周燕瑜

（福建医科大学附属第二医院重症医学科，福建 泉州 362000）

急危重症脑卒中患者多存在意识丧失、吞咽反应障碍等问题，无法直接摄入营养物质，且脑卒中患者应激反应呈高代谢状态，易出现营养不良，导致免疫功能下降，增加并发症发生风险，进而可能危及生命安全[1-3]。早期营养支持对于改善脑卒中患者营养状况、改善临床预后至关重要[4-6]，而目前急危重症脑卒中患者的营养支持方式主要包括通过鼻饲法提供的肠内营养支持以及通过静脉注射法提供的肠外营养支持，两种营养支持方式各有优缺点，肠内营养能够促进胃肠道蠕动、胃激素分泌，促进营养吸收，一定程度上能改善患者营养状况，但仍存在能量供给不足问题，而肠外营养能够快速提供患者能量需求，维持机体能量及正常的生理需求[7-9]。对于急危重症脑卒中患者选择何种营养支持方式仍未形成共识，本研究旨在探讨肠内营养配合肠外营养对急危重症脑卒中患者营养状况及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析本院收治的80例急危重症脑卒中患者的临床病例资料，按照营养支持方式不同分为对照组、观察组，每组40例。对照组中男22例、女18例；年龄为52～71岁，平均年龄为（66.83±3.12）岁；体质量指数为18～26 kg/m2，平均体质量指数为（22.28±1.15）kg/m2；APACHEⅡ评分为18～23分，平均为（20.28±1.20）分。观察组中男23例、女17例；年龄为52～70岁，平均年龄为（66.75±3.20）岁；体质量指数为18～26 kg/m2，平均体质量指数为（22.30±1.12）kg/m2；APACHEⅡ评分为17～23分，平均为（20.34±1.25）分。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 病例入选标准

1.2.1 纳入标准 ①符合急危重症脑卒中的诊断标准[10]，经影像学检查确诊。②具备营养支持体征。③发病距入院时间＜24 h。④格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分5～8分。⑤预计生存时间＞3个月。

1.2.2 排除标准 ①严重肝肾功能异常。②存在频繁恶心、呕吐、腹泻。③存在认知障碍、精神疾病者。④中途退出研究。

1.3 方法 两组患者根据脑卒中指南进行常规治疗，对照组采用单纯肠外营养干预，按照30 kcal/（kg·d）的目标热量计算输注总热量，第1日静脉输注总热量50%的肠外营养液[丙氨酰谷氨酰胺、脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖及微量元素等]，第2日起逐渐增加输注总热量，至全量。观察组采用肠外营养联合肠内营养干预，按照热量喂养标准[30 kcal/（kg·d）]和氮量喂养标准[0.2 g/（kg·d）]计算肠内营养混悬液用量，采用鼻胃管喂养方式实施喂养，以50 mL/h的速度泵入肠内营养乳（瑞代、瑞高或瑞素），根据患者个人的饮食习惯可适当加入合适的食物制成个体化营养液，能量不足部分采用肠外营养支持，第1日可选择按照对照组的50%开始输注肠外营养液，结合患者实际情况逐渐增加肠内营养输注量，逐渐减少肠外营养支持量，直至完全过度为肠内营养。两组均干预14 d。

1.4 观察指标 入院时及干预14 d时测定外周静脉血中营养状况指标[血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、总蛋白（TP）]，采用免疫比浊法检测体液免疫指标（血清IgA、IgM、IgG），采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估患者昏迷程度，采用神经功能缺损评分（NIHSS评分）评价神经功能缺损情况，记录两组患者并发症发生情况。

1.5 统计分析 采用SPSS22.0统计分析软件，计数资料以率表示，组间采用χ2分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，两组间比较采用单因素方差分析检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后营养状况指标比较 观察组治疗14 d时血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、总蛋白（TP）分别为（0.39±0.04）g/L、（45.98±1.35）g/L、（69.35±2.22）g/L，均明显高于治疗前及对照组治疗后，P＜0.05。见表1。

表1 两组患者干预前后营养状况指标比较（g/L，）

表1 两组患者干预前后营养状况指标比较（g/L，）

2.2 两组患者干预前后体液免疫指标比较 观察组治疗14 d时血清IgA、IgG、IgM分别为（1.58±0.30）g/L、（1.18±0.22）g/L、（9.08±0.70）g/L，均明显高于治疗前及对照组治疗后，P＜0.05。见表2。

表2 两组患者干预前后体液免疫指标比较（g/L，）

表2 两组患者干预前后体液免疫指标比较（g/L，）

2.3 两组患者干预前后GCS和NIHSS评分比较 观察组治疗14 d时血清前GCS评分为（10.15±1.43）分，明显高于治疗前及对照组治疗后，P＜0.05，NIHSS评为（9.20±2.05）分，明显低于治疗前及对照组治疗后，P＜0.05。见表3。

表3 两组患者干预前后GCS和NIHSS评分比较（g/L，）

表3 两组患者干预前后GCS和NIHSS评分比较（g/L，）

2.4 两组患者并发症发生率比较 观察组并发症发生率为5.00%（2/40），明显低于对照组22.50%（9/40），χ2=5.165，P＜0.05。见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

急危重症脑卒中患者多处于高代谢、高消耗状态，能量大量消耗，导致患者免疫力下降，影响患者预后，积极给予营养支持能够有效改善临床症状及临床预后，因而，改善急危重症脑卒中患者营养状态成为临床研究的重要课题。目前，营养支持主要采用肠外营养及肠内营养支持，其中肠外营养能够为患者提供足够的热量、氨基酸以及其他必需的营养物质，但因肠外营养支持会使肠道处于休眠状态，导致肠道功能的衰退，缺少食物刺激会使胃肠动力减弱，消化酶及消化道激素等分泌减少，影响肠道的正常蠕动，不仅会引起胃肠道黏膜损害和应激性溃疡，而且会因肠道内毒素增加、菌群移位等原因，诱发全身炎性反应。肠内营养支持是一种符合机体对营养摄入的需求的营养支持方式，能够避免肠道休眠状态，维持胃肠道正常蠕动，避免应激性溃疡发生[11]。本研究结果显示，观察组治疗14 d时血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、总蛋白（TP）均明显高于治疗前及对照组治疗后，表明肠内营养配合肠外营养在急危重症脑卒中患者应用能够更好改善患者营养状况，提示采取肠内营养配合肠外营养能更好满足急危重症脑卒中患者机体能量需求，效果优于单一肠外营养支持。

急危重症脑卒中患者的代谢特点使其更易发生全身炎性反应综合征，可导致多器官功能障碍损伤，临床预后极差，是急危重症脑卒中患者致死的重要原因。本研究结果显示，本研究结果显示，观察组治疗14 d时血清前GCS评分明显高于治疗前及对照组治疗后，NIHSS评分明显低于治疗前及对照组治疗后，表明肠内营养配合肠外营养在急危重症脑卒中患者应用能够更有利于功能障碍恢复，更好改善患者短期预后。

急危重症脑卒中患者因处于高代谢状态，且营养摄取存在问题，容易出现营养不良，导致免疫功能下降，其中体液免疫指标IgA、IgG、IgM下降是其重要的特点，影响了机体对细菌、毒素及病毒的防疫功能，另外急危重症脑卒中也会破坏肠道菌群平衡，导致肠道微生态紊乱，不仅不利于营养物质的吸收，而且更容易发生感染、腹泻等并发症[12]。本研究结果显示，观察组治疗14 d时血清前IgA、IgG、IgM均明显高于治疗前及对照组治疗后，表明肠内营养配合肠外营养在急危重症脑卒中患者应用能够更好提高患者免疫功能。

急危重症脑卒中患者因机体处于高代谢状态，更易出现营养不良，导致免疫功能下降，会造成器官功能障碍，增加感染风险[13-14]。本研究结果显示，观察组并发症发生率明显低于对照组，与文献研究相符[15]，表明肠内营养配合肠外营养在急危重症脑卒中患者应用能够更好降低并发症发生率，促进患者康复。

综上所述，肠内营养配合肠外营养在急危重症脑卒中患者应用能够更好改善患者营养状况，提高患者免疫功能，降低并发症发生率，改善短期预后。