邓俊芳

（福建省浦城县医院ICU，福建 南平 353400）

股骨颈骨折是一种可见于任何年龄段的骨科疾病，其中50岁以上中老年是股骨颈骨折的高发群体，考虑主要与髋周肌肉群退变、骨质疏松及暴力损伤等因素有关[1]。股骨颈骨折患者普遍存在肿胀、畸形、疼痛等症状，严重影响患者的身心健康及生活质量，严重时甚至危及生命安全[2]。另外有研究显示[3]，相较于其他骨折，股骨颈骨折的股骨头坏死概率更高，且骨折愈合率偏低，进一步提高了临床诊疗及护理工作的难度。目前，手术治疗是老年股骨颈骨折的最常用的治疗方法[4]，以期稳固固定骨折端，减少卧床时间，降低术后压疮、感染、脱位、血栓等风险的发生率。然而，常规老年股骨颈骨折护理服务主要将病情观察与遵医嘱治疗作用服务重点，缺少对其心理与生理的全方位支持。因此，探索安全、高效的护理保障股骨颈骨折的身心康复效果已成为临床护理学者亟需解决的问题。随着循证医学理念的不断普及，集束化护理医疗护理服务过程中的作用日益凸显。集束化护理是指通过集合一系列有循证基础的护理措施，使患者得到最佳的护理。本研究旨在探讨集束化护理在老年患者股骨颈骨折患者中的应用效果，具体研究内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年9月至2022年9月福建省浦城县医院ICU诊治的150例老年股骨颈骨折手术患者，通过简单随机抽样方法将其划分为试验组（奇数组）和对照组（偶数组），每组各75例。两组患者病区分开管理，以便减少研究偏差。试验组中，38例男，37例女，平均年龄为（67.20±5.60）岁；对照组中，37男，38例女，平均年龄为（67.10±5.80）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：符合《实用骨科学》4版[5]中对于股骨颈骨折的诊断标准，经X线与CT检查证实，且具有手术适应证；年龄在60～89岁；生命体征平稳；意识清晰，沟通与认知能力良好；所有患者自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：病理性骨折；既往有下肢骨折病史、血栓性疾病史；伤前肢体功能障碍；严重脑血管疾病；心肺或肝肾功能不全；呼吸系统、循环系统、血液系统疾病；恶性肿瘤；未控制的高血压或糖尿病；存在精神类疾病，认知沟通障碍者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规护理措施，具体包括：完善入院检查，做好术前准备工作；密切观察患者术后的生命体征变化；遵照医嘱给予用药护理，积极向患者及其家属宣传相关健康知识。

1.2.2 试验组 在对照组的基础上应用集束化护理措施，具体如下。

1.2.2.1 组建集束化护理小组 组建集束化护理小组，包括专科医师1名，护士长1名，护士5名。专科医师根据患者的病情对诊疗工作予以指导，并对护理计划提出合理化建议。护士长负责协调护患间的关系，并对护理实施情况进行全程的监督与指导。护士负责收集患者资料，并开展具体的集束化护理。护理小组成员均进行股骨颈骨折集束化护理相关知识培训，强化护士的工作责任意识、服务意识和风险意识。完成培训后经专业知识及操作考核，成绩合格者正式入组参与本次研究。

1.2.2.2 明确循证问题 参照霍普金斯循证与“结构-过程-结果”的理论基础，明确相关检索词，即“老年”“股骨颈骨折”“护理”“术后康复”“心理”“疼痛”等主题词，分别在中国知网、万方数据库、维普数据库及PubMed等文献服务平台查阅相关资料。将检索出的文献根据“与老年股骨颈骨折相关”作为纳入条件，组内成员开展讨论并咨询专家，结合病历及既往护理经验等方式将老年股骨颈骨折患者循证问题明确为心理问题严重、术后疼痛感强、恢复过程缓慢及院外专业指导不足等。根据患者的实际情况，以及既往工作经验，探寻可靠的循证依据，评估文献资料的有效性与科学性，制订涵盖心理、术后疼痛、康复训练及外院延伸护理等单元的集束化护理方案。

1.2.2.3 集束化护理方案 ①激励式心理护理单元：根据患者的心理状态，结合其对于疾病的认知程度、家庭背景、文化水平、健康需求及临床实际情况开展心理护理单元。在常规心理护理工作的基础上，采用激励式心理措施进一步调整患者的心理状态。激励式心理护理包括目标心理激励（制订阶段性康复目标与计划）、榜样心理激励（邀请康复良好的老年患者录制激励视频或现身说法，激发其他患者的康复信心）、利益心理激励（完成阶段性的训练或护理措施后，对患者表现予以肯定，并发放小礼品作为纪念，每周评选一名“康复之星”调动患者的积极性）、情感激励（护理人员通过沟通帮助患者将内部情绪外化，鼓励其以记日记的方式观察自身的情感变化）、家庭激励（指导家属给予患者更多的陪伴与照护，加强家庭成员之间的沟通）。②程序化术后疼痛护理单元：全面开展程序化术后疼痛护理管理，即根据视觉模拟评分（VAS）对患者术后疼痛程度予以评估。量表评分在0～3分时采用音乐冥想、肌肉放松、调整呼吸、看电视或看书等转移注意力等缓解疼痛；量表评分在4～6分时予以穴位按摩与皮肤抚触的方式改善疼痛，量表7～10分时遵医嘱予以镇痛药物。术后第1日时，每间隔2～3 h评估1次，术后2 d起每日评估3次，直至出院。③渐进式康复训练单元：患者术后开展渐进式康复训练，即术后早期进行体位管理，术后第1 d，帮助患者翻身15°～20°，告知患者伸直患病的髋关节，健侧下肢稍微弯曲，在患者的腿部、背部两个部位放上软枕；取平卧位，同时在患肢下垫一个软枕，把三角体放在两腿之间，以防发生髋内收或是髋内旋。术后2 d开展股四头肌收缩训练；术后4～7 d开展主动训练及抗阻性训练；术后2～3周利用助行器不负重行走；术后4～5周强化肌力、关节与步行训练，并增加坡行、爬楼及自理能力训练；术后6～8周根据情况逐渐实施负重行走。训练期间均以循序渐进为原则，20 min/次，3次/d。④外院延伸护理单元：在常规护理的基础上，在患者出院后对其进行电话随访指导，每周1次，共持续3个月。开展延伸随访时，首先对患者的心理与生理状况进行询问，之后根据患者的情况对其心理、用药、康复训练、日常饮食、日常生活等方面进行针对性的指导，期间对于对患者提出的相关问题予以耐心的解答。

1.3 观察指标

1.3.1 负性情绪 护理前（患者出院时）及护理后（出院前1 d）采用抑郁自评量表（SDS）、焦虑情绪自评量表（SAS）对患者进行评估[6-7]，SAS、SDS量表均包括20项内容，各项均采用4级评分，各项评分之和为总粗分，总粗分乘以1.25转换为标准分，分数越高焦虑/抑郁情况越严重。SDS与SAS量表信度Cronbach's α系数分别为0.879，0.806；重测信度组内相关系数（ICC）分别为0.945，0.921。

1.3.2 疼痛评估量表（VAS）使用 VAS对患者的疼痛进行评价。其中 0 分表示无痛，10分表示严重疼痛。①轻度疼痛＜4分。②4～6分为中度疼痛。③＞6 分为重度疼痛。观察时间为手术后的1.5 h、24 h、72 h。

1.3.3 自制满意度调查问卷 采用本院自行设计的护理满意度调查问卷对所选患者进行调查问卷，该量表主要包括护理效果、服务态度、技术水平、疾病知识教育、治疗指导5个项目，总分为100分，量表效度为0.628，P＜0.01。患者出院前1 d，对其发放护理满意度调查问卷进行调查。评分90～100分为非常满意；评分70～89分为比较满意；分数0～70分为不满意。满意度为非常满意率、比较满意率之和。

1.3.4 并发症 ①骨折迟延愈合：术后3个月时观察局部仍有压痛、叩击痛，X线显示骨折线清晰，无明显且连续的骨痂形成。②深静脉血栓：出院前1d进行评估，采用超声进行检测，即超声提示下肢深静脉血管中未见频谱信号与血流信号。③压疮（压力性损伤）：出院前1 d进行评估，根据美国压疮咨询委员会（NPUAP）和欧洲压疮咨询委员会（EPUAP）制定的相关标准确诊[8]。

1.4 统计学分析 运用SPSS 16.0统计软件对所得数据进行分析。描述统计结果时，计数资料以率或构成比表示，行χ2检验或Fisher精确检验；计量资料采用（）表示，行两独立样本t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者负性情绪分析 护理前，试验组和对照组的负面情绪评分差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，试验组和对照组的负面情绪评分差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 护理前后两组患者负面情绪情况对比（分，）

表1 护理前后两组患者负面情绪情况对比（分，）

2.2 不同护理时间点两组患者的疼痛情况对比 术后1.5 h时，试验组和对照组的VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h、72 h时，试验组和对照组的VAS评分差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同护理时间点两组患者的疼痛情况对比（分，）

表2 不同护理时间点两组患者的疼痛情况对比（分，）

2.3 两组患者护理后满意度比较 出院2个月后，试验组患者满意度为96%，对照组满意度为84%，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者满意度对比

2.4 并发症发生情况 护理后，对照组中9例患者骨折迟延愈合，6例伴随深静脉血栓，4例出现压疮，试验组中2例患者骨折迟延愈合，1例伴随深静脉血栓，试验组患者并发症发生率4.00%明显低于对照组25.33%（χ2=13.636，P＜0.001）。

3 讨论

老年股骨颈骨折手术患者受年龄、疾病疼痛、手术等因素的影响，极易形成强烈的身心应激反应，继而引发护理安全事件，甚至干扰临床治疗与预后效果[9]。因此，探寻一种高效且合理的临床护理方案，保障老年股骨颈骨折手术的身心康复状况十分必要。

集束化护理是美国卫生部门提出的一种全新的护理方法，最早用于重症监护室的护理工作中，随着研究一直在深入，现已经被广泛运用到感染管理和控制、围生期护理、慢性病管理等相关领域[10]。相较于常规护理，集束化护理具有明确、简便、可行性强等特点，其开展的护理内容需要经过医师同意方可实施，且护理方法应相互独立、不能重叠，实践过程中应根据每名患者的个体情况落实针对性的护理方案。

集束化护理是将一系列具有循证基础的治疗与护理措施整合，用以处理某种难治的临床疾病，以期改善患者的结局[11-12]。老年股骨颈骨折起病突然，加之手术的创伤性，多数患者会有恐惧、紧张等情绪，之后面对漫长的康复周期与生活方式的变化则易产生焦虑与抑郁心理状态，给术后康复带来严重的影响。集束化护理中激励式心理护理高度重视患者围手术期的心理状况，通过目标心理激励、榜样心理激励、利益心理激励、情感心理激励、家庭心理激励等方式，进一步缓解了患者不良情绪，使其以积极的状态配合手术与术后康复训练[13]。本研究对75例老年股骨颈骨折患者应用了集束化护理，结果发现护理后试验组和对照组的负面情绪评分差异有统计学意义（P＜0.05）。可见，使用集束化护理方法，可以借助积极落实个体化心理护理方法，让患者的不良情绪、心理健康状况得到极大地改善，心理舒适程度得到有效提升。

术后疼痛与并发症是老年股骨颈骨折患者需要面临的常见问题，本研究尝试将集束化护理应用于老年股骨颈骨折手术患者中，结果表明试验组患者术后24 h与72 h时的VAS评分及并发生发生率显著低于对照组（P＜0.05）。结果说明，使用集束化护理方法能够为患者对抗术后疼痛提供足够的支持，继而保障治疗安全，促进机体功能恢复。正确的体位是术后肢体恢复的重要保障，集束化护理中体位护理指导与监护患者保持功能性体位，可以有效预防髋内收、髋内旋等不良问题。同时，康复训练对于促进术后康复及预防卧床并发症均具有积极的影响，康复护理是指在密切观察患者病情的基础上循序渐进的开展康复训练，能够帮助患者恢复肢体功能，强化活动能力与日常生活能力。采用渐进式训练的方式开展术后康复训练，逐渐提高了患者的适应性，使其积极参与到术后康复活动中，继而增加肌肉、骨组织的代偿及重组力，促进骨折愈合。股骨颈骨折手术创伤性较大，术后疼痛是患者不可避免的问题，同时也是多数患者担忧的因素。在程序化疼痛护理中，护理人员密切观察患者的疼痛症状，根据VAS量表评分实施疼痛护理措施，利于不同疼痛阈值的患者接受到针对性的疼痛管理。虽然多数老年股骨颈骨折手术患者的疾病在院期间得以解决，但出院后仍需要较长的周期恢复健康。延伸式护理单元可以帮助患者接受到持续性的康复指导支持，使其保持良好的身心状态，坚持康复训练，进一步保障术后康复效果，预防并发症的发生[14-15]。此外，试验组护理满意度显著高于对照组（P＜0.05），集束化护理对于常规护理工作进行了完善，使护理服务更具程序化、细节化与规范化，加之预期护理效果较为理想，所以进一步提升了护理满意度。

综上所述，集束化护理能够有效改善老年股骨颈骨折手术患者的不良心理状态，缓解疼痛症状，降低并发症风险，提高护理满意度，值得临床上推广应用。