张旭阳，任占丽，于 楠，，张喜荣，，贾永军，任 革，贺太平

（1.陕西中医药大学医学技术学院，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院ⓐ影像科，ⓑ肿瘤二科，陕西 咸阳 712000）

肺癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一［1］，是目前我国癌症死亡的首要原因［2］。自2011 年以来，全球范围内的肺癌病例和死亡人数不断飙升［3］。由于肺癌发病较隐匿，加之筛查体系的不完善，大部分肺癌患者在确诊时已发展到中晚期，错失手术机会，后期生活质量极差［4］。相关研究表明，肺癌血瘀证患者的血液常呈现“浓、黏、聚、凝”的高凝状态［5］，不仅会导致血栓栓塞，且与肺癌增殖、转移、复发密切相关，预后较差［6］。中医学常根据患者舌象、脉象及临床症状进行辨证分型［7］，具有很大的主观性，受医师资质水平影响较大。随着医学影像技术的发展，大多数肺部疾病可由CT 确诊，但其对肺结节的筛查诊断效能有限，易漏诊、误诊［8］。计算机辅助诊断系统（computer aided diagnosis，CAD）不仅可定量评估肿瘤的各项影像学指标，还可对全肺情况进行量化［9］，为肺癌血瘀证的诊断提供可视化、定量化技术手段，提高中医辨证分型的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年1 月至2020 年10 月陕西中医药大学附属医院收治的92 例经CT扫描及病理学或细胞学证实的肺癌患者的临床及影像资料，其中男55 例，女37 例；年龄43～90 岁，平均（64.07±9.03）岁。纳入标准：①经胸部薄层CT 平扫及病理学或细胞学证实为腺癌、鳞癌、大细胞癌或小细胞癌；②具有可测量和分割的病灶，且临床已进行中医辨证分型；③临床资料完整；④既往未行手术切除及放化疗。排除标准：①有严重心、肝、肾功能不全；②行外科手术切除、放化疗；③年龄＜18 岁或＞70 岁；④肿瘤边界不清，无法正常勾画ROI；⑤图像获取失败，无法正常导出DICOM 格式。血瘀证诊断标准：参照《实用血瘀证诊断标准》［10］，将所有患者分为血瘀组（42 例）和非血瘀组（50 例）。

1.2 仪器与方法 采用GE Discovery 750HD CT 行常规深吸气末扫描，扫描范围从肺尖至肺底。扫描参数：120 kV，200 mA，螺距0.625，矩阵512×512，层厚5.0 mm，重建层厚及重建间隔均为1 mm，螺距1.0 mm。

1.3 图像分析 在PACS 上将所有患者的CT 平扫图像以DICOM 格式导出，然后将其导入计算机辅助分析平台——“数字肺”（Digital Lung DEXIN，China）中。利用该平台的肺癌辅助诊断模块对2 组胸部CT平扫图像进行分析，该系统可自动识别所有结节，手动选择原发灶，系统先自动勾画肺结节边缘，形成VOI，再由1 名具有5 年诊断经验的影像科医师检查确认，若系统勾画边缘与肿瘤边缘不一致，则进行手动校正（图1）；记录每例患者的CT 定量指标，包括肿瘤容积、肿瘤表面积、视区血管总数、血管体积、全肺容积、左右肺容积、支气管数量、低衰减区体积（low attenuation area，LAA）百分比。LAA 阈值确定为-950 HU，LAA950%是肺气肿的一个定量指标，代表低于-950 HU 的肺叶低密度区容积占全肺低密度区容积的百分比。计算肿瘤容积与全肺容积之比、肿瘤表面积与肿瘤容积之比。

图1 男，76 岁，Ⅳ期肺腺癌，中医辨证分型为痰瘀互结型，采用“数字肺”软件进行肺癌病灶分析图1a 结节识别图1b 肿瘤勾画图1c 肿瘤分割

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0 软件进行数据分析。计数资料以例数表示，组间比较行χ2检验；计量资料以表示，组间比较行t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组一般资料比较（表1）2 组在年龄、性别、临床分期、分型、吸烟史、有无肺部基础病、有无远处转移方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）。2 组在组织学类型分布上，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2 组一般资料比较

2.2 2 组CT 定量指标比较（表2）血瘀组肿瘤容积、肿瘤表面积、LAA950%、肿瘤容积与全肺容积之比均小于非血瘀组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。血瘀组肿瘤视区血管总数较非血瘀组多，差异有统计学意义（P＜0.05）。2 组血管体积、全肺容积、左右肺容积、支气管数量、肿瘤表面积与肿瘤容积之比差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表2 2 组CT 定量指标比较（）

表2 2 组CT 定量指标比较（）

注：LAA950%，低于-950 HU 的肺叶低密度区容积占全肺低密度区容积的百分比。

3 讨论

本研究发现，血瘀证主要出现在中晚期，且病理类型以腺癌为主，说明肺癌组织学类型不同，生物学行为也有所不同，结合临床实际情况，此结果基本符合血瘀证肺癌的病情特征，且与既往的研究结果［11-12］相似。韩燕等［13］通过对近25 年有关肺癌中医证候的文献整理，发现血瘀证是肺癌的主要症候类型之一，占8.0%；同时，血瘀也是其主要病性要素之一，占13.7%，晚期非小细胞肺癌常涉及肺、脾、肾等器官，兼有血瘀、痰湿等。黄立中等［14］通过对117 例非小细胞肺癌根治术后Ⅲ、Ⅳ期患者中医证候进行分析，发现单证中血瘀证占47.86%、复证中气虚血瘀证占41.88%、3 个或以上的单证相兼以气虚痰湿血瘀证为主（占23.77%）。同时，有学者认为中医证型与肺癌病理分型无相关性，周建龙等［15］对383 例非小细胞肺癌患者的临床资料、临床分期、病理类型和中医证候分析得出，非小细胞肺癌TNM 分期与症候存在相关性，但症候分布与病理类型无明显相关。造成这种结果的原因主要有：肺癌中医辨证分型尚无统一标准，缺乏客观依据；目前进行的均是小范围的研究，样本量不足可能影响统计结果［16］。故有必要在统一辨证分型标准后进行大样本研究。

中医古籍中并无“肺癌”这一病名的相关记载［17］，但中医常将肺癌归类于“积聚”的范畴，中医认为肺癌的发生是由于脏腑阴阳气血失调、正气亏虚，外邪趁虚而入，肺气失和，治节失司，气机不利，血行受阻，导致瘀、毒、湿、痰等相互胶着，日久不散形成肿块。而血瘀证在中晚期非小细胞肺癌中普遍出现，患者常具有明显的阴虚致瘀的病理特点［18］。肺癌患者之所以会出现血瘀，是因为离经之血不能及时消散或排出而停留于体内，或血行不畅、壅遏经脉，或瘀积于脏腑而形成瘀血内阻［19］。本研究中血瘀组的肿瘤视区血管总数量较非血瘀组多，血管体积也更大，说明血瘀组肿块内部血供更丰富。癌毒是其内因，既可致瘀，又可致虚。“瘀”有血瘀和非血之瘀，血瘀是血行迟涩，或溢于脉外而血聚结滞，或寒滞血凝，气滞而血瘀［20］。血液常表现出高凝状态，这也是肺癌复发转移的一个重要原因［21］。中医学认为，晚期非小细胞肺癌患者的血液高凝表现多与机体的气虚血瘀证状态有关［22］。既往有研究发现，活动状态（ECOG）评分、肿瘤分期均与血瘀证存在一定关联，说明血瘀证与肿瘤增殖、转移存在一定联系，可作为判定肺癌预后的重要因素，而且ECOG 评分、肿瘤分期也可为中医辨病提供参考［23］。

综上所述，影像学方法与中医辨证分型相结合，有望为肺癌血瘀证的诊断提供客观的可视化、定量化影像学手段。对肿瘤患者应定期行CT 检查，早期发现是否出现血瘀证，及时纠正血液高凝状态，以预防转移，改善患者预后。