张刘璐，王欧成，刘 勇，尧 麒，江 澜

（西南医科大学附属中医医院磁共振室，四川 泸州 646000）

缺血性脑卒中又称缺血性脑梗死，是临床上常见的脑血管疾病，占全部脑梗死的60%～80%，具有发病率高、致残率高、致死率高、复发率高的特点［1-2］。脑梗死在中医学上属于“中风病”的范畴，临床主要采用中西医结合治疗。中医学治疗原则是辨证论治，其关键是辨证分型。基于中医学的“望闻问切”、整体辨证理念及中医师自身临床经验进行的辨证分型，辨证过程常缺乏客观指标，存在一定主观性和局限性［3］。MRI 具有无创、无辐射、多序列成像等优点，对脑梗死的检出和诊断具有较高价值。回顾性分析2020 年1 月至2021 年6 月我院收治的经中西医结合治疗的缺血性脑卒中患者67 例，探讨MRI 在缺血性脑卒中类型与中医辨证分型相关性分析中的应用价值，以期为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 67 例中，男42 例，女25 例；年龄36～84 岁，平均（68.7±10.23）岁。67 例均无神志改变，28 例有脑动脉粥样硬化病史，17 例有高血压病史。主要临床表现：肢体麻木、力弱、眩晕、眼黑矇、舌质暗、舌苔薄白或白腻、脉弦滑、面色眺白、手足肿胀等。所有患者均经2 名副高职称神经内科中医师根据中医诊断标准进行辨证分型：风痰阻络证41 例，男26 例，女15 例；年龄36～84 岁，平均（66.9±10.27）岁；气虚血瘀证26 例，男16 例，女10 例；年龄54～83 岁，平均（69.3±6.55）岁。本研究经我院医学伦理委员会批准，免除受试者知情同意。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：年龄36～84 岁；临床诊断脑梗死；病灶直径＜3.0 cm；中医证型为风痰阻络证或气虚血瘀证。②排除标准：与纳入标准不相符合；孕妇或哺乳期女性；神志不清、瘫痪，严重心、脑、肾等器官功能衰竭；MRI 资料不全，有MRI 检查禁忌证。

1.3 仪器与方法 所有患者治疗前均行MRI 检查，采用3.0 T MRI 扫描仪及头颈联合线圈。扫描序列及参数：轴 位T1WI，TR 1 840 ms，TE 13 ms，矩阵182×320；轴位T2WI，TR 432 ms，TE 110 ms，矩阵250×384；轴位FLAIR，TR 9 000 ms，TE 85 ms，矩阵156×256；轴位DWI，TR 7 300 ms，TE 87 ms，矩阵124×128；以上序列层厚5 mm，层距1.5 mm，层数22，激励次数1。矢状位T2WI，TR 4 520 ms，TE 99 ms，矩阵307×384，层厚4 mm，层距1.2 mm，层数22，激励次数1。

1.4 图像处理及分析 由2 名中级职称影像医师分析图像，观察脑梗死部位、数目、大小及梗死类型（急性、陈旧、混合性）。①急性脑梗死：T1WI 呈低信号，T2WI/FLAIR 呈稍高信号，DWI 呈高信号；②陈旧性脑梗死：T1WI 呈低信号，T2WI/FLAIR 呈稍高信号，DWI 呈等/低信号；③混合性脑梗死：急性梗死与陈旧性梗死并存，表现为急性、陈旧性梗死信号，其中的急性梗死称为急性复发。

1.5 统计学分析 使用SPSS 22.0 软件进行数据分析。两证中，急性脑梗死病灶数目、大小及混合型脑梗死的急性脑梗死复发率比较，行χ2检验（Fisher 确切概率法）。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

风痰阻络证41 例（图1，2），包括急性脑梗死4 例（9.75%），陈旧性脑梗死5 例（12.20%），混合性脑梗死32 例（78.05%）。风痰阻络证中急性梗死36 例（包括急性梗死4 例、混合性梗死中的急性梗死32例），单个患者的急性脑梗死病灶2～18 个；最大病灶2.7 cm×1.6 cm，最小直径0.2 cm。急性梗死病灶分布在脑干7 例、基底节区8 例、脑室旁及半卵圆中心15 例、脑叶6 例。陈旧性脑梗死主要分布在脑室旁、半卵圆中心及皮质下。

图1 男，51 岁，混合性脑梗死，风痰阻络证图1a～1d 分别为T1WI、T2WI、FLAIR 及DWI 图像。急性梗死（短箭）：左侧半卵圆中心及顶叶多发片状或斑点状影，T1WI 呈低信号（图1a），T2WI 和FLAIR 呈稍高信号（图1b、1c），DWI 呈高信号（图1d）。陈旧性梗死（长箭）：右侧半卵圆中心散在斑片状影，T1WI 呈低信号（图1a），T2WI/FLAIR 呈稍高信号（图1b、1c），DWI 呈等信号（图1d）图2 男，36 岁，急性脑梗死（长箭），风痰阻络证图2a T2WI 示脑干斑片状稍高信号影图2b DWI 呈高信号图3 女，80 岁，急性脑梗死（长箭），气虚血瘀证图3a FLAIR 示左侧脑室前角旁斑片状稍高信号影图3b DWI 呈高信号图4 女，72 岁，陈旧性脑梗死（短箭），气虚血瘀证图4a T1WI 示双侧脑室旁及皮质下多发斑片状影，呈低信号图4b，4c 分别为T2WI 及FLAIR 呈稍高信号图4d DWI 呈等信号

气虚血瘀证26 例（图3，4），包括混合性脑梗死9 例（34.62%），陈旧性脑梗死17 例（65.38%）。气虚血瘀证中急性梗死9 例（见于混合性梗死中），单个患者的急性脑梗死病灶2～6 个；最大病灶1.9 cm×1.5 cm，最小直径0.2 cm。急性梗死病灶分布在脑干1 例、基底节区3 例、脑室旁及半卵圆中心5 例。陈旧性脑梗死主要在脑室旁、半卵圆中心及皮质下。

两证的急性脑梗死病灶数目、大小比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1），提示中医辨证分型与脑梗死病灶大小、数目无相关性。风痰阻络证混合性梗死的急性脑梗死复发率为78.05%（32/41），气虚血瘀证为34.62%（9/26），两者差异有统计学意义（P=0.001，χ2=12.639）。

表1 两证的急性脑梗死病灶数目、大小比较 例

3 讨论

中风病分为缺血性中风（也称缺血性卒中、缺血性脑梗死）和出血性中风（即脑出血）两大类，其中，急性缺血性脑卒中是最常见的类型［4］。缺血性中风多为中经络，主要见于五证，包括肝阳暴亢证、风痰阻络证、痰热腑实证、气虚血瘀证、阴虚风动证。其中以风痰阻络证、气虚血瘀证为常见证型［5］，本研究中风痰阻络证41 例，气虚血瘀证26 例。

中医学认为脑梗死发病机制有虚、火、痰、风、气、血六端，以肝肾阴虚为根本，此六端在一定的条件下相互影响、相互作用，导致人体脏腑阴阳平衡失调而发病［6-9］。风痰阻络证的发病机制主要在于“痰浊”，表述为痰浊瘀血流窜于经络之中，痰浊瘀血内停，脑脉瘀阻，筋脉失于温煦濡养，痰浊蒙闭清窍。气虚血瘀证的发病机制主要在于“血瘀”，阐述为气虚血少，运血无力，渐致瘀血内停，瘀血阻滞脑之脉络，上气不足，脑脉气血运行不畅，气血无以濡养，脑髓失养，神明失用。以往研究指出，“痰浊”多指现代医学的高脂血症［10］，其是动脉粥样硬化，以及血管狭窄、脑梗死的主要危险因素或第一要素，提示风痰阻络证与前述病因有关。本组28 例风痰阻络证患者有脑动脉粥样硬化病史，占41.79%。血瘀以瘀滞为主，长期血瘀导致血管内皮损伤，血流动力学和血小板活化异常，形成低灌注，而低灌注易诱发血管内皮损伤导致血栓形成［11］。脑血栓是梗死的另一重要病因，提示气虚血瘀证与血栓及血液低灌注有关。现代医学认为，缺血性脑梗死是由于脑动脉血管粥样硬化、血管内各类栓子、血管壁结构破坏等原因导致大脑供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄/闭塞、血流动力学障碍及供血不足，相应区域脑组织缺血坏死、液化，出现相应神经功能障碍的临床综合征［12］。气虚血瘀证的治疗，常采用益气活血化瘀，扶正祛邪，目的是为脑的气血渗灌提供一个良好的整体环境，主要选用补阳还五汤［9］。而风痰阻络证的治疗，则需化痰通腑，通络熄风，活血通络，通常选用化痰通络汤改善循环［9］。因此，中医辨证分型对临床治疗起着重要的作用。

中医学与现代医学对脑梗死病机的认识具有相关性和同一性，都认为是各种原因导致气血运行不利，脑血流不畅而致病。本研究发现，风痰阻络证、气虚血瘀证的急性脑梗死病灶数目、大小差异均无统计学意义（均P＞0.05），与文献［13］报道有差异。本研究中风痰阻络证的急性梗死复发率高于气虚血瘀证。

MRI 能清楚显示梗死的部位、数目、大小、信号改变及血液灌注等情况，尤其对微小梗死病灶有更高的诊断敏感性［14-15］。MRI 信号改变是脑梗死病理变化的客观反映。病理上，梗死早期脑组织细胞缺血、缺氧发生细胞毒性水肿、细胞肿胀，进而坏死、液化，最后演变为软化和胶质增生修复。由于梗死灶含水量增加，延长了T1、T2弛豫时间，T1WI 呈稍低信号，T2WI 呈稍高信号。在FLAIR 序列上，自由水信号被抑制，梗死病灶的高信号更加明显。本组符合上述信号表现。DWI 是评判急性脑梗死的最佳序列，又称“中风序列”，对早期梗死的诊断敏感度88%～100%，特异度95%～100%，预测脑梗死预后敏感度及特异度较高［16-18］。急性脑梗死时，脑细胞肿胀，细胞内细胞外水分子自由移动空间及弥散受限，DWI 呈高信号；尤其在急性梗死的1 周内，DWI 呈明亮的高信号；在脑梗死30 min 内（超急性期脑梗死）DWI 呈高信号，这是其他影像学方法无法实现的。当梗死演变至陈旧性的修复过程，弥散受限程度逐渐下降，DWI呈等或低信号。本组急性脑梗死DWI 均呈高信号，陈旧性梗死呈等或低信号。可见，DWI 是判断急性、陈旧性梗死的重要影像学检查方法。

综上所述，中医学从症候、整体辨证对缺血性脑卒中患者进行辨证分型和辨证施治，可提示血管狭窄或血液灌注情况，但缺乏对梗死定位、定性、定量的评价，无法客观反映发病部位、范围、大小、性质等具体指标。而MRI 能够为中医证型的准确评判、治疗的合理性及预后评估提供客观依据。