徐 颖，王良平，梁昌平

（攀枝花市中心医院核医学科，四川攀枝花 617067）

亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis，SAT）又称肉芽肿性甲状腺炎，是一种能够自行恢复的甲状腺非细菌感染性疾病[1]。本病常在病毒感染后1～3周发病，起病形式及病情程度不一。亚急性甲状腺炎患者的典型甲状腺功能改变模式是先出现甲状腺功能亢进症，然后甲状腺功能逐渐恢复或出现甲状腺功能减退，最后甲状腺功能恢复正常。在甲状腺素症期的特征包括颈痛、压痛性弥漫性甲状腺肿、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）升高、游离甲状腺素（FT4）升高。患者常伴有发热、肌肉疼痛、疲劳、咽痛等症状。本病临床表现多样，加上受患者就诊时间早晚、个体耐受性等多种因素影响，较易发生误诊和漏诊。本研究回顾性分析2019年1月至2020年6月攀枝花市中心医院诊治的38例亚急性甲状腺炎患者临床资料，旨为临床诊疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年6月攀枝花市中心医院诊治的38例亚急性甲状腺炎患者，进行回顾性研究。其中女性34例，男性4例；年龄24～58岁，平均年龄（38.50±8.23）岁。38例亚急性甲状腺炎患者均经历了3个时期（甲状腺毒症期、甲功恢复期及甲功正常期），其中甲状腺毒症期病程为（0.89±0.56）月，甲功恢复期病程为（2.35±1.12）月，甲功正常期病程为（2.76±0.63）月。诊断标准：①甲状腺质硬、肿大、触痛，伴上呼吸道感染症状/体征（发热、乏力、食欲缺乏、颈部淋巴结肿大）；②甲状腺自身抗体阴性或滴度低表达；③一过性甲状腺功能亢进；④131I摄取率受抑制；⑤红细胞沉降率加快；⑥甲状腺穿刺活检可见多核巨细胞或肉芽[2-3]。若符合上述任何4条标准，即为SAT。纳入标准：符合上述诊断标准并确诊者。排除标准：①其他类型的甲状腺炎；②甲状腺肿瘤。

1.2 检验及影像检查方法 血清学指标检验：采集38例患者在3个不同病程时期（即甲状腺毒症期、甲功恢复期及甲功正常期）的清晨空腹静脉血3～5 mL，以3 000 r/min速度离心10 min分离血清；采用全自动生化免疫分析仪（SIEMENS AG，型号：AteIM1600）检测甲状腺相关指标[FT3、FT4、促甲状腺激素（TSH）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）]；采用全自动红细胞沉降率分析仪（ALIFAX公司，型号：TEST1）检测红细胞沉降率（ESR）。质控品及定标液由相应公司提供。正常参考值范围：FT3：3.5～6.5 pmol/L；FT4：11.5～23.0 pmol/L；TSH：0.55～4.78 mIU/L。TgAb:0～60 U/mL；TPOAb：0～60 U/mL。ESR：0～34 mm/h。

甲状腺摄131碘率检查：患者空腹口服131碘5 uCi，分别于服药后2、6、24 h用甲状腺功能测定仪（西安凯普机电有限责任公司，型号：JG-2000PC）测定甲状腺部位放射性计数，制备标准源，并测定检查室内放射性本底计数。按照下列公式计算不同时间的甲状腺摄131碘率，甲状腺摄131碘率=[（甲状腺部位放射性计数-本底）/（标准源放射性计数-本底）]×100%。24 h吸131碘率＜10%，则表明吸碘率减低。

超声检查：采用超声检测仪（PHILPS公司，型号：EPIQ7）进行检查，常规采取仰卧位，颈部垫高，使患者头向后仰，充分暴露颈部，涂以耦合剂，对甲状腺常规探查大小、形态、内部回声、血流等情况，以及回声异常区域彩色多普勒声像图特点。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，甲状腺毒症期、甲功恢复期、甲功正常期指标FT4、FT3、TSH、ESR、TgAb、TPOAb及甲状腺摄131碘率结果均符合正态分布，且各组方差齐，三组数据比较使用方差检验，两两比较使用LSD-t检验进行分析。将三组患者不同病程特征及影像异常结果占比情况以[例（%）]表示，行χ2检验分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 38例亚急性甲状腺炎患者不同病程期的检查结果 甲状腺毒症期、甲功恢复期、甲功正常期患者的FT4、FT3、ESR水平逐渐降低，TSH及甲状腺摄131碘率均升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；3个时期患者的TgAb、TPOAb比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 38例亚急性甲状腺炎患者不同病程期的检查结果（±s ）

表1 38例亚急性甲状腺炎患者不同病程期的检查结果（±s ）

注：与甲功正常期比较，*P＜0.05；与甲功恢复期比较，#P＜0.05；与甲状腺毒症期比较，△P＜0.05。FT3：游离三碘甲状腺原氨酸；FT4：游离甲状腺素；TSH：促甲状腺激素；ESR：红细胞沉降率；TgAb：甲状腺球蛋白抗体；TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体。

项目 甲状腺毒症期（n=38） 甲功恢复期（n=38） 甲功正常期（n=38） F值 P值FT3（pmmol/l） 13.58±6.75*# 7.12±5.4*△ 4.66±1.12#△ 3.98 ＜0.05 FT4（pmmol/l） 47.88±18.65*# 25.63±9.12*△ 14.21±6.99#△ 4.75 ＜0.05 TSH（mIU/L） 0.052±0.013*# 0.076±0.04*△ 2.12±1.63#△ 6.43 ＜0.05 ESR（mm/h） 68.21±15.11*# 33.52±14.22*△ 7.27±6.03#△ 4.32 ＜0.05 TgAb 4.58±2.75*# 5.12±3.45*△ 4.66±2.82#△ 1.21 ＞0.05 TPOAb 25.88±6.65*# 25.63±7.12*△ 24.21±6.99#△ 0.99 ＞0.05甲状腺摄131碘率 2.52±1.23*# 10.54±3.08*△ 25.63±10.1#△ 5.02 ＜0.05

2.2 38例亚急性甲状腺炎患者不同病程期的临床及影像特征比较 甲状腺毒症期、甲功恢复期、甲功正常期患者的症状及影像异常结果的占比逐渐降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 38例亚急性甲状腺炎患者不同病程期的临床及影像特征比较[例（%）]

3 讨论

亚急性甲状腺炎是比较常见的甲状腺疾病，约占甲状腺疾病的5%[4]。许多患者在甲状腺炎发病前有上呼吸道感染史（通常在发病前2～8周），并且有与柯萨奇病毒、腺病毒、腮腺病毒、麻疹病毒和其他病毒感染有关的病例群集的报道[5]。遗传因素可能参与发病。病毒感染提供一种抗原，该抗原特异地与巨噬细胞上的人类白细胞抗原（HLA）-B35分子结合，由此形成的抗原-HLA-B35分子复合物激活了细胞病毒性T淋巴细胞，这些细胞随后会损伤甲状腺滤泡细胞，因为甲状腺滤泡细胞与感染相关的抗原具有部分结构相似性[6]。

该病一般的演变过程为甲状腺功能亢进期、甲状腺功能逐渐恢复正常或甲状腺功能减退期，直至甲状腺合成和分泌足够的甲状腺激素使患者甲状腺功能恢复正常稳态。各期病程持续时间也不同，可历时数周至数月，一般各时期持续2～8周[5]。在甲状腺毒症期，病毒感染损伤甲状腺滤泡细胞，从而激活储存在滤泡内的甲状腺球蛋白，甲状腺球蛋白发生水解，导致大量甲状腺激素（FT4、FT3）不受调节释放进入血液循环，导致临床和生化甲状腺功能亢进[7]。患者除有上呼吸道病毒性感染的症状外，常常有甲状腺毒症的高代谢率和交感神经兴奋性增高的临床表现，如全身不适、咽痛、肌肉酸痛，甲状腺床区明显疼痛，可放射至上颈部、耳部及头部[8]。一项针对94例亚急性甲状腺炎患者的分析表明，疼痛是96%的患者的主诉症状[9]。在甲状腺功能恢复期，甲状腺滤泡内的甲状腺激素由于感染破坏而发生耗竭，甲状腺实质细胞尚未修复前，血清甲状腺激素浓度可降至正常或正常水平以下[10]，患者的甲状腺毒症的高代谢症状明显减轻或消失。本研究中，在甲状腺毒症期有89.47%患者有明显的甲状腺床区疼痛伴乏力、四肢酸痛等症状。在甲状腺功能恢复期，仍有31.58%患者有上述症状。在甲功正常期，所有患者症状全部消失，再次证明病程的不同时期有不同的临床表现。因此，在临床诊疗工作中需要医生耐心细致的问诊及体格检查，尤其要详细记录患者全身症状及甲状腺触诊情况。

本研究通过自身前后对照发现，在甲状腺毒症期患者血清FT4、FT3、ESR水平增高，TSH水平明显降低（＜0.1 mIU/L），甲状腺摄131碘率也明显减低（常低于1%～3%）。随着破坏的甲状腺细胞逐渐修复，患者的FT3、FT4、ESR水平逐渐降低，TSH水平及甲状腺摄131碘率逐渐增高，患者在甲状腺毒症期的一些超声表现，如低回声区超声探头加压时压痛明显[11]，甲状腺一侧叶或双侧叶弥漫性或局限性肿大[12]，也会随着病情好转而逐渐消失。但是患者上述指标恢复时期均存在一定差异，为指导临床明确诊治，建议患者应每2～8周监测甲状腺功能及相关实验室指标，以明确患者甲状腺功能亢进是否缓解，检测是否出现甲状腺功能减退，以及甲状腺功能是否恢复正常。

由于亚急性甲状腺炎是一个自限性疾病，随着病情的好转，绝大多数患者甲状腺功能可恢复致正常水平，但是少数出现永久性甲状腺功能减低及疾病复发[13]。一项针对就诊于梅奥诊所的160例亚急性甲状腺炎患者的随访研究发现，15%的患者最终发展为需左甲状腺素治疗的永久性甲状腺功能减退[14]。本次纳入研究的38例亚甲炎患者无一例出现永久性甲状腺功能减低及疾病复发，可能与纳入病例较少有关。亚急性甲状腺炎在不同病程时期临床表现多样，且受患者就诊时间早晚、个体耐受性等多种因素影响，加之一些临床医生对本病认识的经验不足，较易发生误诊和误治［15］。因此，临床上对疑似亚急性甲状腺炎的患者，除耐心细致的问诊及体格检查外，应行甲状腺功能（血清FT3、FT4、TSH）、ESR、甲状腺摄131碘率、甲状腺彩超检查，这对明确诊断和鉴别诊断极其重要。

综上所述，亚急性甲状腺炎在病程的不同时期可有不同的临床表现，结合相关辅助检查可提高本病的诊断准确率。