田 彩，齐忠志

（莒县中医医院麻醉科，山东日照 276500）

膝关节炎是一种常见的骨科疾病，其主要是以持续关节疼痛、关节肿胀、关节软骨磨损等为临床表现，且老年人多发[1]。现阶段，膝关节置换术是临床治疗老年膝关节炎常用的外科治疗手段之一，其主要是应用人工假体组件置换膝关节内损坏的软骨等，进而改善患者运动功能，但在应用时需要使用麻醉以对患者进行镇定、镇痛[2]。目前，舒芬太尼、依托咪酯是临床对膝关节置换术老年患者实施全身麻醉诱导的常用药物，但其在应用中部分患者易发生低血压、呛咳、肌阵挛等不良反应[3]。艾司氯胺酮属于一种新型镇静药物，其亚麻醉剂量在麻醉维持中可辅助麻醉药物发挥作用，且具有快速起效等特点，临床常用于髋关节置换术、小儿骨折手术等，现已取得了良好的麻醉效果。基于此，本研究旨在探讨接受膝关节置换术的老年患者应用亚麻醉剂量艾司氯胺酮的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年6月至2022年1月经日照市莒县中医医院收治的96例行膝关节置换术老年患者，按随机数字表法将其分为对照组和试验组，各48例。对照组患者中男性25例，女性23例；年龄62～81岁，平均年龄（70.34±7.76）岁；患侧：左侧26例，右侧22例；体质量指数（BMI）19～26 kg/m2，平 均BMI（22.15±0.52）kg/m2。试验组患者中男性24例，女性24例；年龄62～82岁，平均年龄（70.48±7.54）岁；患侧：左侧25例，右侧23例；体质量指数（BMI）19～25 kg/m2，平均BMI（22.26±0.61）kg/m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经日照市莒县中医医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情并签署知情同意书。纳入标准：①符合《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》[4]中关于膝关节炎的诊断标准且经影像学检查证实者；②病情已达终末期，且保守治疗无效者；③择期全身麻醉下手术者。排除标准：①长期服用激素者；②凝血功能障碍者；③对本研究采用的药物过敏者等。

1.2 治疗及麻醉方法 入室后，两组患者均进行常规监测，局部麻醉，经左侧桡动脉进行穿刺置管，并进行有创动脉血压监测。麻醉诱导：试验组依次使用0.2 mg/kg的盐酸艾司氯胺酮注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20193336，规格：2 mL∶50 mg）、0.4～0.5 μg/kg的枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 μg）、0.2～0.3 mg/kg的依托咪酯注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511，规格：10 mL∶20 mg），静脉注射。对照组依次使用0.2 mg/kg的生理盐水，枸橼酸舒芬太尼注射液、依托咪酯注射液使用方法及剂量与试验组患者一致。待两组患者意识消失后，予以0.6 mg/kg的罗库溴铵注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090070，规格：5mL∶50mg），静脉注射。面罩通气，时间：5 min，行机械通气（气管插管），模式：保护性通气，并保持呼气末二氧化碳分压稳定维持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻 醉 维持：予以丙泊酚注射乳液（西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368，规格：10 mL∶100 mg）2～3 mg/（kg·h）、注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg）0.1～0.3 μg/（kg·min）、吸入用七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格：120 mL）浓度1%～2%。维持肌肉松弛：罗库溴铵注射液0.1～0.2 mg/kg间断静脉注射。手术结束后，送至麻醉恢复室进行观察，待患者苏醒睁眼，恢复意识、肌松拮抗完全后，将气管导管拔除，同时对于术中出现低血压、高血压、心动过速、心动过缓的患者，则予以相应的处理。两组患者均于术后观察2 d。

1.3 观察指标 ①血流动力学。麻醉诱导前、气管插管前即刻、气管插管后1 min、切皮时、切皮后1 min（T0、T1、T2、T3、T4），统计两组患者收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）情况。②简易精神状态评价量表（MMSE）[5]评分。于术前、术后6 h、24 h、48 h，使用MMSE评分进行评估两组患者的认知功能，其中MMSE评分总分为0～30分，得分越高，表明患者的认知功能越好。③疼痛评分。于术前、术后6 h、24 h、48 h，使用疼痛视觉模拟评分法（VAS）[6]评分进行评估两组患者的疼痛程度，其中VAS评分总分为0～10分，得分越高，表明患者的疼痛程度越明显。④ 不良事件发生情况。术后2 d内，统计两组患者发生恶心头晕、眩晕、呼吸抑制、深静脉血栓形成等不良事件情况。不良反应发生率=不良反应发生例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学比较 T0～T4时，两组患者SBP、DBP、MAP、HR均呈先降低后升高再降低后升高的趋势，其中试验组患者T1～T4时SBP、DBP、MAP、HR均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者血流动力学比较（±s ）

表1 两组患者血流动力学比较（±s ）

注：与T0比，*P＜0.05；与T1比，#P＜0.05；与T2比，△P＜0.05；与T3比，▲P＜0.05。SBP：收缩压；DBP：舒张压；MAP：平均动脉压；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数SBP（mmHg） DBP（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4试验组48156.51±13.36130.82±12.17*139.46±13.33*#127.92±13.14*△138.19±14.37*#▲70.73±6.1463.48±6.36*69.77±6.12*#62.53±6.34*△68.69±6.11*#▲对照组48155.53±14.31106.35±12.23*123.49±12.36*#108.86±11.28*△126.25±14.38*#▲71.67±6.2256.45±6.32*61.69±6.24*#54.51±6.38*△61.52±6.22*#▲t值 0.347 9.826 6.086 7.625 4.069 0.745 5.432 6.405 6.178 5.697 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数MAP（mmHg） HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4试验组48 97.13±8.34 86.74±6.89* 91.85±6.32*# 84.55±7.65*△ 92.52±6.45*#▲ 74.22±6.2565.17±6.24*73.75±7.18#66.96±6.45*△72.18±6.34*#▲对照组48 98.15±8.37 75.48±6.16* 84.88±7.35*# 76.18±7.13*△ 85.47±7.38*#▲ 74.58±6.4158.18±6.45*66.42±6.09*#59.87±6.48*△67.47±6.57*#▲t值 0.598 8.441 4.982 5.545 4.983 0.279 5.396 5.394 5.373 3.574 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者MMSE评分比较 术前及术后6 h、24 h、48 h时，两组患者MMSE评分均呈先降低后升高趋势，其中试验组患者术后6 h、24 h的MMSE评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者MMSE评分比较（分，±s ）

表2 两组患者MMSE评分比较（分，±s ）

注：与术前比，*P＜0.05；与术后6 h比，#P＜0.05；与术后24 h比，▲P＜0.05。MMSE：简易精神状态评价量表。

组别 例数 术前 术后6 h 术后24 h 术后48 h试验组 48 27.35±2.38 22.91±2.78* 24.15±2.28*# 26.82±2.35#▲对照组 48 27.22±2.57 18.42±2.25* 21.26±2.57*# 26.37±2.64#▲t值 0.257 8.698 5.828 0.882 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 两组患者疼痛评分比较 术前及术后6 h、24 h、48 h时，两组患者疼痛评分均呈逐渐降低趋势，其中试验组患者术后6 h、24 h、48 h的疼痛评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者疼痛VAS评分比较（分，±s ）

表3 两组患者疼痛VAS评分比较（分，±s ）

注：与术前比，*P＜0.05；与术后6 h比，#P＜0.05；与术后24 h比，▲P＜0.05。VAS：视觉模拟评分法。

组别 例数 术前 术后6 h 术后24 h 术后48 h试验组 48 5.21±0.84 3.91±0.56* 2.85±0.48*# 2.52±0.35*#▲对照组 48 5.36±0.76 4.42±0.65* 3.56±0.57*# 3.27±0.44*#▲t值 0.917 4.118 6.601 9.242 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.4 两组患者不良事件发生情况 术后2 d内，试验组患者发生恶心头晕1例（2.08%），眩晕1例（2.08%），不良事件共计发生2例（4.17%）；对照组患者发生恶心头晕4例（8.33%），眩晕3例（6.25%），呼吸抑制1例（2.08%），深静脉血栓形成1例（2.08%），不良事件共计发生9例（18.75%）。试验组不良事件总发生率低于对照组（χ2=0.025，P＜0.05）。

3 讨论

老年膝关节炎主要是由劳损、剧烈活动等因素导致膝关节软骨变性、骨质增生的一种炎性骨关节疾病。膝关节置换术主要是通过切除老年膝关节炎患者的病损部分，并植入人工部件，以恢复关节功能，从而发挥治疗效果，但其在应用中部分术后患者可出现剧烈疼痛，进而影响其预后。因此，临床选择合适的镇痛方式，在促进患者术后恢复中至关重要。舒芬太尼、依托咪酯可通过对患者发挥镇静、镇痛作用，以缓解患者疼痛程度，但其在应用中对血流动力学的影响较大。

SBP、DBP、MAP、HR均可作为血流动力学指标，其水平降低可提示患者的血流动力学紊乱，进而易导致其发生诸多并发症，从而加重病情。亚麻醉剂量的艾司氯胺酮具有拟交感的作用，其可减轻麻醉诱导期间手术对患者SBP、DBP、MAP、HR的影响，进而有利于维持血流动力学稳定，减少麻醉相关并发症，促进患者术后恢复。本研究结果显示，试验组T1～T4时SBP、DBP、MAP、HR高于对照组，表明膝关节置换术老年患者应用亚麻醉剂量艾司氯胺酮，可有效维持血流动力学稳定。亚麻醉剂量的艾司氯胺酮不仅可发挥麻醉效果，还可促进神经递质多巴胺（与记忆、运动相关）的转运与合成，进而有利于减轻麻醉对患者认知功能的影响[7]。同时亚麻醉剂量的艾司氯胺酮可通过对N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）的阻断作用，协同阿片类药物发挥镇痛作用，进而充分提高镇痛效果；同时其还可减小阿片类药物的应用剂量，从而有利于减少阿片类药物所造成的不良反应，进而提高安全性[8]。本研究结果显示，试验组患者术后6 h、24 h的MMSE评分高于对照组，术后6 h、24 h、48 h的疼痛评分低于对照组，术后2 d内不良事件总发生率低于对照组，表明膝关节置换术老年患者应用亚麻醉剂量艾司氯胺酮，可有效改善其认知功能，减轻术后疼痛程度，且安全性较高。

综上所述，膝关节置换术老年患者应用亚麻醉剂量艾司氯胺酮，可有效改善其认知功能，减轻术后疼痛程度，维持血流动力学稳定，且安全性较高，值得临床后期应用。