丁 晓

（山东中医药大学附属医院神经内二科，山东 济南 250014）

肺脏在形体解剖方面与西医相似，位于胸腔，左右各一，上通喉咙、鼻道，下连气管。肺主气，司呼吸，具有宣发与肃降功能。肺吸入自然界的清气，并与脾胃运化的营气在胸中汇合，化而为宗气，上出息道（呼吸道）、贯注心脉及沿三焦下行，以完成排出体内浊气、将水谷精微布散全身、“通调水道、下输膀胱”的功能。肺与皮肤、毛发、喉咙、鼻窍等关系密切［1］。

肺居内脏最高位，肺叶娇嫩，既不耐寒，又不耐热，易受外邪侵袭或内伤邪气而发病［1］，在外邪或内伤的侵袭下，肺气的宣发与肃降功能受到影响，导致肺主气的功能失司，出现多种临床症状，称为肺气郁痹证。肺气郁痹证为临床常见证候，致病广泛，可出现全身症状。然而追溯中医学相关基础著作发现，《中医基础理论》无肺气郁痹证的论述［1］；《中医诊断学》无肺气郁痹证的论述，无相关治疗方剂［2］；仅《中医内科学》“哮病”中设有“肺气郁痹证”证型，并用五磨饮子加减进行治疗［3］。因此，本文从病因病机、临床表现等方面入手，论述肺气郁痹证的临床诊断与治疗。

1 肺气郁痹证的病因病机

肺气郁痹证的基础病因是情志内伤，长期郁怒不得宣泄，肝气郁结乘犯肺金，导致肺气宣发肃降失常。若无诱发因素，则人体气血运行状态的失衡尚未打破，处于代偿-病态平衡阶段，未表现出临床症状。

1.1 肺气郁痹证的病因 ①外感六淫邪气：外感寒邪、热邪、燥邪、火邪，易伤及肺卫，打破了原来的动态平衡，引动发病。②饮食内伤：多食膏粱厚味，或素多饮酒，饮酒后不得呕吐，或脾胃本虚运化无力，“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，酒肉宿食内停，化为痰邪阻于肺中，维持肺气郁痹的存在，或加重临床病情。③情志内伤：多为复感郁怒，加重肝气郁结导致发病。

1.2 肺气郁痹证的病机 肝气郁结，不得疏泄，气郁不疏，克犯肺气，肺气不展；气机郁结，水液运行不畅，凝聚为痰；气为血之帅，气滞则血瘀；时间既久，气滞、痰浊、血瘀三者胶着，加重上焦壅塞。肺气郁痹证的病变脏腑在于肝肺二脏，病理性质为实证，病理因素包括气滞、痰凝、血瘀3 个层面，病位在胸中。

2 肺气郁痹证的临床表现

肺气郁痹证的临床表现多样，是“肺主一身之气”功能的体现［1］。神经系统症状表现为眩晕、头痛（偏头痛、紧张性头痛）、脑梗死、失眠症、鼾证；呼吸系统方面，患者主要感觉为气短，长出一口气舒服；在循环系统方面，主要表现为心悸、胸闷、胸痛；消化系统症状主要表现为胃食管反流病、胃痛、腹泻、便秘；在泌尿系统方面，可表现小便频数或癃闭不通；生殖系统症状表现为不孕不育、性欲减退；在肢体经络系统方面，可表现为颈肩腰腿等关节痛、风湿免疫系统疾病等。肺气郁痹证特征性表现：①胸式呼吸减弱，甚至平卧呼吸时无明显胸廓起伏；②坐位时，呈现含胸驼背体态；③前胸肋间肌肌肉萎缩；④自觉乏力气短，但活动后大汗出、身觉舒畅。

在中医舌象方面，主要表现为伸舌时舌前三分之一收束，舌质色浮色淡，沉色绛紫，苔黄厚干。系统辨证脉象特征［4］：整体脉象要素为郁动（左关明显），强，稠，涩；局部脉象要素为寸沉，关浮、粗、刚，脉搏波上升支起始段怠。脉象要素中，动是指脉搏搏动时血管壁及其周围组织协振波的增加，表现为麻涩、滞涩，整体脉象可见，或以左关脉明显；稠，是血液内容物的黏稠，表征痰浊；涩，是血液运行涩滞不畅，表征血行不畅；强，是脉搏反作用于手指有力，表征邪气亢盛，正气不虚。寸沉、脉搏波上升支起始段怠，表征气滞、痰浊、血瘀胶着于肺，胸阳痹阻，不能外达；关浮粗而刚，联合整体脉象“动”要素，即为“气脉”，表征肝气郁滞，气机不利［5］。上述脉象特征，共同表征了肝气郁结、肺气郁痹日久导致痰热内伏、血瘀内停的病机特点。

3 肺气郁痹证的治疗

3.1 治则治法 肝气郁结，克犯肺气，肺气不能舒展，是肺气郁痹证的本质病机。因此，疏肝理气、宣降肺气是治疗的扳机点；在此基础上，根据痰、热、瘀的轻重程度，采取化痰、清热、活血化瘀的治疗方法。另外，根据患者不同，适当加减药物。综合以上治法，标本兼治，正邪兼顾，复肺气之宣发肃降，使病证向愈。

3.2 处方用药 方药选用瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮加减，组成为瓜蒌21 g、薤白9 g、姜半夏9 g、檀香12 g、丹参18 g、砂仁6 g、防风18 g、白芍18 g、柴胡12 g、姜黄15 g、川芎9 g、红花12 g，400 mL 水煎，分2 次，早晚饭后1 h 温服。瓜蒌薤白半夏汤出自《金匮要略》，“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”［6］，原方组成为栝蒌实一枚（捣）、薤白三两、半夏半斤、白酒一斗。本证应用，去白酒；瓜蒌理气开郁、清肺热、化痰邪；薤白辛温通阳，豁痰下气；半夏辛温之品，可归入肺经，宣降肺气，降逆化痰；三味药共用，辛开苦降，通调肺气，燥湿化痰，温通胸阳，开通胸中气郁痰阻之闭塞。丹参饮出自《时方歌括》，原方组成为丹参一两，檀香、砂仁各一钱半［7］。本证应用，丹参清热凉血、活血祛瘀，又能安神；檀香辛温，可归入心、肺二经，开散胸中气结、温通心阳；砂仁辛温，行气温中，化湿健脾；三药配伍，使胸中气畅瘀化，气血同调。

本证在瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮的基础上，加用防风、白芍、柴胡疏肝解郁，川芎、红花行气活血化瘀，姜黄行气活血通达肝经，诸药共用，共奏疏肝解郁、通调肺气、清热化痰、活血祛瘀之功效。

加减：舌苔厚腻，脉稠、滑、热者［4］，为痰热较重，加用苏子9 g、莱菔子9 g，燥湿化痰，肃降肺气；舌前质有裂纹、右寸脉枯涩者［4］，为肺阴亏虚，加用沙参30 g、石斛20 g 养肺阴；舌质红绛、脉热而强者［4］，为内热体质，加用丹皮12 g、郁金12 g、大青叶9 g、双花9 g，清热凉血，透热外出。

4 临床病案举例

女，76 岁，因“头晕伴视物旋转反复发作2 年、此次发作2 h”入院。现病史：2 年前无明显诱因出现头晕，伴视物旋转、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，自述无明显诱发及缓解因素，持续数天不能缓解；多次入住我院脑病科、耳鼻喉科，考虑“耳石症不除外”，曾给予营养神经类西药、改善循环类中成药静脉用药、耳石复位疗法、中医针灸疗法、中药（平肝潜阳类）等治疗，效果不明显，缓解期头昏沉。2 h 前无明显诱因出现头晕伴视物旋转复作，恶心无呕吐，伴行走不稳。入院症见头晕、视物旋转、行走不稳、恶心无呕吐，心慌、胸闷，平素头昏沉，颈项连及胸背部胀痛，入睡困难，睡眠浅易醒，纳差，大便质软难下，小便可。既往无明确病史可查。神经科查体发现，患者神志清，精神可，颅神经（-），锥体束征（-），共济运动可，闭目难立征阳性。舌象：伸舌时舌前三分之一收束，舌质色浮色淡，沉色绛紫，苔黄厚干。系统辨证脉象特征：整体脉象要素为郁动（左关明显），强，稠，涩；局部脉象要素为寸沉，关浮、粗、刚，脉搏波上升支起始段怠。中医诊断为眩晕病，肺气郁痹证；西医诊断为耳石症。治疗方案：入院后给予注射用丹参静脉滴注；口服草药治疗，方选瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮加减，方药组成有瓜蒌21 g、薤白9 g、姜半夏9 g、檀香12 g、丹参18 g、砂仁6 g、防风18 g、白芍18 g、柴胡12 g、姜黄15 g、川芎9 g、红花12 g，3 剂，400 mL 水煎，分2 次早晚温服。入院后患者行颅脑MRI 及颅颈部血管MRA 检查，未发现中枢神经系统病变，考虑耳石症复发可能性大，继续维持目前治疗方案不变。服用中药及静脉用药过程中，患者眩晕症状逐渐缓解、第3 日消失，患者出院，中药原方继续服用7 剂。出院15 d 后随访，患者眩晕未再发作，无头昏沉症状。

病例分析：患者为反复发作性眩晕，根据其病史及辅助检查结果，考虑周围性眩晕不排除，西医常规给予营养神经治疗。根据患者的症状、舌象、脉象进行分析，考虑患者属于肝气郁滞、肺气郁痹、痰热瘀血形成，采用疏肝解郁、调理肺气、清热化痰、活血祛瘀的治疗方案。静脉治疗给予注射用丹参，可清热凉血，活血化瘀，疏肝解郁安神；中药给予瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮加减，诸多治疗方法，共奏疏肝解郁、调理肺气之功，患者“缠绵难愈”之眩晕得以快速解除。

综上所述，肺气郁痹证的来源在于气机郁滞，与患者的个体密切相关，受所处自然环境、社会环境的影响而诱发或加重本证，病变脏腑在肝与肺，病位在肺与胸中，病理因素有气滞、痰凝、热邪、瘀血，病性属于实证。临床治疗当标本兼治，方药治疗可取瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮，根据病邪性质的轻重，可对症加减药物。另外，肺气郁痹证可采用中医外治法治疗，如循经灸法、腹针疗法、香薰疗法或颂钵疗法等，临床辨证准确，效如桴鼓。