顾霜 何伟明

南京中医药大学附属医院 江苏省中医院 南京 210001

尿路感染是临床常见病，病情易反复，严重影响患者的日常生活。目前西医治疗反复发作性尿路感染主要以多种抗生素长程低剂量交替序贯治疗，但并未有效降低复发率[1]，而且抗生素长期反复使用易产生细菌耐药、肠道菌群失调等问题[2]。中医药在治疗感染性疾病领域有着独特的优势[3]，孟河医派邹氏肾科在反复发作性尿路感染诊治方面方法独到，疗效确切。何伟明是江苏省中医院肾内科主任中医师，跟随国医大师邹燕勤、江苏省著名中西医专家余承惠主任学习，师承江苏省名中医孙伟教授，衷中参西，钻研创新，以益肾清利活血为基本治则，采用中医序贯疗法治疗尿路感染，疗效颇佳。尤其对反复发作性尿路感染，何师结合患者病情和体质差异，在尽可能减少抗生素使用的前提下，辨证应用中药汤剂、中成药以及中医外治法，能够快速减轻症状，减少复发，长期稳定病情。本人有幸跟师学习，现将其诊治经验阐述如下，以飨同道。

1 益肾清利活血为基本治则

尿路感染归属于中医学“淋证”范畴。巢元方[4]在《诸病源候论·诸淋病候》中将淋证的病机高度概括为肾虚为本，膀胱湿热为标，此病机分析为后世医家所宗。孟河医派邹氏肾科各医家，诸如邹云翔、邹燕勤、龚丽娟、余承惠、孙伟等皆强调肾虚是淋证发病之根源[5-11]。肾主水，司开合，大凡膀胱、小溲的病变，均当责之于肾，此即“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”之意。湿热蕴结下焦是淋证基本病理变化，湿热秽浊之邪从下入侵，热蕴膀胱，而发为淋证，湿热既是基本病机，亦是发病的外因，贯穿疾病始终。而反复发作性尿路感染病程迁延，久病气血运行不畅，阻滞气机，瘀阻经络，又化热生湿，致病情更加缠绵复杂，因此血瘀亦是其病理因素。何师认为，肾虚、湿热、瘀阻是淋证发病关键，其病机特点多为本虚标实、虚实兼夹，与孟河医派邹氏肾科“肾虚湿瘀”理论[12]一致，故何师临证治疗尿路感染急性期以清热利湿通淋为法，中病即止，注重巩固治疗，防治复发；对于慢性尿路感染以及反复发作性尿路感染，以“益肾清利活血”为基本原则，同时主张分期辨证论治，合理使用中医外治法，主次章法分明，制定个体化方案，验之临床，每获佳效。

2 序贯疗法的中医内涵和外延

序贯疗法是现代医学提出的概念，也称为转换治疗，是针对疾病的不同阶段，采取同一种或者同一类药品进行治疗的方法，目的是减少药物使用，防止疾病反复，以取得最佳治疗效果，其模式与中医“急则治其标，缓则治其本”的治疗思路不谋而合。何师将淋证分为急性期、缓解期、恢复期三个不同阶段，在益肾清利活血治法基础上，宗标本之训，分先后之期，力专而效宏。急性期湿热之邪突出，“急则治标”，以清热利湿通淋为主，佐以扶正，采用口服中药汤剂联合中成药，辅以中医外治，使邪去正安，必要时可以根据尿培养药敏规范使用抗生素治疗；缓解期益肾固本为主，佐以清利活血，“扶正祛邪”，因肾虚乃淋证发病之根源，可致淋证反复发作，常采用口服中药汤剂或者泡茶方联合中成药，配合穴位贴敷，使正气强旺，邪无以入；恢复期机体正气尚未完全恢复，应培元健体，以中成药或中药泡茶方长程巩固治疗，修复膀胱黏膜，最大程度地减少病情反复。

3 序贯疗法的临床运用

3.1 急性期 淋证急性期多因外感、饮食不节、情志失调、劳伤久病等引起，导致脾肾两虚，酿生湿热，湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，发为本病。此期患者可伴有明显小便频数短涩，灼热刺痛，尿黄赤，舌偏红，苔黄腻，脉滑数等症，此时应显清热解毒、利湿通淋之功。临证常用经验方：蒲公英15 g，萹蓄15 g，瞿麦15 g，淡竹叶15 g，薏苡仁15 g，王不留行15 g，丹参15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，生黄芪15 g，乌药15 g。 方中蒲公英、萹蓄、瞿麦、淡竹叶清热解毒、利湿通淋，为淋家要药，共为君药；薏苡仁清热利湿，且可减少伤阴之弊，王不留行、丹参疏通气血，促进新陈代谢，合为臣药；炒白术、茯苓健脾助运，强化后天以养先天，生黄芪补中气、益元气，防止寒凉伤正，为佐药；乌药归肾、膀胱经，行气止痛，引诸药到达病所，为使药。全方药力集中，驱邪为主，共奏清热利湿、益气活血之效。

随证加减：若尿中白细胞增多，炎症明显者，加用白头翁、马齿苋等；血尿明显者，加白茅根、地锦草、茜草、仙鹤草等；小腹疼痛明显者，常加用芍药止痛；口苦、呕恶者，可加柴胡、黄芩；大便秘结、腹胀者，可加枳壳，炒白术易为生白术；湿热伤阴、舌红口干者，加生地黄、知母；若患者尿路刺激症状突出，全身症状重，病情较急，而无明显抗生素禁忌证，可根据尿培养选择敏感抗生素规范治疗，以期在最短时间内缓解患者尿路不适症状。何师强调，抗生素为苦寒之品，易损伤脾肾，临床应慎用、少用。同时，此期常联合中医外治法，以增强疗效，快速缓解症状。

3.2 缓解期 急性期经治疗后邪实得缓，症状趋于平稳，病程进入缓解期。此时病机特点为正气耗伤，湿热之邪未清，毒邪滞留，蕴伏不化，正虚难以鼓邪外出。缓解期临床症状往往不典型，尿路刺激症状减轻或消失，以乏力、口干、腰酸等正虚症状为主，遣药以扶正固本为要务，但亦不可因症状不显而一味追求滋补，而应滋清并用，标本兼顾。临床常用经验方：生黄芪30 g，潞党参15 g，菟丝子15 g，川断15 g，杜仲15 g，丹参15 g，当归15 g，萹蓄15 g，瞿麦15 g，怀牛膝15 g，老苏梗12 g。方中黄芪、党参为补气要药，脾肾并补，为君药；菟丝子、川断、杜仲补肝肾，补而不滞，行而不泄，丹参、当归活血化瘀、祛瘀生新，合为臣药；萹蓄、瞿麦清热利湿通淋，既清余邪，又防止扶正留邪之弊，为佐药；怀牛膝引药下行，直达病所，老苏梗取“提壶揭盖”之意，为使药。全方药力平和，扶正为主，可奏补益脾肾、通淋祛瘀之效。再根据患者临床表现予以补气、滋阴、温阳等治疗，联合穴位贴敷，临床运用，每获佳效。

随证加减：若见精神不振、畏寒肢冷、腰部冷痛、小便频数、夜尿增多、便溏等肾阳虚表现，常加用干姜、制附片温补下焦，或益智仁补气温阳，或桂枝温阳化气等；若见腰膝酸软、面红烦热、盗汗、口干、小便赤涩等肾阴虚表现，可易党参为太子参，加生地黄、酒萸肉等平补之品，使滋而不腻；若见神疲乏力、少气懒言、腰酸隐隐、纳食减少、小便淋漓不尽等肾气虚表现，可加用烫狗脊、淮山药等；若伴有小腹坠胀、胸胁不舒等症状，甚至出现焦虑烦躁、失眠健忘等肝气不舒的表现，常加入柴胡、醋香附、广郁金、乌药等疏理气机。

3.3 恢复期 尿路刺激症状消失，尿检完全转阴即进入恢复期。何师认为，此期虽无临床表现，但机体正气尚未完全恢复，仍需巩固疗效，防止疾病复发。研究表明，本病患者肾组织中有细菌抗原持续存在，可在体内引起免疫反应，一旦感寒、遇劳，则会伺机而发[13]。此期应温阳化气、培元健体，常用江苏省中医院院内制剂滋肾通关胶囊联合中药泡茶方巩固月余甚至数月，防止病情反复，体现了“瘥后防复”的中医“治未病”思想以及“未病先防”“扶正祛邪”的理念[14]。

3.4 滋肾通关胶囊贯穿始终 滋肾通关胶囊由 《兰室秘藏》滋肾丸[15]改良而成，主要由黄柏、知母、肉桂组成，具有益肾清利、化气通关之功效，深度贴合反复发作性尿路感染的病机。黄柏清热燥湿，泻下焦湿热，知母滋肾阴、泻相火，一润一燥相须为用，清热而不伤阴；佐以少量肉桂引火归源，更助膀胱蒸腾气化，水火既济，则小便通利。现代研究表明，滋肾丸具有很好的抗炎抑菌效果[16]。滋肾通关胶囊能预防尿路感染[17]，耐药更少，患者耐受性良好，故何师在诊治尿路感染过程中均配合使用滋肾通关胶囊，增强疗效。

3.5 中医外治法 清代外治大家吴师机[18]《理瀹骈文》言：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。”指出中医外治法是与内治法同等重要的治病方法。急性期何师常采用内服外治法联合使用，达快速缓解症状之效。常用外治法如针灸、穴位贴敷、扶阳罐、中药熏洗、耳穴压豆等。缓解期则善用穴位贴敷疗法（温脾补肾方），通过中药贴敷，使药力循经络直达脏腑，激发人体阳气，有利于刺激穴位，促进药物渗透吸收，从而起到通络活血、调和阴阳的作用[19]。常用穴位有关元、气海穴，两穴配伍共奏温阳固肾、培补元气、行气利水，通利小便之功用。现代研究发现，穴位贴敷可通过穴位、经络的传导，刺激机体的免疫系统，增强机体的免疫力，缓解症状，减少疾病复发[20]。

3.6 中药泡茶方 我国古代就有以药茶治病的记载，经过前人的不断改进与完善，药茶已在临床上广泛运用。中药泡茶饮尤其适宜于慢性疾病及需要长期服药的病症[21]，可化浊降脂、健脾养胃[22]，药效平和而持续，经济安全，省去煎药的繁琐，便于患者接受，利于长期服用。恢复期何师常配合使用中药泡茶方，常用药物如黄芪、马齿苋、石韦、白茅根、苏梗、葛根、菟丝子等，辨证选用其中3～4味中药，嘱患者泡茶饮用，既保留了中药汤剂的特色，又弥补了中成药的不足。

4 验案举隅

患者陈某某，女，76岁，2020年7月26日初诊。患者年轻时曾发生尿路感染，后随着年龄的增长病情反复发作，抗生素治疗后可以缓解，但不久又会反复，尤其是绝经后，每因劳累或受凉则出现尿频、尿急、尿痛、小腹坠胀等症状。近1年来患者尿路感染频发，症状时轻时重，服用抗生素有效，停药后即复发，严重影响日常生活。近日诸症又显，遂来求诊。刻下：小便灼热刺痛，尿频急，小腹坠胀，面容憔悴，腰酸，纳食一般，夜寐尚安，舌淡暗有紫气，苔薄黄腻，脉细弦。2020年7月25日外院查尿常规示：亚硝酸盐2+，白细胞3+，白细胞523个/μL。西医诊断：尿路感染；中医诊断：淋证急性期，辨证属肾虚湿热证，治当清利活血补肾，标本兼顾。 处方：蒲公英15 g，萹蓄15 g，瞿麦15 g，淡竹叶15 g，王不留行15 g，丹参15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，黄芪15 g，乌药15 g，白头翁15 g，马齿苋15 g。共7剂，每日1剂，水煎，早晚温服；联合滋肾通关胶囊2 g口服，每日3次；并予穴位贴敷治疗，14 d为1个疗程。同时嘱患者多饮水，注意卫生，勿用洗剂清洗外阴，以免破坏皮肤自身防御力。

2020年8月2日二诊。上次诊后不慎感寒，虽症状未消，但已有缓解。现自觉尿频急，尿热，尿解结束时隐痛，口干，情绪焦虑，舌暗红，苔薄黄腻，脉细滑。复查尿常规：亚硝酸盐2+，白细胞3+，白细胞计数424个/μL。原方加败酱草、赤芍、柴胡、郁金各15 g。共7剂，煎服法同前，继服滋肾通关胶囊，并辅以心理疏导。

2020年8月10日三诊。药后精神好转，尿路症状不显，腰酸，面红烦热，盗汗，口干，纳谷不香，舌淡暗，脉细。复查尿常规：白细胞+，白细胞计数77个/μL。此时进入缓解期，调方如下：生黄芪30 g，太子参15 g，生地黄15 g，酒萸肉15 g，菟丝子15 g，川断15 g，杜仲15 g，丹参15 g，当归15 g，萹蓄15 g，瞿麦15 g，怀牛膝15 g，老苏梗12 g。共21剂，煎服法同前；继服滋肾通关胶囊以及穴位贴敷（温阳补肾方）治疗。其后随访，一直以中医药加减调治，巩固6个月余，总不离益肾清利活血法，后尿常规转阴，无不适症状，进入恢复期，服用滋肾通关胶囊联合中药泡茶方3个月余以图善后，至今未再复发。

按语：患者尿路感染多年，虽经抗生素治疗有效，但抗生素属阴寒伤阳之施，损伤正气，降低防御，使疾病易于反复发作，治疗颇为棘手，而中医序贯疗法的疗效在该患者的诊疗中得以有效验证。患者自首诊始至二诊结束，均属于急性期，以清热利湿通淋为主，兼以补肾活血，同时联合滋肾通关胶囊及穴位贴敷治疗，快速控制症状。二诊时患者不慎外感，但基本病机未变，治疗上守方继进，加败酱草增强清热解毒、利湿通淋，配合柴胡、郁金疏理气机。三诊患者进入缓解期，则遵循以扶正为主，全方诸药共奏益气扶正、健脾补肾、清热利湿活血之效。此患者疾病顽固难愈、病情迁延，非三五剂可见功，需要一个较长的过程。后随访过程中患者诸症消失，尿检转阴，进入恢复期，续服滋肾通关胶囊联合中药泡茶方以图善后。何师采用中医序贯疗法，根据病情变化动态调整用药，收效甚佳。

5 结语

尿路感染是肾科常见病，以中老年女性多见，严重影响患者生活质量。何师认为尿路感染属“淋证”范畴，病位在肾与膀胱，发病关键在于肾虚、湿热、瘀阻，病机特点多为本虚标实、虚实兼夹，故临证以益肾清利活血为基本原则，灵活采用中医内调外治相结合的方法，分期序贯治疗。急性期、缓解期精准辨证，控制疾病进展，针对邪正盛衰之象，动态调整，驱邪复正并进；恢复期辨证选用滋肾通关胶囊联合中药泡茶方缓缓图本。中医序贯疗法分期论治体现动态思维，充分彰显中医特色，值得分享。