段文华，金 金，于 鑫，何生奇△

(1.中国中医科学院望京医院，北京 100102；2.北京联合大学，北京 100101)

作为中医舌诊的重要内容，舌下络脉诊法历史久远，是中医学特色之一。舌下络脉是指位于舌系带两侧的纵行大络脉，络色多暗红，络形无怒张、弯曲、增生，呈有序布列，正常人主干宽径在2.7 mm之内，长度则不超舌下肉阜至舌尖连线的3/5[1]。现代研究证实，90%以上的正常人舌下络脉为单支干，极少有双支出现，且99%以上的正常人舌色呈淡紫色，无怒张迂曲及瘀血，这与中医学所描述的正常舌下络脉大致相符[2]。舌下络脉诊法主要诊察其色泽、形态、充盈度等，因其位置相对表浅，对脏腑气血的变化反映较敏感，且有时会先于舌背面的变化，故对某些病证有较好的诊断价值以及较广泛的临床应用价值[3，4]。相关研究表明，舌下络脉与恶性肿瘤类别、临床分期、某些实验室检查等在一定程度上具有相关性，可用于辨证分型、预后评价等[5]。

肿瘤血管生成又称血管新生，是从已有血管延伸扩展形成新血管，此过程在肿瘤发生发展中不可或缺[6]。血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)在促进血管新生的诸多因素中起主要作用，最初被称为“肿瘤血管通透性因子”，1983年由Senger等首次提出，1989年Ferrara和Henzel将其正式命名为“血管内皮生长因子”[7，8]。VEGF信号通路调控内皮细胞的增殖、迁移和下游基因表达，被认为是血管生成中最重要的调控因子[8]。

VEGF与异常血管生成密切相关，已被证明在肺癌的发病机制中起关键作用[9-11]。VEGF与其受体结合后，可通过促血管生成及旁分泌、自分泌途径推进肺癌的发生发展，检测其表达水平可为肺癌的临床诊疗提供依据以及评估疗效、判断预后[12]。研究表明，VEGF与舌象等关系密切[13]，但查阅文献，尚无学者探讨VEGF是否参与肿瘤尤其是肺癌患者异常舌下络脉的形成。本研究通过对舌下络脉进行评分与分级，从新血管生成的角度研究舌下络脉积分与血清VEGF的相关性，初步探讨这种相关性在指导临床用药方面的应用价值，为进一步研究提出方向和思路。本研究通过中国中医科学院望京医院医学伦理委员会审核(批号WJEC-KT-2020-002-P002)。

1 资料与方法

1.1 一般资料

表1示，收集2018年4月至2021年2月于中国中医科学院望京医院门诊就诊的肺癌及住院患者，采集姓名、性别、年龄、就诊时间、联系方式、病理类型、淋巴结转移、远处转移、临床分期、中医证型等信息，依据纳排标准筛选后纳入120例肺癌患者。其中男性74例，女性46例，性别比例为1.61∶1；患者年龄在36～90岁之间，其中<60岁19例，≥60岁101例；病理类型未明确者26例，明确者94例，其中腺癌54例，鳞癌24例，小细胞癌16例；出现淋巴转移者89例，无淋巴转移者31例；远处转移者74例，无远处转移者46例；临床分期属Ⅰ、Ⅱ期者27例，Ⅲ、Ⅳ期者93例；肺癌辨证中属气血瘀滞证者53例，气阴两虚证者35例，痰湿蕴肺证者19例，阳虚水泛证者13例(见表1)。同时抽取2019年8月至2020年1月在中国中医科学院望京医院进行体检且合格的健康者50例，收集基本信息包括姓名、性别、年龄、联系方式等，患者及健康体检者均签订知情同意书。

表1 120例肺癌患者一般资料分布比较

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照《中国原发性肺癌诊疗规范(2018版)》[14]经组织学或细胞学确诊为肺癌。中医辨证标准依据患者临床表现，并参考《恶性肿瘤中医诊疗指南》进行辨证，分为气血瘀滞、气阴两虚、痰湿蕴肺、阳虚水泛4种证型[15]。气血瘀滞证为咳嗽气短，胸闷，或心胸刺痛，痛处固定，舌紫黯或有瘀斑，脉涩；气阴两虚证为咳嗽少痰，少气乏力，汗出气短，手足心热，舌红苔薄，脉细；痰湿蕴肺证为咳吐痰涎，胸脘痞闷，纳呆便溏，舌黯苔腻，脉弦滑；阳虚水泛证为肢肿胸闷，小便不利，形寒肢冷，或心悸喘促，苔白腻，脉滑。

1.3 纳入标准

符合上述西医诊断标准及中医证候诊断标准；年龄在18～90岁之间；有完整的门诊、住院病历资料；签署知情同意书，同意采集其舌下络脉照片和空腹血；依从性好。

1.4 排除标准

合并其他原发肿瘤病史；合并有严重的器质性病变；临床资料不全；先天性舌下血管瘤；图像采集不清晰者。

1.5 观察指标

1.5.1 肺癌患者及健康体检者舌下络脉的评分与分级 表2示，由2名经过培训的研究人员采用课题组特定手机(华为P20，双摄像头，分辨率2240×1080，双摄为像素1200万的RGB传感器和像素2000万的单色传感器)进行拍摄。嘱患者、健康体检者取坐位，面朝自然光线张口，放松舌体并将其向上颚方向卷起，舌尖轻抵于上颚，不宜过于用力，使舌下络脉充分暴露，拍摄时间不应超过10 s，并将拍摄好的图像传入舌诊诊疗数据采集系统V1.0(软著登字第7462041号)。由5位高年资主治医师按照陈氏评分法对舌下络脉形态、长度、充盈度、色泽、宽径、外带6项进行打分[16]，取平均分并分级：0分为1级，1～5分为2级，6～9分为3级，≥10分为4级。

1.5.2 肺癌患者及健康体检者血清VEGF水平的测定 患者及健康体检者均空腹采集静脉血5 mL，取其上清并采用Elisa试剂盒检测VEGF水平，检测地点为望京医院检验科。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 肺癌患者与健康体检者舌下络脉评分及分级比较

表3示，肺癌患者与健康体检者舌下络脉评分经t检验差异有统计学意义(P<0.0001)(见表2)。组间舌下络脉分级经χ2检验也显示差异有统计学意义(P<0.0001)。

表2 肺癌患者与健康体检者舌下络脉评分比较(分，

表3 肺癌患者与健康体检者舌下络脉分级比较(例)

表4示，舌下络脉评分包括形态、长度、充盈度、色泽、宽径及其外带6项。经t检验显示，肺癌患者舌下络脉各项评分均高于健康体检者，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 肺癌患者及健康体检者血清VEGF水平

图1～3示，120例肺癌患者血清VEGF最小值为100.70 pg/mL，最大值为513.20 pg/mL，中位数为172.50 pg/mL；50例健康体检者血清VEGF最小值为20.75 pg/mL，最大值为168.30 pg/mL，中位数为59.86 pg/mL。经检验显示，2组患者血清VEGF值均不符合正态性分布，采用Mann-Whitney检验显示，肺癌患者血清VEGF表达水平高于健康体检者(P<0.0001)。

注：**** P<0.0001

图2 部分肺癌患者舌下络脉图像比较

图3 部分健康体检者舌下络脉图像

2.3 肺癌患者舌下络脉评分与中医证型的关系

图4、5示，肺癌辨证为气血瘀滞证患者的舌下络脉评分为(13.95±0.46)分，气阴两虚证患者舌下络脉评分为(10.15±0.32)分，痰湿蕴肺证患者舌下络脉评分为(7.79±0.71)分，阳虚水泛证患者舌下络脉评分为(7.57±0.81)分。经One-way ANOVA分析结果显示，4组间舌下络脉评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，将不同证型舌下络脉评分进行两两比较，结果显示气血瘀滞证舌下络脉评分与气阴两虚证、痰湿蕴肺证、阳虚水泛证舌下络脉评分比较差异有统计学意义(P<0.0001)，气阴两虚证舌下络脉评分与痰湿蕴肺证及阳虚水泛证舌下络脉评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，而痰湿蕴肺证与阳虚水泛证舌下络脉评分差异无统计学意义(P>0.05)。将气阴两虚、痰湿蕴肺及阳虚水泛定义为非血瘀证，气血瘀滞定义为血瘀证，经t检验显示，肺癌患者血瘀证舌下络脉评分较非血瘀证高(P<0.0001)。

注：ns P>0.05；* P<0.05；**** P<0.0001

注：**** P<0.0001

2.4 肺癌患者血清VEGF水平与中医证型的关系

图6、7示，气血瘀滞证患者血清VEGF中位数为273.60 pg/mL，气阴两虚证为164.00 pg/mL，痰湿蕴肺证为148.70 pg/mL，阳虚水泛证为147.80 pg/mL。经Kruskal-Wallis检验结果显示，4组间血清VEGF水平差异有统计学意义(P<0.0001)，将不同证型血清VEGF水平进行两两比较发现，气血瘀滞证患者血清VEGF水平与气阴两虚证、痰湿蕴肺证、阳虚水泛证患者差异有统计学意义(P<0.05)，气阴两虚证、痰湿蕴肺证及阳虚水泛证患者血清VEGF水平差异无统计学意义(P>0.05)。将气阴两虚、痰湿蕴肺及阳虚水泛定义为非血瘀证，气血瘀滞定义为血瘀证，经Mann-Whitney检验显示，肺癌血瘀证患者血清VEGF水平高于非血瘀证(P<0.0001)。

注：*** P<0.001；**** P<0.0001

注：**** P<0.0001

2.5 肺癌患者舌下络脉评分与血清VEGF相关性

图8示，舌下络脉评分为2级的肺癌患者血清VEGF中位数为138.10 pg/mL，3级患者为149.60 pg/mL，4级患者为203.20 pg/mL。经Kruskal-Wallis检验，结果显示各等级患者舌下络脉评分之间差异有统计学意义(P<0.0001)。经两两比较发现，4级患者血清VEGF水平分别高于3级(P<0.0001)和2级患者(P<0.001)，而2级和3级患者之间差异无统计学意义(P>0.05)。

注：ns P>0.05；*** P<0.001；**** P<0.0001

图9示，通过绘制散点图，可直观判断出舌下络脉评分与血清VEGF存在单调关系。采用Spearman相关分析结果显示，舌下络脉评分与VEGF存在高度相关性，且差异有统计学意义(r=0.661，P<0.0001)。

图9 肺癌患者舌下络脉评分与血清血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)散点图

3 讨论

舌下络脉望诊遵循中医诊断学“司外揣内”的基本原理，通过观察舌下络脉的形态、色泽等了解人体内在改变与疾病。肺癌的形成是脏腑功能失调、气血津液亏虚郁滞的结果，因此肺癌患者舌下络脉特征可能会发生相应的变化。本研究中，肺癌患者舌下络脉评分高于健康体检者，肺癌患者中的气血瘀滞证患者舌下络脉评分明显高于其他证型患者。气血瘀滞证患者多因机体脏腑功能失调、气血津液运行不畅导致全身络脉瘀阻，反映在舌下络脉则表现为络形变长、增粗、怒张或络色异常。其他证型患者亦可因久病气虚阴伤、水湿停留、阳气虚衰等导致气血功能障碍，血液无法正常运行，从而促进不同程度异常舌下络脉的形成。

血管生成是肿瘤生长和转移的前提条件，VEGF是肿瘤血管生成的重要介质[17]，受多种生长因子、癌基因、缺氧等因素调节，其主导形成的血管系统的结构和功能与正常血管系统显著不同[18]。有研究表明，不同病理类型的肺癌患者体内均存在血清VEGF的高水平表达[19]。本研究结果显示，肺癌患者血清VEGF水平较健康体检者显著升高，且肺癌气血瘀滞证患者的VEGF表达量高于其他证型患者，可能因血瘀导致的血液循环障碍、血液高凝等病理改变[20]，破坏血管新生抑制因子与促进因子之间的平衡，VEGF等促血管生成因子的释放最终诱导肿瘤血管新生[21]。

异常舌下络脉的小血管分布多杂乱，这与VEGF参与的肿瘤血管新生表现相似[22]。本研究发现，舌下络脉积分较高的健康体检者往往具有较高的血清VEGF表达量，而在肺癌患者中两者则存在高度相关性。邓伟哲等[22]研究认为，原发性肝癌患者的异常舌下络脉形成可能与VEGF诱导的血管生成相关。联系本研究可推断在其他癌种中，舌下络脉积分与血清VEGF水平之间可能也具有类似相关关系。VEGF介导的血管新生过程及异常血液流变学可发生于身体多部位，研究发现心脑血管损害、肝硬化、食管胃底静脉曲张患者也会出现舌下络脉的扩张、延长和迂曲[23]，可以说舌下络脉的异常表现是全身血管病理性改变的一个缩影。由此可推测，各种病理因素致使包括VEGF在内的多种促血管生成因子大量释放，诱导内皮细胞分裂并增殖形成新生毛细血管，新生血管壁薄弱、结构完整性欠缺，易引起机体高凝[24]，流动缓慢的血液导致血管壁压力增大，导致包括舌下静脉在内的微小静脉扩张瘀血，特征表现即为舌下脉络形态扩张伸长、颜色加深，甚至发展为怒张迂曲。

临床数据显示，作用靶点VEGF的抗血管生成类药物在肺癌患者的临床治疗中占据重要地位[25]，然而并不是所有肺癌患者均能从这些药物中获益。小样本的临床观察发现，舌下络脉青紫迂曲、暴露程度较大的患者往往能从抗血管生成类靶向药物中受益。本研究也证实，舌下络脉积分与患者血清VEGF表达量存在一定程度的正相关，因此舌下络脉望诊有可能成为判断抗血管生成类药物疗效的临床依据之一，但目前尚无文献可证实，进一步的研究有待开展。

本研究共收集肺癌患者120例，病例数量偏少，研究中肺癌患者各证型样本量存在差异，且研究周期较短，未对舌下络脉积分及血清VEGF表达量进行动态观察及检测，可能会对研究结果造成一定影响。今后的研究应实施多中心、大样本的观察性研究，同时借助人工智能、新型的信息技术及现代化的四诊工具，客观描述和记录舌下络脉特征，尽可能控制诸多混杂因素对舌下络脉积分和血清VEGF水平的影响，以提高研究结果的客观性与可靠程度，更好地服务于临床。