毛志敏

（深圳市盐田区妇幼保健院放射科 广东 深圳 518081）

不孕症属于妇科常见疾病，造成该疾病发生的因素较多，包括性疾病、妇科感染、人工流产、环境污染以及输卵管堵塞等，只有找出诱因，采取针对性的治疗措施，才能更好地治疗该疾病[1-2]。输卵管堵塞为诱发不孕症的主要原因，需首先对其进行筛查。子宫输卵管造影（hysterosalpingography, HSG）是诊断不孕症的常规检查方法，常用于诊断输卵管阻塞、子宫畸形、盆腔粘连等疾病，HSG创伤性小，且不需要在麻醉条件下进行，诊断费用也不高[3-4]。目前，临床可通过数字胃肠机下进行造影检查，现为了探究此检查方式应用于不孕症诊断中的临床价值，特选取2017年2月—2021年4月深圳市盐田区妇幼保健院收治的183例不孕症患者的临床资料进行分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为183例于2017年2月—2021年4月在深圳市盐田区妇幼保健院接受治疗的不孕症患者，其中有153例为继发性不孕症患者，30例为原发性不孕症患者。研究符合《赫尔辛基宣言》要求。患者年龄30～38岁，平均年龄为（34.28±0.43）岁。

纳入标准：①具备正常的理解力以及认知能力者；②未发现其他原因所致不孕者。

排除标准：①未能积极配合接受检查者；②子宫输卵管造影禁忌者。

1.2 方法

对所有患者实施数字胃肠机下行子宫输卵管碘普罗胺造影，设备为西门子多功能胃肠机，型号：Luminos Fusion FD，所有患者在月经结束后的3～7 d内接受造影。造影前须签署碘造影知情同意书，先给予0.5 mg阿托品肌肉注射，以减少输卵管痉挛造成输卵管阻塞假阳性。造影术前，患者应排空膀胱，采取仰卧截石位，并行常规消毒铺巾，利用一次性扩阴器将子宫口暴露，球囊导管顺着子宫颈插入宫腔内，注入约2 mL气体使气囊充盈、固定。注射造影剂前进行常规拍摄盆正位片，用注射器抽吸造影剂，然后再利用注射泵将碘普罗胺注射液（生产厂家：Bayer Pharma AG，进口药品注册证号：H20130515，国药准字J20130152）缓慢注入，注射量约为20 mL。注射造影剂的同时，在透视模式下动态边观察子宫、输卵管显影及充盈情况，以及造影剂是否进入盆腔，并随时进行拍片操作，当输卵管显影欠佳或被造影剂充盈的子宫遮挡时，可辅助拍摄斜位像，并在造影完成后的20～30 min摄取盆腔弥散相。在造影术进行过程中，还需不断与患者进行交流，观察患者术中反应，以便及时采取相应措施。患者术后应常规口服抗生素3 d，两周内禁止性生活。

1.3 观察指标

①记录患者的子宫造影的影像表现，宫腔正常以及宫腔异常：子宫畸形（单角、纵膈、羊角、鞍型）、子宫占位以及输卵管造影表现（是否通畅、是否伴有积液）。

②记录患者造影检查期间出现的反应（胸闷咳嗽、恶心呕吐以及下腹胀痛）以及造影后并发症发生情况。

③观察造影片的成像质量，观察内容包括图像层次、对比度以及空间和密度分辨率情况。

④记录数字胃肠机下子宫输卵管碘普罗胺造影术后三个月正常怀孕例数。

2 结果

2.1 患者造影检查期间出现的反应以及造影后并发症发生情况

183例患者中，有2例患者出现胸闷咳嗽症状，给予吸氧、地塞米松注射，平卧休息30 min后，症状好转；有5例患者出现恶心呕吐症状，患者适量饮水，休息20 min后，症状好转；有15例患者出现下腹胀痛症状，患者适量饮水，休息15 min后，症状好转。其他患者无明显反应或并发症出现。

2.2 患者造影质量评定

183例患者成像均为数字化图像，具有较高的空间和密度分辨率，通过制成激光照片，具有较为清晰的对比度以及分明的层次感，影像质量较高。

2.3 患者的子宫造影表现

183例患者中，有170例（92.90%）患者的子宫腔为正常状态；有13例（7.10%）患者的子宫腔为异常状态，其中有5例（2.73%）患者为子宫畸形。畸形类型中，1例患者为纵膈型，2例患者为羊角型，2例患者为鞍型。有3例患者为子宫占位，占比1.64%。

2.4 患者的输卵管造影表现

183例患者中，有38例（20.77%）患者的双侧输卵管均通畅，75例（40.98%）患者的单侧输卵管通畅，30例（16.39%）患者为单侧通但不畅，10例（5.46%）患者为双侧通但不畅，12例（6.56%）患者单侧通但不畅且伴积液，18例（9.84%）患者为双侧通但不畅且伴积液。

2.5 其他造影表现

盆腔粘连者70例，占比38.25%；淋巴、静脉、间质逆流12例，占比6.56%。

2.6 治疗作用

通过随访发现，在子宫输卵管碘普罗胺造影术后，有18例患者正常怀孕，占比9.84%；可能是一部分患者输卵管存在轻度粘连，经过造影术的压力作用，而使输卵管畅通。

3 讨论

不孕症在临床上作为一种常见的疾病类型，近些年来发病率呈现逐年持续增长的趋势。相关的研究指出，在近年二胎三胎政策的推进下，妇科检查日益普及的基础上，临床中不孕症的发病率呈逐年上升趋势并逐渐年轻化，对患者身心健康和生活质量造成严重的威胁，甚至影响到一个家庭或者家族的和谐。而导致不孕的重要原因较多，对女性健康和生活质量造成严重影响，然而在临床上不孕症的诊断问题一直是一个难题。针对该疾病，必须诊断明确，才能指导患者治疗。目前，虽然引起女性不孕的原因有很多，临床根据诱发不孕发生的因素将不孕症分为原发性不孕与继发性不孕两种。前者多是由于免疫因素、排卵障碍以及盆腔因素引发，主要患病群体为伴有免疫性疾病、盆腔炎症性疾病者。输卵管源性不孕是导致女性不孕的首要原因，占20%～35%。而后者多是指患者有过妊娠史，再未采取任何避孕措施的情况下连续一年未受孕者，与男女双方因素均有关，而排卵障碍以及盆腔因素是造成女方不孕的主要因素。输卵管堵塞是造成不孕症发生的主要因素，输卵管因炎症导致受阻或不畅，进而导致卵子无法和精子结合[5]。但是对于子宫的解剖异常、宫腔及输卵管病变等方面的评价，故对输卵管通畅性进行准确诊断对治疗该疾病有较高的临床意义。子宫输卵管造影（hysterosalpingography, HSG）是临床上最常用的影像学检查方法之一，也是对输卵管通畅性鉴别的主要方式，能够对输卵管的阻塞程度、通畅性、长度以及形态有效观察[6]。碘造影剂是临床常用的一类X线造影剂，目前广泛应用于血管造影、蛛网膜下造影及体腔内造影等临床检查。随着临床影像学检查和介入治疗的快速发展，国内针对碘造影剂的使用量，呈快速增长趋势，而由于其不良反应和相关安全性问题也备受关注。在传统的造影剂使用中主要是碘化油，它是一种植物油与碘结合的复方制剂，它的刺激性较大，易引起化学性腹膜炎或异物反应而导致腹痛等不良反应。目前临床上，较为常用的是水溶性的造影剂。其中本研究所选取的碘普罗胺注射液属于低渗透压、非离子型造影剂，在临床使用中，安全性较高，考虑其主要是经过肾脏排泄，对于神经、内皮及内膜耐受性较好，对于凝血、血纤维蛋白溶解和补体活性几乎无明显影响，尿路造影对比度相对较高。其亲水性较高、亲脂性低，其高亲水分子结构和低亲脂性，能够保证其较好的安全性和可靠性。而在显影剂的选择中，碘普罗胺注射液为目前的首要选择剂。

但是问题在于选择何种检查方式，才能使所获得的影像更加准确。由于目前针对女性不孕因素中，虽然可以考虑的因素较多，但是在这其中以排卵障碍和输卵管因素居多。而针对早期临床所使用的x线下子宫输卵管造影检查，是因为当时影像学检查的限制。但临床应用后发现，由于普通X线检查只能捕获瞬间图像，与患者检查时的情况与体位有关，因此在整个的检查过程中，有时需多次注药才能得到理想图片，且普通透视图像无法保存。由此，X线检查并非作为检查项目的首选。而数字胃肠机为近年来实施于不孕症检查中较为突出的检查手段。其主要的优点较多，综合考虑如下：①由于在检查中，可以对患者进行指导相关体位的变化，因此在检查中所获得的一次注药造影成功率高，也可以提升患者检查的舒适性；②整个检查包括造影过程较为地简便快捷，并可在一定的程度上，减少了患者及医生受到的辐射，安全性更好；③且本检查的方式，具有连续采集功能，在检查中可以多次获取清晰的图像。这样不仅能够得到清晰的动态数字图像，且可以达到保存传输图像信息的效果，在某种程度上，如果在本院不能确诊的情况下，可方便患者携资料转诊；④可在患者发现异常后，同时进行选择性输卵管造影和再通术，即获得了检查与治疗相结合的结果；⑤能更好地获得全方位观察影像的结果，在检查的过程中，帮助发现微小病变所获得的显示率高。

本研究表明，183例患者中，有2名患者出现胸闷咳嗽症状，5例患者出现恶心呕吐症状，15例患者出现下腹胀痛症状，均经不同方式干预后症状缓解消失。成像质量高。有170例患者的子宫腔为正常状态，有13例患者的子宫腔为异常状态，有5例患者为子宫畸形。有38例患者的双侧输卵管均通畅，有75例患者的单侧输卵管通畅。有30例患者为单侧通但不畅，有10例患者为双侧通但不畅。有12例患者单侧通但不畅且伴积液，有18例患者为双侧通但不畅且伴积液。盆腔粘连者70例；淋巴、静脉、间质逆流12例。数字胃肠机下子宫输卵管碘普罗胺造影术后三个月有18例患者正常怀孕，占比9.84%。这提示了数字胃肠机下检查效果显著。究其原因，数字胃肠机能够在较短的时间内进行多次曝光摄片，整体摄片过程具有较佳的连续性，能够对子宫输卵管内造影剂的流动情况动态、连续地观察到，能够将输卵管、子宫的形态清楚显示，输卵管有无梗阻情况以及梗阻部分粘连情况清楚显示，且放射剂量较小，能够高清晰的显示图像。同时，碘普罗胺属于水溶性、非离子型造影剂，无电荷，具有较低的渗透压，具有较小的化学毒性，具有较高的临床应用安全性，被大量临床以及动物实验证实。且其吸收以及流动速度快，不会在盆腔内久留，极易被完全吸收，且其排泄路径为肾脏，不会出现异物肉芽肿，过敏程度较低，一旦发生逆流也不会造成血管栓塞，故治疗安全性高。同时，该造影剂的弥散快的特点，能够在造影结束20～30 min即可进行弥散相摄片，显著缩短了患者的等待时间。且水剂造影剂能够对微细黏膜组织结构更有助于展现，能够使微小病变得以早期发现。而笔者认为，获得清晰的检查图像是保障后续治疗的重要结果。而实施以子宫输卵管造影图像质量控制的因素，经过笔者多年临床经验及参考相关文献后，考虑主要有以下几点：①妇科操作的准确：由于以HSG的检查是通过导管将碘水注入宫腔及输卵管内，需要检查者必备妇科检查的基本常识，因而保证造影剂不外漏，以上是检查的基本保证，也是可以获得较高图像质量及诊断的关键所在，是检查的基础。同时，在进行对患者检查的插管前一定要注意将管腔内的空气排净，这样才能保障造影剂进入输卵管内，减少气泡的出现以免影响造影效果。本研究所采取的注射方式，通常可以保证造影剂不外漏，需要临床医生丰富的经验作为后盾。②摄片时机的把握：由于在HSG检查时，则常规需要观察注药前盆腔情况，如果在此过程中，发现盆腔钙化应后，则应先点片。而在后续的注药过程中．需要抓住子宫腔显影、输卵管显影及盆腔弥散三个时相．对于显像的时机掌握是必要的，这样才能动态分析子宫及输卵管情况。而在检查的过程中，对于特殊子宫形状的检查，则在操作过程中，需要注意的有以下几点，即如发现子宫过度前倾或后曲，输卵管部分与宫腔重叠的病例，则不应当按照常规的检查手段进行检查，则需要在检查时旋转球管角度，保障造影液可以完全进入，最终使子宫或输卵管形态完全可以获得清晰地显示。③注药速度控制：也是在检查过程中，最难掌握的一点。由于在推注造影剂过程中，需要对患者的身体情况做下简单的分析，应当持续缓慢加压推注，注射太慢可能造成显影失败，而注射速度太快容易引起造影剂的逆流闸，因此，控制好速度需要临床医生仔细斟酌。④检查视野的选择：在检查过程中，通常应该选择尽可能大的视野，保障可以获得检查的全貌，这样能使子宫及输卵管显示更为清晰、直观。

综上所述，对不孕症患者进行数字胃肠机下子宫输卵管碘普罗胺造影检查效果显著，能够清晰地观察到子宫形态，对宫腔情况以及输卵管情况有效显现，通过对导致不孕原因进行确定，为后续的治疗提供依据。且该检查方式还具有一定的治疗效果，部分患者在术后三个月出现正常怀孕的情况，临床应用价值显著，值得推广。