李 俊，王学文，罗国松

(四川省自贡市第四人民医院肝胆外科，四川 自贡 643000)

原发性肝细胞癌和肝内胆管癌占原发性肝脏恶性肿瘤的95%以上[1]。原发性肝癌发病率与病毒性肝炎的流行病学调查重合度高[2]。尽管随着医疗环境的改善，我国慢性乙型肝炎发病率有所降低，但由其进展而来的原发性肝癌发病率仍处在较高水平，且预后较差，复发率高[3]。手术切除作为主要根治方案，且随腹腔镜技术快速发展，腹腔镜下肝切除术(LH)成为首选术式[4]。研究表明与传统开腹相比，腹腔镜下肝切除术有微创、并发症发生率低等优点[5]。但关于提高手术的安全性和有效性，是否要在精准的解剖下进行肝切除术临床还尚未有统一意见，且并未见关于解剖性与非解剖性切除两种方案有效性和安全性比较的报道[6]。因此，本研究分析了腹腔镜下解剖性肝切除术(ALH)与非解剖性肝切除术(NALH)对原发性肝癌患者的疗效，探讨了两种方案对患者手术指标、无瘤生存率及肝功能的影响，进而给予临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料自贡市第四人民医院肝胆外科于2019年3月至2021年3月收治的110例原发性肝癌患者，纳入标准：①符合2019年版《原发性肝癌诊疗规范》相应标准[7]。经B超、CT等影像学检查或肝穿刺病理活检确诊为原发性肝癌，且无门静脉癌栓；②肿块局限于左肝且直径<8 cm；③肝内或远处未出现转移；④患者及家属知晓本研究并同意。排除标准：①合并严重器官功能障碍；②合并凝血功能异常；③合并严重精神疾病无法配合研究。随机数字表法将患者分NALH组和ALH组各55例，两组肿瘤大小及性别等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经自贡市第四人民医院伦理委员会批准。

1.2 方法取仰卧位，并进行全麻，在患者脐下穿刺，后将腹腔镜置入，其中右腹直肌外缘与平脐连线交点处为主操作孔，右腋前线肋缘下为辅助操作孔，建立气腹，并探查患者腹腔脏器及病灶。①对照组行NALH，术中超声及腹腔镜等探查情况后确定肿瘤位置，并观察周边情况，距肿瘤边缘>1 cm处用电凝刀、血管钳、超声吸引刀离断肝实质，直线切割闭合器将肝蒂与肝静脉闭合、离断。②观察组行ALH，肝十二指肠韧带处置阻断带将患者血流阻断，阻断肝蒂后穿刺，在预切除肝段门静脉注入亚甲蓝(依据染色范围确定切除范围)，解剖分离并切除肿瘤，术毕缝合切口。置引流管并行肝常规及感染护理。

表1 两组一般资料比较

1.3 观察指标记录两组患者手术指标(手术时间及出血输血等)及统计并发症(切口感染及腹腔积液等)。血清肝功能指标[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(TBIL)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)]于入院时(术前)及术后7 d检测(ELISA法，索莱宝公司提供)。两组均门诊随访1年，记录无瘤生存及复发情况。

1.4 统计学方法应用SPSS 25.0统计学软件分析研究数据。其中复发及并发症等计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验;手术指标及肝功能等符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较相对于NALH组，ALH组术中出血量及输血量均较低，且住院时间短(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术指标比较

2.2 两组手术前后肝功能指标比较两组术后7 d血清ALT、TBIL及AST水平升高，且NALH组升高幅度更显著(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后肝功能指标比较

2.3 两组术后无瘤生存率及复发率比较相较于NALH组，ALH组术后6个月、1年无瘤生存率较高，术后1年总复发率较低(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后生存及复发情况比较 [n(%)]

2.4 两组术后并发症比较两组术后并发症总发生情况比较，差异无统计学意义(χ2=0.978，P>0.05)。见表5。

表5 两组术后并发症发生情况比较 [n(%)]

3 讨论

原发性肝癌发病率占全球所有癌症6%，也是导致患者死亡主要原因[8]。原发性肝癌有高血行转移和扩散潜力[9]。随着对肿瘤微环境认识的深入发展，其研究已转向免疫相关，但手术切除仍为临床治疗一线方案[10]。多项报道证实，NALH疗效尚可，但手术创伤较大，不仅易引起并发症，且预后差，复发率高[11，12]。ALH指彻底切除与肿瘤相关门静脉及其支配肝实质，同时最大限度保留肝脏解剖功能[13]。卢毅等[14]分析ALH疗效，结果显示，腹腔镜下精准解剖性中肝静脉和肝后下腔静脉平面右半肝切除可尽可能减少出血，并利于患者恢复，提示解剖性肝切除临床应用安全有效。

本研究结果显示，相较于NALH组，ALH组患者输血及出血均低，且住院更短，原因可能是由于解剖性手术的肝叶切除范围更小，避免了损伤肝内大血管，从而减少出血，且手术过程较为精细，对肝脏损伤较轻，故各项手术指标优于非解剖性手术[15]。

本研究结果显示，相对于NALH组，ALH组术后6个月、1年无瘤生存率较高，且术后1年总复发率偏低，说明解剖性切除可显著提高患者无瘤生存率，并降低术后复发率，进一步证实ALH效果更优，与翟志超等[16]提出ALH可改善患者远期预后基本相符。推测为ALH切断病灶肝段的供血门静脉，早期原发性肝癌常发生同一肝段，易侵犯此处门静脉分支，继而扩散至其他肝叶，因NALH在切除肿瘤时可能会残留切缘癌细胞，故而更易诱发复发，而ALH不但可最大限度切除肿瘤组织，还可阻断肿瘤细胞流出，弥补NALH缺陷[17]。本研究还显示，两组术后并发症总发生率差异无统计学意义，提示ALH安全性较高，未明显增加术后并发症。

肿瘤侵袭性生长时，致肝细胞损伤，并且血清ALT、AST水平明显升高[18]。胆红素代谢多在肝脏，若肝脏受损，则直接胆红素和间接胆红素释放入血，血清TBIL水平显著升高，因此TBIL水平的变化也可以反映肝功能[19]。华小斌等[20]研究采用ALH左半肝切除治疗原发性肝癌患者，术后3 d及1个月后，患者血清ALT、AST、TBIL水平均处于较高水平，但腹腔镜超声组上述指标较常规腹腔镜组低，提示腹腔镜超声引导下手术可使患者肝功能尽早恢复。本研究中两组术后7 d血清ALT、AST、TBIL水平较术前均有一定程度升高，但ALH组低于NALH组，提示ALH在保留肝功能方面优于NALH，与华小斌等[20]研究结果基本一致。可能因肝脏肿瘤具有较高侵袭性，病变后肿瘤细胞浸润性生长，对正常肝脏组织造成较大损伤，相应血清指标均显著升高[21]。ALH除关注病灶清除外，还注重最大限度保护脏器，减轻手术对肝脏组织的损伤，切断病灶肝段供血，减少术中出血量的同时，保存健康肝脏组织的供血，最大限度保留残余肝功能，又有利于术后健康肝脏组织修复，残余肝细胞坏死的发生概率低于NALH[22]。

综上所述，ALH可有效改善原发性肝癌患者的手术指标，显著提升无瘤生存率，降低复发率，又能减轻对肝脏的损伤，保留较多的残余肝功能，安全性较高。