孙海燕

1.浙江中医药大学 杭州310053 2.浙江省中医院

中医对湿的认识来源于《五十二病方》《内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》，发展于金元，完善于明清、民国，成熟于现代，其中汉代张仲景开湿病辨证论治之先河[1]。《金匮要略》作为仲景《伤寒杂病论》的杂病部分，是现存最早的一部论述杂病诊治的专著，提倡“脏腑经络先后病脉证治”，提出病名约160种，首创并遵循以病为纲、按病论述、据病立法、病分各类、逐类设证、因证制方、按方用药这样一种较为成熟的，理法方药俱备的体例模式[2]。原著强调“病脉证治”，且视其为整体，给后人诸多启发。若从仲景的视角、以仲景的思维出发来研究“湿”，发现其论湿之病脉证治虽散在于不同病篇当中，但又有其规律和法度可循。笔者对《金匮要略》湿病再作思考研习，从厘清“湿”“湿气”“湿邪”“湿病”概念出发，逐层深入，以明仲景心法，助益临床。

1 “湿”字析意及其相关概念

1.1 “湿”字直解 考“湿”之意，《易·乾》曰：“水流湿。”[3]说明湿与水有关，从其类也。许慎[4]《说文解字》曰：“溼，幽溼也。从水，一所以覆也。覆而有土，故溼也。”直观地描述了“湿”的状态，这是覆土于水或水渍以土后出现的状态。从造字法来看，湿的形旁为“氵”，湿的声旁为“显”，而“显者，阳也”[5]，水加阳为湿，阳蒸水动以成氤氲为湿[6]。可见，“湿”与天地相关，得地之土形、受天之阳气，均可呈现“湿”所特有的状态。

1.2 “湿”与“湿气” 《素问·阴阳应象大论篇》云：“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风。”天地自然之中，有春夏秋冬四时的更替，有木火土金水五行的变化，产生六气化万物生长收藏之象。此中的“湿”便是六气之一，属于正常的气候，不会使人致病。“太阴之上，湿气主之”，这是《素问·天元纪大论篇》提出的“标本相合”。又在《素问·五运行大论篇》描述了“湿”作为六气之一的特性，及其在人之合、其于万物生化的规律：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉……其在天为湿，在地为土，在体为肉，在气为充，在藏为脾。……其味为甘，其志为思。”并对该特性下“湿”的作用进行了阐述，即“湿以润之”。

由是观之，六气之“湿”——“湿气”，是天地四时中所当存在的，也是濡润滋养万物所必需的。事实上，“湿”的这一特性却常被忽视。

1.3 “湿”与“湿邪” 六气虽常，正气不足则难以抵御而为病；六气反常，人体难以适应而受病，此皆六淫致病，此时，六气之“湿”便成为了六淫之“湿”——“湿邪”。与“湿气”濡润滋养的特性相比，人们更关注的是“湿”作为“湿邪”所表现出来的重浊性、郁滞性、黏滞性、隐匿性、弥漫性、季节性、亲和性[7]等致病特点。《素问·至真要大论篇》明确提出了湿气淫胜导致的各种变化，如：“太阴司天，湿淫所胜，则沉阴且布，雨变枯槁。跗肿骨痛阴痹，阴痹者按之不得，腰脊头项痛时眩，大便难，阴气不用，饥不欲食，咳唾则有血，心如悬……”

湿邪有天地之分，《素问·阴阳应象大论篇》曰：“故天之邪气，感则害人五藏；……地之湿气，感则害皮肉筋脉。”明代赵献可[8]《医贯·湿论》云：“有在天之湿，雨露雾是也。在天者本乎气，故先中表之荣卫。有在地之湿，泥水是也，在地者本乎形，故先伤肌肉筋骨血脉。”可见已将湿邪分为“天之邪气”与“地之湿气”，并指出天、地湿邪伤人部位有所不同。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》阐述“五邪中人”有上下之别：“清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，谷饪之邪，从口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上。风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节……”其中所论的雾与湿，皆属外湿之邪，中人的部位有上与下、皮肤与关节的差异。至于清邪、浊邪是否分别指雾与湿，历代略有争议，根据《医宗金鉴》谓“清邪居上，谓雾邪本乎天也；浊邪居下，谓湿邪本乎地也”[9]，将清浊雾湿之邪与天地之气结合起来，表明《金匮要略》将湿邪分为清浊，与《内经》将湿邪分为天地是一致的。从中医病因学来看，湿邪还有内外之异，六淫之湿致病者，乃是外湿；机体脏腑功能失调以致湿邪停聚者，则是内湿。《金匮要略》所载之湿病（即“湿痹”，属“狭义湿病”，概念见下“湿病”），仍属于太阳病范畴，湿邪从表而入，侵犯关节，是乃外湿为患。

桂林古本 《伤寒杂病论·湿病脉证并治第九》有载：“湿气为病，内外上下，四处流行，随邪变化，各具病形……湿气在上，中于雾露，头痛，项强，两额疼痛，脉浮而涩……湿气在下，中于水冷，从腰以下重，两足肿，脉沉而涩……湿气在外，因风相搏，流于经络，骨节烦疼，卧不欲食，脉浮缓，按之涩……湿气在内，与脾相搏，发为中满；胃寒相将，变为泄泻……”可见，仲景对于湿邪的认识并不局限。虽然桂林古本真伪问题难以确考落实，但由于古本内容的合理性和实用性，其文献价值应重新得到重视和肯定[10]。其关于“湿气为病”之说值得学习，同时也着实体现了湿邪致病的一大特点。除了外湿诊治，仲景对于湿邪致病的其他形态也同样重视，这为广义湿病的研究和探索开拓了思路。

2 《金匮要略》论湿之病

仲景之湿病有广义和狭义之分，狭义之“湿病”，即“湿痹”，见于《金匮要略·痉湿暍病脉证治》，有云：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细（一作缓）者，此名湿痹。《玉函》云中湿。”是指感受外湿，并兼风夹寒，侵犯肌表，流注关节所致，以发热身重、骨节疼烦为主的病证。广义之“湿病”，则指凡因湿邪侵袭人体，或人体脏腑功能失调，而致湿邪潴留体内，从而引起病证的统称，这就是通常概念所称的“湿病”。《金匮要略》中与湿相关的疾病约25种，仲景之“广义湿病”见于湿痹、中暍、狐惑、历节、肾著、小便不利、黄汗、黄疸、吐血、下血、下利、浸淫疮、转筋、妊娠腹痛、妊娠水肿、妊娠小便难、妊娠胎动不安、产后下利、产后外感、妇人带下、妇人腹痛、阴疮、脚气、眩晕、卒死而壮热者。其中，一些病有共同的病因，一些病有类似的症状，一些病彼此之间存在转变。

2.1 疾病诊断 仲景论病，常喜用 “……者，此名……”“……之候”“……之为病”“病……”“……之病”等叙述方式，以示该病常见症状或主要症状以及主脉，举例如下。

“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细（一作缓）者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快……”湿痹，由太阳病外感而来，湿阻关节，表现为关节疼痛、剧则疼烦。若入脏腑，影响膀胱气化，则小便不利；湿走肠间，则大便反快；或脾虚生湿，内外合邪，亦可见二便之变。脉沉而细或缓，即是湿病的主脉。

“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣（一作表）里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱……”，寒湿留着于肾之外府（腰部）是为肾著，症见身体重、腰中冷，就像坐在水里，故身重以腰以下为主；腰部困重疼痛，犹如系有五千个铜钱。

“转筋之为病，其人臂脚直，脉上下行，微弦……”转筋，表现为上下肢拘急强直，脉上下行、微弦不和，此湿热伤及筋脉而致也。

从以上所举之湿病可见，仲景以主症、主脉定义或诊断疾病，以病为纲。湿阻关节之湿痹，湿热蕴毒之狐惑，寒湿困腰之肾著，寒湿或湿热所致之黄汗，湿热伤及筋脉之转筋等，广义湿病共同的病因皆为湿邪，差异在于或兼夹的病邪各异，或侵犯的病位不同。

2.2 鉴别诊断 仲景辨病注意鉴别诊断，原著采用以病分篇形式，大多数篇章是将病机相仿、证候相似或病位相近的病证合为一篇进行论述。这种编写体例，便于鉴别相关病证的异同之处，有助于掌握疾病的辨证论治规律[11]。事实上，除了在篇章病证编排上体现鉴别之用意外，仲景在广义湿病的诊断过程中亦穿插了不少病证鉴别的思想。

以“黄汗”为例：作为症，“黄汗”汗出沾衣，色黄如柏汁；作为病，“黄汗”有寒湿与湿热之分，湿阻肌腠，营卫郁遏，表现为身肿、发热、骨节疼痛、不恶风、汗出沾衣且色黄如柏汁、脉沉迟或自沉。对于“黄汗”之病，仲景将其与历节、劳气、风水进行了鉴别诊断。“历节黄汗出，故曰历节”“食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也”。历节、劳气也可见黄汗这一症状，但黄汗之病见黄汗之症是在全身，历节之黄汗是在局部关节痛处，劳气之汗未尽色黄，但常在食后汗出或卧时盗汗。从黄汗的部位、程度、出现时间等角度进行鉴别，给予临床诸多启发。风水，“其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风”“脉浮身重，汗出恶风”“恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热”与黄汗为病“身体肿（一作重），发热汗出而渴，状如风水”有相似之处，但仲景又指出黄汗“脉沉迟”“不恶风”“汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉”。在症状上，黄汗不恶风、汗出沾衣且色黄，而风水恶风、汗出不黄；在脉象上，黄汗脉自沉或沉迟，而风水脉浮；在成因上，黄汗“以汗出入水中浴，水从汗孔入得之”，乃湿停肌腠、营卫郁滞，而风水“风气相击”乃风水相搏溢于肌肤。

此等湿病之间的鉴别，仲景或用直述式的笔法，或用比拟式的描述，或用问答式的对话，都在告知后人诊病的思维与所需明鉴的关键。

2.3 疾病转变 仲景论病虽以病为纲、按病论述、据病立法，但病不是独立静止的，病与病之间的转变亦是动态的。在其所论的湿病中，例如湿痹、历节、黄汗等就体现了疾病的多变性。同样是外湿为病，湿邪侵犯肌表关节，可致身痛发热、关节疼烦之湿痹；若侵犯筋骨关节，同时存在肝肾气血不足的内因，可致关节疼痛不可屈伸、剧则身体魁羸、独足肿大之历节；若侵犯肌腠，营卫郁滞，可致身肿发热、汗出沾衣且色黄如柏汁之黄汗。关于湿痹与历节之间的疾病转变，若湿痹日久，损伤肝肾筋骨，致关节变形肿大、剧烈疼痛、黄汗出，可按历节病辨治。临床上有湿痹与历节合并存在，而难以截然分开者，甘草附子汤证可作为仲景湿痹与历节病之分水岭[12]。《外台秘要》载此方治风寒湿邪气流注关节，或风寒湿痹而表里阳气皆虚者。王晋三[13]在《绛雪园古方选注》中评其制方：“甘草附子汤，两表两里之偶方。风淫于表，湿流关节，阳衰阴胜，治宜两顾。白术、附子顾里胜湿，桂枝、甘草顾表化风，独以甘草冠其名者，病深关节，义在缓而行之，徐徐救解也。”湿痹之表里阳气皆虚、风湿并重证，与脉涩小之盛人饮酒汗出当风所得之历节可有相通之处。盛人脉涩小，形盛气衰，多湿多虚体质，饮酒助内湿，自汗表虚，汗出腠理开泄，易引风邪，风湿相合，加之表里本虚，亦可以从湿痹甘草附子汤证论治。

由此启发，在诊病过程中，同一个体，该病适愈，又生他病，是否是同一病因在不同病位的表现，看似病名不同，实质病因却相同；不同个体，不同疾病，看似成因不同，实质病机相同。仲景的疾病动态观警示后人，不可孤立看待疾病，对广义湿病的研究能展示湿邪致病的多态性与动态性。

2.4 疾病预后 仲景对于湿病的转归预后亦颇重视，认为其多与湿病本身的轻重程度和治疗调护等因素有关，病轻或治疗得当者生，病重或失治、误治者则出现变证或死证。从湿病本身来看，例如“酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈”，酒疸乃湿热在中焦胃中，欲呕是病邪向上向外的趋势，能吐者将湿热因而越之，故“吐之愈”。对于“难治”之湿病，仲景亦有判断。黄疸，“疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其疸可治”，以渴或不渴区别湿热是否化燥入里，渴者热重病进而难治，不渴者热轻病浅而可治。再如“黑疸……腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治”，诸如此类的论述都体现了仲景对于湿病本身的变化了如指掌。湿性缠绵，失治误治，变证丛生，如黄汗“久不愈，必致痈脓”“汗出已反发热者，久久其身必甲错”或“发热不止者，必生恶疮”。黄汗日久，湿热郁蒸营分，加之发热助火，湿热火毒相合，腐灼肌腠而致痈脓或恶疮；黄汗汗出而热不减，气机阻滞日久或汗出日久伤营，气血不荣，肌肤失养而见甲错之变。又如“湿家……若下之早则哕，或胸满，小便不利（一云利），舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也”，湿病下之过早，误攻其里，出现上寒下热，变生呃逆、胸满、小便不利、口燥烦渴等。更有甚者，出现死证，“湿家下之，额上汗出，微喘，小便利（一云不利）者死；若下利不止者亦死”，湿病本已伤阳，误用下法，则里阳更伤，阳衰阴盛，离决而亡。

仲景对湿病预后的判断标志、失治误治的预警表现，在临床都有警醒和提示意义，如果能了然于胸，那么就可以对疾病的转变进行预防，尤其可以避免不该出现的医治之过。

3 结语

《金匮要略》论湿病，将疾病的诊断、鉴别、转变到转归预后呈现得全面而立体，为后人辨病识病树立了榜样。仲景名“湿病”者唯见于《金匮要略·痉湿暍病脉证治》，但与湿相关的其他疾病的诊治论述中，富含了仲景对“湿”之病脉证治的诸多理念，开创了湿病辨证论治之先河[2]。因此，有必要扩大仲景“湿病”的概念和范围，在此基础上加以研习，方不失仲景心法。本文在厘清“湿”“湿气”“湿邪”“湿病”概念的基础上，对《金匮要略》的湿病再次进行思考研习。仲景以主症、主脉定义或诊断疾病，以病为纲，不囿于湿痹之湿病，不但在各种湿病的诊断中穿插了病证鉴别的思想，而且分析了湿邪致病的多态性与动态性，还包含了对湿病预后的判断，并预警了湿病误治的表现。如此可见，明仲景心法，可助临床见病知源、见病明异、见病识变!