罗兴

（沈阳七三九医院，辽宁 沈阳 110034）

结节性甲状腺肿（nodular goiter，NG）是临床上发病率较高的甲状腺疾病之一[1]，此病多见于碘缺乏地区，女性发病率显著高于男性[2]。目前临床针对结节性甲状腺肿患者主要采用外科手术治疗，但由于近年来临床医疗领域迅猛发展使可用于治疗此类患者的手术方案较多，如何针对患者特点合理选择手术方案对确保其疗效及预后具有重要价值[3-4]。本文将以2019年1月至2020年1月作为本次研究区间，选取上述区间内我院收治的84例结节性甲状腺肿患者进行分组研究，对比分析超声刀辅助小切口甲状腺手术、传统开放性甲状腺手术对结节性甲状腺肿患者的治疗价值，以期为今后临床接诊此类患者合理取舍手术方案提供有利参考依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 84例结节性甲状腺肿患者予以随机数字表法分组，其中研究组（n=42）男、女患者例数分别为10、32例；年龄36～77岁，平均（57.03±0.16）岁；病程2～8年，平均（4.97±0.13）年；发病部位：单侧30例，双侧12例；数量：单发11例，多发31例。对照组（n=42）男、女患者例数分别为12、30例；年龄34～78岁，平均（56.99±0.17）岁；病程2～7年，平均（5.01±0.15）年；发病部位：单侧28例，双侧14例；数量：单发12例，多发30例。两组上述一般资料各项数据对比结果均为P＞0.05（即本次研究分组情况具有可比性），本次研究内容通过本院医学与伦理研究会审核。

纳入标准[5]：①经临床查体、影像学（超声）检查等符合《现代甲状腺外科学》中结节性甲状腺肿诊断标准。②因自身病情需接受外科手术治疗，对本次研究中涉及的超声刀辅助小切口甲状腺手术、传统开放性甲状腺手术等方案均具有良好耐受性，无相关禁忌证。③患者本人及家属完全知晓本次研究内容并签署相关协议（即由本院医学与伦理研究会制定的知情同意书）。

排除标准[6]：①酒精、药物成瘾者。②颈部手术史者。③合并其他内分泌系统疾病者。④凝血功能障碍者。⑤精神系统疾病者。⑥恶性肿瘤患者。⑦妊娠期、哺乳期、产褥期等特殊生理时期女性结节性甲状腺肿患者。⑧心、肝、肾等器官发生器质性病变者。⑨过敏体质患者。⑩拒绝签署知情同意协议者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

1.2.1.1 研究组 研究组结节性甲状腺肿患者行超声刀辅助小切口甲状腺手术治疗，具体如下。①协助患者取仰卧位并将头部后仰、肩部垫高，使颈部充分显露，消毒铺巾后予以局部麻醉。②手术切口（弧形）位于胸骨上方1.50～2 cm处，顺颈阔肌利用电刀对疏松组织分离，范围上至胸骨柄切迹、下至甲状软骨下缘。③超声刀切开颈白线后钝性分离甲状腺及其假包膜，充分显露甲状腺双侧侧叶、峡部，根据患者实际情况选择合适的操作方式。a.腺体全切除：明确喉返神经走向后利用超声刀游离腺体，此过程中尽量减少操作时间从而降低热损伤程度，有利于对甲状旁腺、喉返神经有效保护。b.腺体次全切除：甲状腺中动静脉、下动静脉经超声刀凝闭并切断，反复凝固血管后对气管前甲状腺峡部予以钝性分离，将气管、峡部间纤维组织切断后使气管前方充分显露，切段甲状腺韧带、甲状腺上动脉及上静脉，对甲状腺腺体充分游离后利用超声刀由腺叶下方切除肿块组织，待肿块组织完全切除后根据患者实际情况确定引流管放置位置。c.腺体局部切除：肿块位于腺体中部且体积较小者，利用超声刀在病灶边缘0.50～1 cm处正常切割组织直至肿块完全切除，待病灶切除完成后无须对创面缝合，确定无活动性出血即可逐层关闭手术切口。④术后常规予以抗感染及其他对症治疗。

1.2.1.2 对照组 对照组结节性甲状腺肿患者行传统开放性甲状腺切除术治疗，术前准备方法及体位均同研究组，常规全身麻醉后于患侧颈部做一长7～10 cm手术切口，对皮下组织、肌肉钝性分离从而使甲状腺彻底显露于术野范围内，根据患者实际情况合理选择腺体完全切除、腺体局部切除等操作方式，电凝止血后逐层关闭手术切口，术后处理方法同研究组。

1.2.2 观察指标 ①手术情况：记录两组术中所需时间、术中病灶切除时间、术中线结个数、术中出血量、手术切口长度等指标。②术后恢复情况：记录两组不同时间点（术后12 h、术后24 h）疼痛情况、术后引流量、术后住院时间等指标。利用视觉模拟评分法（Visual Analog Scale，VAS）判断疼痛程度。评价时为患者提供一张卡片，该卡片上从左至右依次标有0～10数字，请患者圈出最能够代表此时疼痛程度的数字即为VAS的评分，VAS的评分越高表示患者此时疼痛程度越重。③并发症：记录两组术后手足抽搐、感染、呼吸障碍、声音嘶哑等并发症发生情况。

1.3 统计学方法 本文中两组结节性甲状腺肿患者手术情况、术后恢复情况相关指标均属于计量资料，由（）表示、行t检验；两组术后并发症发生情况属于计数资料，由[n（%）]表示、行χ2检验，相关数据由统计产品与服务解决方案软件SPSS 26.0检验所得，其中P＜0.05，则表示参与比较的数据的差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 两组结节性甲状腺肿患者均顺利完成相应手术方案（即各组手术完成率均为100.00%），经分析可知研究组术中所需时间、术中病灶切除时间、术中线结个数、术中出血量、手术切口长度均显著少于对照组，数据对比P＜0.05（存在统计学意义）。见表1。

表1 两组手术情况相关指标对比（）

表1 两组手术情况相关指标对比（）

注：a表示对照组与研究组对比，P＜0.05。

2.2 术后恢复情况 研究组结节性甲状腺肿患者术后引流量、术后不同时间点（术后12 h、术后24 h）VAS评分、术后住院时间均少于对照组，数据对比存在统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术情况相关指标对比（）

表2 两组手术情况相关指标对比（）

2.3 并发症 研究组术后并发症总发生率（7.14%）显著低于对照组（30.95%），数据对比P＜0.05（存在统计学意义）。见表3。本次研究中未见同1例结节性甲状腺肿患者术后发生2种及以上不良反应情况。

表3 两组术后各项并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

结节性甲状腺肿多由弥漫性甲状腺肿发展而来，由扩张的滤泡集成一个或多个结节（大小不一），患者发病后可能表现出体质量下降、心悸、甲状腺肿块（多无痛）等症状，若未及时治疗可能发展为甲状腺癌（thyroid carcinoma，TC），从而对患者生活质量、生命安全造成严重威胁[7]。甲状腺癌多数是在单纯性弥漫性甲状腺肿基础上，由于病情反复进展，使得滤泡上皮由弥漫性增生转变为局灶性增生，部分区域则出现退行性变，最后由于长期的增生性病变和退行性病变反复交替，腺体内出现不同发展阶段的结节[8]。其病变实际上是单纯性甲状腺肿的一种晚期表现[9]。目前临床针对结节性甲状腺肿的治疗方案包括药物、手术等，但由于药物治疗起效慢、效果欠佳，因此现阶段多建议患者行外科手术治疗[10]。应注意的是，颈部区域具有丰富血管神经，加之术中操作空间小、日常颈部多暴露，因此如何选择正确手术方案确保结节性甲状腺肿患者临床疗效、安全性及美观性至关重要[11]。既往传统开放性甲状腺切除术虽可使结节性甲状腺肿患者获得一定的临床疗效，但由于此方案将在患者颈部下留存一长8 cm左右手术切口，术中将造成较大创伤及较多出血量，不仅将显著增加患者术后疼痛及并发症发生风险，还可能使其因外表美观改变从而产生负面情绪[12]。

在外科手术中，若仅有单一小切口径路、操作空间窄小无气腔室，因此若要提高术中操作效率必须选择一种集多项功能于一身的手术器械[13]。超声刀属于高强度聚焦超声治疗系统之一，刀头小且细扁，操作时有利于为术者提供良好术野，利用高能量超声振动快速崩解细胞、使组织失结构固化，能够为手术操作者提供切割、止血等功能[14]，此外超声刀在应用时具有较小的热传导作用，因此对病灶周围组织仅造成较小热损伤，安全性较为理想[15]。目前多项研究证实，超声刀切割效果良好、止血稳固，术中基本不需结扎、缝扎等处理，术后无线结残留，从而有效降低局部组织应激反应、减少术后引流量，因此提示超声刀应用于结节性甲状腺肿有效性、安全性及美观性均较优[16]。本文也已通过分组研究证实，研究组结节性甲状腺肿患者行超声刀辅助小切口甲状腺手术治疗时，该组术中情况、术后恢复情况相关指标均显著优于行传统开放性甲状腺切除术治疗的对照组，此外研究组术后并发症总发生率（7.14%）显著低于对照组（30.95%），此结论与国内相关研究结果相符[17]。

超声刀辅助小切口甲状腺手术注意事项：①术中无出血、渗血时应利用弯型超声剥离刀实施切开分离，弯型钝头吸引器予以辅助性牵开，若发生出血、渗血则需持续吸引确保操作者获得清晰术野，超声刀则可对出血点、出血面实施有效凝血[18]。②严格按照先游离、再凝闭、后切断的程序操作，血管游离范围在0.80～1 cm为宜，此举有利于保障凝闭血管段不小于0.50 cm，凝闭过程应在轻微牵张血管的状态下进行，由近心端开始逐步向腺体被膜方向迁移，之后需紧靠腺体被膜侧切断[19]。③术中交替使用切、吸、凝、分等操作方法能够起到有效控制出血的作用，但在分离过程中应通过不断凝闭、及时封堵血管网，达到主动防范出血、渗血的目的[20]。

综上，应用超声刀辅助小切口甲状腺手术治疗结节性甲状腺肿患者有利于减少手术时间、降低术中出血量，对缩短手术切口长度、促进患者尽快恢复健康等均具有积极意义，值得今后实际工作中参考使用。