黄家恺

[遵义市第一人民医院（遵义医科大学第三附属医院），贵州遵义 563000]

胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折是老年患者常见骨折类型，既往多采用卧床休息、对症止痛等保守疗法，后期易发生椎体后凸畸形、顽固性腰背痛、褥疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等并发症[1]。故手术成为治疗该类型骨折的主要方法，其中经皮椎体成形术（PVP）是较为主流的术式，其治疗原理是将胶凝状的骨水泥注入压缩的椎体内，使坍塌的椎体得以支撑，短期内凝固椎体，减轻骨折微动所致的腰背部疼痛，促进患者胸腰椎功能恢复[2]。当前PVP术后恢复效果已有相关研究证实[3]。鉴于该类型骨折的患者多数为高龄的老年患者，可能患有各种类型的基础疾病，对于相关术前检查的完善需要较多的准备时间，故关于PVP手术时机的确定，临床工作中尚未形成统一意见。基于此，本研究回顾性分析不同时机下PVP手术治疗对老年胸腰椎压缩性骨折患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至12月遵义市第一人民医院收治的50例老年胸腰椎压缩性骨折患者，进行回顾性研究。将患者按不同手术时机分为早期组（26例）和晚期组（24例）。早期组患者中男性10例，女性16例；年龄60～82岁，平均年龄（67.89±3.50）岁；骨折节段：T11 6例，T12 8例，L1 7例，L2 5例；致伤原因：平地跌倒16例，扭伤5例，其他5例。晚期组患者中男性8例，女性16例；年龄60～82岁，平均年龄（68.10±3.57）岁；骨折节段：T11 5例，T12 6例，L1 7例，L2 6例；致伤原因：平地跌倒12例，扭伤7例，其他5例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经遵义市第一人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合《骨折分类与功能评定》中的诊断标准，有明确的胸腰段椎体压痛叩击痛体征者[4]；②经影像学检查（胸椎+腰椎核磁共振平扫）为新鲜的单节段椎体压缩性骨折，且骨密度提示均为骨质疏松患者；③术后随访时间≥12个月；④具有完整的临床资料及随访资料。排除标准：①PVP手术禁忌证者；②无明确外伤史，不能明确发病时间；③严重骨质疏松者；④合并其他脊柱疾病者。

1.2 手术方法 两组患者均实施PVP手术，早期组于入院3 d内行手术治疗，晚期组在入院3 d后开始手术治疗。患者均采用全身麻醉，麻醉实施后采取俯卧位。于C型臂X线机透视下定位，棘突投影位在两侧椎弓根投影中点，双侧做皮肤切口约为5.0 mm，置入引导穿刺针，针尖位于椎弓根外侧（2点或10点方向），并沿一定外展角度进针。正位透视下抵达椎弓根投影内侧壁，侧位显示穿刺针针尖位于椎体前约1/3处，反复透视确认穿刺针位于椎弓根通道内。在透视下，将搅拌好且为拉丝期的骨水泥缓慢推注至该骨折椎体内（约3～5 mL），并监测骨水泥注入分布状态。若有骨水泥渗漏情况，需要立即停止注射。待骨水泥凝固后拔除穿刺针，并在双侧皮肤切口处使用盐酸罗哌卡因注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20163208，规格：10 mL∶75 mg）局部麻醉浸润，穿刺切口用无菌敷料覆盖，术后绝对卧床24 h，卧床24 h后佩戴胸腰椎支具下床活动，并对患者给予正规抗骨质疏松药物处理。

1.3 观察指标 ①比较两组患者不同时间点的腰痛程度。于术前、术后第1天、术后1周、术后1月和术后1年，采用视觉模拟评分法（VAS）[5]评分评估腰痛程度，分值范围0～10分，分为不同疼痛等级：0分（无）、1～3分（轻微疼痛）、4～6分（中度疼痛）及7～10分（重度疼痛）。②比较两组患者不同时间点的Osewestry功能障碍指数（ODI）评分。于术前、术后第1天、术后1周、术后1月和术后1年，测量ODI评分[6]，该评分的量表是由10个问题组成，每个问题计0～5分，总分0～50分；评分越高，则表明椎体功能障碍越明显。③比较两组患者并发症发生情况。并发症包括：骨水泥渗漏、椎体新发骨折、术后感染等。

1.4 统计学分析 应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量数据符合正态分布，以（±s）表示，组间、组内数据分别采取独立样本、配对样本t检验；计数资料以[例（%）]表示，采取χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点的腰痛程度比较 随着术后时间延长，两组患者VAS评分逐渐下降，且早期组均低于晚期组。术后第1天，两组患者VAS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者不同时间点的ODl评分比较 随着术后时间延长，两组患者ODI评分均逐渐下降，但术后不同时间点的ODI评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者不同时间点的腰痛程度比较（分，±s ）

表1 两组患者不同时间点的腰痛程度比较（分，±s ）

VAS：视觉模拟评分法。

组别 例数 术前 术后第1天 术后1周 术后1月 术后1年早期组 26 6.05±0.86 2.21±0.48 1.50±0.74 1.10±0.41 0.68±0.48晚期组 24 5.96±0.85 2.63±0.53 1.60±0.76 1.10±0.42 0.71±0.49 t值 0.372 2.941 0.471 0.000 0.219 P值 0.712 0.005 0.640 1.000 0.828

2.3 两组患者并发症发生情况比较 两组患者术后均未发生神经压迫、感染、硬膜外血肿等情况，早期组2例骨水泥渗漏（7.69%），晚期组3例骨水泥渗漏（12.50%），差异无统计学意义（χ2=0.009，P=0.925），见表2。

表2 两组患者不同时间点的ODI评分比较（分，±s ）

表2 两组患者不同时间点的ODI评分比较（分，±s ）

ODI：Osewestry功能障碍指数。

组别 例数 年早期组 26 42.13±4.36 30.89±3.68 12.20±3.18 10.14±2.78 8.81±1.04晚期组 24 41.86±4.30 29.05±3.71 12.38±3.21 10.27±2.81 9.05±1.08 t值 0.220 1.759 0.199 0.164 0.800 P值 0.827 0.085 0.843 0.870 0.427

3 讨论

胸腰椎压缩性骨折是老年人群常见骨折类型，极易引起椎体高度丢失、后凸畸形，易遗留明显的、慢性、长期的、顽固性的腰背部疼痛，明显影响患者的生活质量及健康状态[7]。PVP手术是治疗老年骨质疏松性压缩骨折的常用手段，可在极大程度上快速缓解患者腰背疼痛，稳定伤椎功能，减少椎体高度丢失、后凸畸形等异常问题；同时PVP术后患者可在早期下地活动，避免长期卧床所致骨量进一步丢失、骨质疏松加重、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等，其术后效果已得到认可[8-9]。但关于何时实施PVP手术，临床尚有争议，且缺乏规范，故表明本研究的探索意义。

鉴于该类型骨折的患者大多数为高龄的老年患者，可能患有各种类型的基础疾病，对于相关术前检查的完善需要较多的准备时间，尤其是对于（可能）患有冠心病、脑梗死、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等疾病的患者，相关的术前检查及评估是必不可少的。因此，对于这类患者，入院后完善相关检查的时间所需较长，实施手术治疗的时机相对较晚。对于某些身体条件较好、无其他基础疾病的患者，相关的术前检查项目较少，部分患者已于门诊或其他医院完善核磁共振检查，故能较快实施手术治疗。

本研究中，随着术后时间延长，两组患者VAS评分、ODI指数较术前明显下降。上述结果表明，无论是早期还是晚期实施PVP手术，均能改善患者椎体功能，减轻腰背疼痛程度。虽然两组患者术后不同时间点ODI指数比较差异无统计学意义（P＞0.05），但早期组术后第1天VAS评分低于晚期组（P＜0.05）。这表明，早期实施PVP手术，可更大程度减轻患者术后腰背部疼痛程度，但随着时间延长，疼痛缓解程度无明显差异。疼痛是骨折患者常见临床表现，一般在骨折后第2天或更长时间内逐渐加重，PVP治疗时，骨水泥聚合升温破坏周围血管及感觉神经末梢，骨水泥凝固后改变了骨折椎体的微动状态，保持椎体稳定性，也能进一步缓解患者术后疼痛程度[10-11]。早期手术后患者在疼痛较为明显的时间段实施手术，术后腰痛程度得以明显缓解，有较为明显的术前术后对比，因此患者主观意愿上感觉术后第1天VAS评分较低，疗效较好，患者满意度较高[12]。而对于晚期实施手术治疗的患者，大多数在术前卧床时间较长，承受腰痛的时间较长，对于椎体骨折所致的腰痛存在更多的耐受性，考虑随着骨折发生时间延长，椎体内骨折处压力降低、纤维组织增生等因素，故患者术后第1天主观意愿上腰痛缓解程度略低于早期手术组[13]。

本研究发现PVP手术治疗易在术中出现骨水泥渗漏，早期组发生率为7.69%，晚期组发生率为12.50%，两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明不同手术时间患者术后并发症发生并无较大影响。无症状骨水泥渗漏是PVP术后较为常见的并发症，莫小毅等[14]研究表明随着手术实施时间延长，术后骨水泥渗漏发生率越高，而随着骨折发生时间延长，伤椎内骨小梁逐渐重建，结构紧密，故会增加骨水泥注射难度，导致骨水泥渗漏。但本研究中，两组患者并发症发生无差异，可能是晚期组实施手术时间多在5～7 d，且研究样本量少，故造成研究结果无差异。

综上所述，无论是早期PVP手术，还是晚期PVP手术均能缓解老年胸腰椎骨质疏松压缩性骨折患者腰痛程度及椎体功能，但在入院3 d内实施PVP治疗，可更早减轻患者术后疼痛，取得患者更高的满意度，具有较高的临床效果。但该研究尚有不足，研究样本量少且为回顾性研究，使研究结果尚有偏颇，仍需以后研究扩大样本量、设计前瞻性随机对照试验，以此明确PVP术治疗胸腰椎压缩性骨折的最佳时机。