、厚朴、枳实、半夏、干姜、茯苓、泽泻、姜黄、人参、白术、甘草、猪苓组成。方中药物寒热并用，攻补兼施，然黄芩、黄连用量远大于干姜类，故以热胀为其所主。又恐处方寒凉太过反伤脾胃，故以干姜反佐之。

4.6 虚鼓——六君子汤《寿世保元·鼓胀》[4]载此方“治脾虚鼓胀，手足倦怠，短气溏泄者”。原方由人参、茯苓、白术、甘草、陈皮、半夏所组成，鲜生姜煎服，全方以补脾化湿为主要着点。龚氏指出，气滞湿阻者，可加当归、豆蔻、苏梗以调中化湿，不拘其定法。全方平和不峻，正合治中焦如衡之法则。故龚氏谓此方乃调治胀满王道之方，尤宜久病虚弱而见胀满者。

龚氏根据其所兼夹证之不同，亦常于诸代表方基础上予以加减。如胀甚者，可加莱菔子以消胀；胁痛面黑者，加青皮去白术以增强其破气消积之功；嗳气作酸、饱闷腹胀者，可加山楂、神曲、麦芽、莱菔子以消食积，去白术以免壅滞太过；恶寒手足厥冷、泻去清水可加官桂扶阳散寒；血虚甚者，加四物汤；兼夹痰者或见呕吐者，酌加半夏以燥湿化痰降逆等。

5 结语

鼓胀之病，其病因多样，病机虚实错杂。龚氏于鼓胀病治疗上谨守“三焦失宣，脾胃不运”的基本病机，以健脾为第一要义，并在健运脾胃，消胀除满的基础上，或佐以行气，或佐以消散，或佐以温通，常能桴鼓相应，一剂中的。其观点既体现了“调理脾胃为医中王道”这一重要的治疗思想[8]，又体现“急则治标，缓则治本”的基本治疗原则，为后人在鼓胀病的治疗上提供了完善的理论与宝贵的经验，值得后人学习。