唐顺姣 张德琼 马显送

（广州医科大学附属顺德医院，广东 佛山 528315）

外阴鳞状上皮内病变（VIN）是与HPV感染有关的、可诱导临床和病理改变、且有进展为浸润癌潜在风险的局限于外阴鳞状上皮内的一组病变，是一种常见的女性生殖器官疾病[1]。多见于45岁左右的妇女，近年在年轻妇女中有增加趋势[2]。病变局限于表皮内，未发生向周围间质浸润，不发生转移；外阴鳞状上皮内病变以大小阴唇较常见，阴蒂次之，尿道口及其周围较少见[3]。很多病例无症状，在妇科检查时发现，主要症状是外阴瘙痒，其程度多数较轻，但也有较严重者，病灶表现为表皮的隆起、斑块或乳头状，表面颜色呈多样变化，可呈白色、灰色、粉红色、深红色、棕色和黑色素沉着，这些颜色可单独出现，也可混合同时存在，病灶可呈灶性，也可呈弥漫性覆盖整个外阴[4-5]。吴六凤[6]研究显示，外阴磷状上皮病变可能与阴道慢性炎症、病毒感染、神经性皮炎有关，但具体机制还未明确。近年来国外报道外阴和阴道上皮内病变的发生率明显增加，认为可能与人乳头瘤病毒有关，并发现常为多中心病灶，有时与乳头瘤病毒感染引起的亚临床湿疣并存[7]。临床上阴道镜常常用于宫颈癌和宫颈癌前病变的重要筛查方法[8]。随着医学科学技术的迅速发展，阴道镜在妇科癌症中的诊断范围越来越广泛，研究表明，很多妇科癌症疗后复发、转移多数发生在外阴和阴道，可见在阴道镜直视下活检能提高活检的准确率，有助于外阴、阴道癌、癌前病变（VIN、AVIN）及复发、转移癌的早期诊断[9]。

1 资料与方法

1.1 检查与诊断 因外阴皮肤和宫颈、阴道上皮有显著的差异，将影响阴道镜检查的准确性[10]，故在使用阴道镜检查外阴、阴道时应注意以下几点。①外阴的角化上皮厚而不透明，在大阴唇看不到宫颈部位所见由颜色变化和不同血管类型反映的正常化生和异常情况。②外阴皮肤的表层上皮厚，使血管的异形、表面轮廓和色泽的变化均不如宫颈区域明显，故在检查时醋酸要用适当的足够的时间。③肉眼可见的外阴上皮的颜色变化，如白色、红色或色素，可由不同原因引起。④由于绝经前妇女阴道皱褶多，有时呈乳头状，造成诊断性的困难，又因疏松而富有血管的上皮下结缔组织增生的前势大，使类似的病变交宫颈部位显得夸张。另外符合下列条件应怀疑亚临床VIN病变的存在：①子宫颈或阴道上皮内瘤变。②宫颈、阴道、外阴湿疣。③宫颈、阴道亚临床HPVI（高危型HPV DNA阳性）。④瘙痒、烧灼感的外阴综合征。⑤外阴白斑。⑥反复的生殖器疱疹迁延不愈。

VIN阴道镜的表现可能有：①显著的醋酸白色上皮：边界清晰，较为弥散或色素沉着。②白斑：比正常更混浊，有时呈镶嵌状。③表面轮廓：白色上皮或色素病变稍隆起，或呈微小乳头和部分角化。④血管：可见不同程度的点状血管，而镶嵌很少见，有时看不到血管。

1.2 病例资料和检查方法 选取广州医科大学附属顺德医院2015年7月至2020年7月收治的VIN患者50例为研究对象，将其随机分为观察组（采用阴道镜下活检）和对照组（单纯肉眼观察多点活检），每组25例患者。所有患者均知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会的批准[广顺医伦理快审（2022）9号]。检查前48 h内避免性生活、外阴和阴道冲洗、外阴涂药等操作。

观察组采取TR6000C型数码电子阴道镜（由江苏同人医疗电子科技有限公司生产），患者将膀胱排空，取膀胱截石位，使外阴部显露，医师观察患者外阴有无赘生物、溃疡、白斑、色素改变、出血等，再于外阴表面涂上5%醋酸，2 min后观察外阴上皮、赘生物表面、溃疡边缘的上皮的颜色及血管变化等，若血管异常用滤色镜片观察。外阴的皮肤角化层较厚，糖原对碘试验的反应不是很灵敏，不像宫颈的碘试验改变，故在外阴的阴道镜下可忽略碘试验，以活检钳钳取阴道镜可疑区域组织送病理检查，若醋酸试验未见明显改变，可活检病灶的区域及交界边缘的组织送病理科检查。

对照组采用常规肉眼观察的病灶或可疑病变区域多点取组织活检；两组活检时发生活动性出血创面可予缝合止血或电灼止血。

观察比较两组患者的活检的准确率、漏诊率。

1.3 诊断标准 通过阴道镜诊断宫颈病变的图像标准：涂醋后醋白上皮菲薄，为散在斑片状，醋白反应消失快，无血管异常型，拟诊为慢性宫颈炎；醋酸白色上皮颜色由半透明到稍暗白，表面偶有细点状毛细血管，拟诊为CIN Ⅰ级；涂醋后醋白上皮较厚，呈范围较大的灰白色，有粗、细点状血管，无明显异性血管及粗镶嵌，拟诊为CINⅡ级；涂醋酸后醋白上皮浓厚，浑浊、灰白，表面粗糙稍有隆起，异型血管增生呈逗点状，有粗点状血管及粗镶嵌，拟诊为CINm级；涂醋酸后醋白上皮呈脑回状或猪油状改变，浓厚色灰白，异型血管增多，点状血管和（或）粗大镶嵌，拟诊为宫颈癌。由于外阴鳞状上皮异常在阴道镜表现的图像与宫颈上皮异常阴道镜表现的图像存在差异，但是醋酸试验表达基本相似，但需要适当的足够时间来显示，检查者需要有一定的阴道镜诊断经验。

VIN的病理诊断标准：外阴鳞状上皮内病变以往称为外阴鳞状上皮内瘤变（VIN）、原位癌、外阴鲍文病和增殖性红斑。2014年世界卫生组织（WHO）女性生殖器肿瘤分类将外阴鳞状上皮内病变分为以下3类：低级别鳞状上皮内病变（LSIL）、高级别鳞状上皮内病变（HSIL）和分化型外阴上皮内病变（DVIN）。

1.4 统计学分析 采用SPSS15.0软件分析处理数据，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果 50例诊断外阴鳞状上皮内病变患者中，其中25例在阴道镜直视下取活检，根据阴道镜特有图像定位准确，检出率高，病理结果符合率高。因外阴神经敏感，活检疼痛感较宫颈强烈，故若在肉眼观察下盲目多点活检，无阴道镜指引，临床医师为了减少漏诊率，会采取多点活检（有时盲目活检），既增加了患者的痛苦，又增加了创伤，且取材部位不准确，容易漏诊；25例采用肉眼观察下外阴多点活检，有11例检查结果阴性，3个月后再复查时采用阴道镜观察下发现可疑病灶区域再次活检，病理诊断为VINⅠ，给予外涂5-氟尿嘧啶软膏及阿昔洛韦乳膏治疗后病灶消退。外阴鳞状上皮内病变者病理诊断50例。经阴道镜检查下活检病理：VINⅠ级18例，VINⅡ级5例，VINⅢ级1例，DVIN1例。阴道镜检查与病理诊断完全符合率为72%（P＞0.05），其中VINⅠ诊断符合率72%，VINⅡ级诊断符合率为71.42%，VINⅢ级诊断符合率为100%，DVIN（外阴癌）诊断符合率为100%（均P＞0.05）。肉眼下多点盲目活检：VINⅠ级：13例（其中11在阴道镜下再次取材），VINⅡ级1例，VINⅢ级0例，DVIN0例。肉眼下多点盲目活检与病理诊断完全符合率为52%（P＞0.05），其中VINⅠ诊断符合率52%，VINⅡ级诊断符合率为9.10%，VINⅢ级诊断符合率为100%，DVIN（包括外阴癌）诊断符合率为100%（均P＞0.05）。诊断符合率=（诊断阳性例数/病理检查阳性例数）×100%。见表1。

表1 观察组和对照组与病理检查的符合率

3 讨论

由于目前对无症状的外阴表皮内肿瘤患者无筛选的方法，而且未建立规范化的诊断标准，因此无法提供准确的发病率。近十多年来外阴表皮内肿瘤患者有年轻化的趋势，常见年龄在28～40岁[11]，若延误诊治，直接演变为外阴上皮癌。研究表明，外阴鳞状上皮癌其发展过程由上皮内肿瘤（VIN）经微小浸润癌到浸润癌[12]；目前越来越多的临床妇科医师关注外阴上皮内肿瘤，因此早期诊断对外阴癌的防治尤为关键。随着阴道镜在临床妇科疾病的应用，宫颈疾病和外阴病变的诊断率有效提高。因阴道镜应用放大技术，能够使分辨率提高，其观察部位为外阴早期病变及癌前病变的好发区，能够提高VIN检出率。常规多点活检有一定盲目性，不利于做出正确诊断。阴道镜通过放大的外阴上皮图像，可仔细观察外阴表面细微病变以及涂5%冰醋酸后外阴上皮出现的图像特征，于异常图像显示部位活检可提高活检阳性率，是早期发现外阴上皮内瘤变的重要方法[13]。外阴鳞状上皮内病变临床研究发现[14]，当女性阴道上皮发生不典型增生时，往往通过阴道镜可以看到其阴道上皮过度角化或者发生角化不全，从而使得鳞形细胞增生，并且核增大深染，核的分裂程度也会相应地增加。外阴鳞状上皮内病变初期，染色质往往会凝集；待病情较为严重时，便会出现核浆比例失调[15]，造成不规则的细胞膜和细胞核排列紊乱；当病变的范围能够被肉眼看见，便转化为病情较难控制的上皮内癌，且病灶经常为多发性的，具有一定的蔓延性[16]。在外观上，往往呈现斑块状、丘疹状或者乳头状；在颜色上，往往呈现深褐色、白色或者粉红色。外阴鳞状上皮内病变过程比较缓慢，可以多年无任何变化，同时也可以转化为浸润癌[17]。近年来，外阴鳞状上皮内病变的发生率越来越高，而且是一种外阴癌的前期病变表现，因此，应当引起医学界的广泛关注[18]。本研究结果显示，阴道镜检查与病理诊断完全符合率为72%。阴道镜图像诊断外阴病变具有较高的价值。阴道镜下活检能够避免或减少不必要的活检，提高VIN诊断的准确性，降低漏诊率，是早期发现癌前病变和外阴癌的安全可靠的检查方法。

综上所述，外阴鳞状上皮内病变是女性外阴、阴道及肛周上皮内病变的高危因素，一般无特别明显的临床症状，多伴有灼痛、瘙痒等症状，因此，在临床诊断中应注意隐匿性病变的排查。阴道镜应用于外阴鳞状上皮病变中，可清楚的观察到宫颈部位的情况，明确是否发生癌前病变以及是否发生宫颈糜烂等，同时明显提高了该病变的检出率，对于早期诊断、治疗VIN有指导意义。采用阴道镜直视下活检有效降低漏检率，有助于提高病灶活检的准确率，减少患者因多点盲目活检的痛苦，临床诊断价值较高。