张 晓 刘 娜 刘 娟 刘 庆

义齿性口炎是义齿佩戴者中较为常见的一种疾病，其主要致病微生物是白色念珠菌。白色念珠菌黏附于义齿表面是致病的关键步骤之一，其常以生物膜的状态黏附于义齿组织面，因义齿基托与口腔黏膜的接触面相对较大，两者之间又存在吸附力，空间相对密闭，在一定条件下会导致义齿性口炎的发生，随着义齿上白色念珠菌黏附量的增加，义齿性口炎的发病率及严重程度也随之增加。随着口腔材料学的快速发展，不同类型的修复材料被不断的开发、改良并应用于义齿的制作，研究者们对义齿修复材料抗白色念珠菌的黏附性进行了较深入的研究，义齿修复材料的性能、不同表面处理方法和抗菌填料的添加等对口腔白色念珠菌黏附均存在着不同影响，本文就此作一综述。

一、义齿材料的性能对白色念珠菌黏附的影响

1.义齿材料表面湿润性：当液体与固体表面接触时会发生湿润，发生润湿的程度（即润湿性）是由液体分子之间的内聚力和由液体和固体之间的分子相互作用产生的粘合力决定的。通常用接触角来测量润湿性。一般来说，接触角大的材料湿润性较差，但润湿性强的材料其表面更容易黏附念珠菌。Nikawa 等[1]对口腔材料的润湿性进行了研究，发现热固化丙烯酸树脂的润湿性最强，自固化丙烯酸树脂和热固化硅橡胶次之，金属材料的润湿性最差。因此，由于热固化丙烯酸树脂因其润湿性强，白色念珠菌更容易黏附在这种义齿材料上。

2.义齿材料表面自由能：义齿材料表面因其结构不对称具有表面自由能。一般来说，不同种类材料的表面自由能与白色念珠菌黏附之间可能存在线性关系，即材料表面自由能越高，白色念珠菌的黏附性就越高，反之亦然。Mouhat 等[2]通过比较不同钛圆片表面上的体外白色念珠菌黏附，发现与光滑和中等粗糙度的表面相比，最小粗糙度的钛圆片显示出最低的表面自由能，并且白色念珠菌黏附最少。这项研究表明，白色念珠菌黏附量与材料表面自由能呈正相关关系。但也有研究认为材料表面自由能与白色念珠菌黏附量无明显相关性。虽然白色念珠菌的黏附与材料表面自由能的关系尚不确定，但尽可能降低修复材料的表面自由能，可能会减少材料表面白色念珠菌的黏附。

3.义齿材料表面粗糙度：义齿表面粗糙度会影响微生物的初步黏附，生物膜发展以及念珠菌的定植。粗糙的表面为微生物提供了更多的接触面积，更有利于真菌的黏附[3]。经研究发现，口腔内微生物最先黏附在不平坦的表面，再由这些部位逐步扩大延伸。清洁义齿时，材料表面的粗糙度增加了微生物的固位并保护其免受剪切力。许多学者认为，对于同一种修复材料，其表面粗糙度对菌斑黏附的影响大于表面自由能。研究认为义齿材料的粗糙度低于0.2 μm 则不会有进一步的细菌黏附。然而将几种不同软衬材料的表面粗糙度进行比较后发现0.7~3.5 μm 的自凝、光固化软衬材料，3.5~4.0 μm的热凝软衬材料表面均有菌斑黏附。因此，义齿材料表面应有合适的光滑度。

4.义齿材料自身性质：不同的义齿材料因其组成成分不同，因此白色念珠菌在材料表面的黏附能力也存在着差异。树脂基托与铸造金属基托黏附白色念珠菌的能力存在一定差别，念珠菌在数小时内就能黏附于义齿基托材料上，24 h 后达高峰，在树脂基托表面的黏附量显著高于金属表面[4]。同样，Kinkela 等[5]研究显示，树脂基托的白色念珠菌黏附量高于钴铬合金铸造基托。因铸造合金支架中析出的金属离子被微生物吸收后，能够干扰微生物体内的酶系统，使其生长增殖受到抑制；其次，一些金属离子能够与微生物的负电荷成分相结合形成络合物，降低微生物的黏附量，因此金属合金材料在一定程度上可以降低白色念珠菌在其表面的黏附性。不同成分的软衬材料对真菌生长的抑制程度也不同，目前临床上常用的弹性软衬材料有丙烯酸酯类和硅橡胶类，此外还有氟橡胶等。其中丙烯酸酯类又分为自凝型和热凝型，其增塑剂的种类及其疏松多孔的表面结构明显影响真菌生长与黏附[6]。Krishnamurthy 等[7]通过比较白色念珠菌对4 种义齿软衬材料的附着、定植和渗透情况，发现热凝型丙烯酸酯类软衬材料的白色念珠菌黏附量大于自凝型。

二、提高义齿材料抗白色念珠菌黏附的方法

聚甲基丙烯酸甲酯[poly（methylmethacrylate），PMMA]树脂是目前临床上最常用的义齿基托材料，然而其表面粗糙度和疏水性易导致菌斑的附着，从而容易引起义齿性口炎的发生[8]。而且PMMA 树脂存在孔隙，白色念珠菌的菌丝易伸入到这些孔隙内，然而目前常规的机械方法难以彻底将这些菌丝从间隙内清除，因此使得口炎容易反复发作。义齿基托软衬材料能将义齿承托区所承载的负荷均匀分布到各个部位，缓冲咬合压力，提高义齿组织面与口腔黏膜的密合性，但其不具有抗黏附性，其表面容易促进白色念珠菌的生长，长期使用也可能会引起义齿性口炎[9]。因此，对义齿材料表面进行处理以及在其中添加填料是近年来抗真菌黏附的研究热点。

1.表面改性

（1）等离子处理：以空气作为等离子体的工作介质，经过等离子对材料表面的处理能提高修复材料的亲水性和抗黏附能力。对PMMA 进行等离子体改性，修复体与等离子体中各种物质发生反应，会在聚合物表面产生含氧极性羟基、羰基和羧基，使修复体表面由疏水状态转变成亲水状态，从而增加修复体表面自由能和润湿性。当修复体表面存在亲水基团时，与水分子形成水合层，能够阻碍蛋白质的吸附，因此亲水修复材料表面具有良好的生物相容性[10]。

Wang 等[11]利用Ar/CF4 射流等离子改性PMMA材料，提高了材料表面亲水性，成功降低了表面的蛋白质附着。Vasilieva 等[12]采用无温低压氧射频放电（13.56 MHz）等离子体对PMMA 义齿进行化学改性，改性后义齿的水接触角降低了1.5～2.5 倍，表面自由能增加了1.5 倍，这是由于改性后的PMMA 表面形成了含极性化学基团的附加氧。改性PMMA 的老化效果明显，但贮存7 天后其润湿性仍高于原PMMA。

（2）季铵盐：季铵盐是一种阳离子表面活性剂，其中有机硅季铵盐（Si-QAC）是一种新型的季铵盐抗菌剂，其杀菌机制是以有机硅作为媒介，使具有杀菌能力的铵阳离子基团吸附到细菌表面，穿透细菌细胞壁，通过改变细胞壁的通透性，使细胞内容物泄漏，导致菌体死亡，即发生“接触死亡”。刘辉明等[13]用实验证明，经5% Si-QAC 溶液浸泡处理120 min后的钴铬合金能够抵抗白色念珠菌的黏附，且其抗黏附性能够保持一年，具有可持续性。

（3）表面电荷改变：PMMA 缺乏阴离子表面，限制了唾液阳离子抗菌剂在义齿表面的黏附。通过不同距离不同方向提供电子，接受电子而产生吸引力或排斥力，从而影响细菌微生物在修复体上的附着。有学者[14]将甲基丙烯酸甲酯（methylmethacrylate，MMA）和甲基丙烯酸（methacrylic acid，MA）的混合物作为单体聚合，发现PMMA 表面上阴离子电荷的增加导致了白色念珠菌黏附量的降低。当聚合物中MA 含量增加至10%以上时，白色念珠菌的黏附力降低的最明显，但对聚合物横向挠度、抗弯强度有损害趋势。聚合物生物材料表面特性的改性是减少白色念珠菌对PMMA 表面黏附的有效方法。

（4）各种涂层：越来越多的研究表明，防护涂层对降低义齿表面白色念珠菌的黏附是一种有效手段。AlBin-Ameer 等[15]研究了防护涂层对义齿表面粗糙度和白色念珠菌对PMMA 义齿基托黏附的影响，结果显示热凝丙烯酸树脂的纳米涂层明显降低了义齿基托的表面粗糙度，而纳米二氧化硅涂层却未见明显影响。对于自凝丙烯酸树脂，纳米涂层和纳米二氧化硅涂层均使表面粗糙度显著降低。与对照组相比，自凝和热凝丙烯酸树脂基托材料的纳米涂层和纳米二氧化硅涂层均显著降低了粗糙度和白色念珠菌的附着力。

Leonardo 等[16]研究发现聚丙烯酸（polyacrylic acid，PAA）和聚衣康酸（polyitaconic acid，PIA）的2 种光聚合涂层对PMMA 义齿基托进行表面改性，使白色念珠菌生物膜的黏附率降低了90%，这种黏附力的降低可能主要归因于涂层有效增加了义齿表面的亲水性和酸性。Hirasaw 等[17]证实了含磺基甜菜碱甲基丙烯酰胺涂层的义齿基托树脂可以增强义齿基托树脂表面的亲水性，降低白色念珠菌的初始黏附力。

2.填料

（1）纳米金属材料：纳米银（Nano Silver）是纳米级粒径的金属银单质，具有抗真菌活性，并能抑制白色念珠菌等生物膜的形成，且不会产生耐药性。LiZ等[18]研究发现含有高浓度（5%以上）纳米银的义齿基托树脂，能有效抑制白色念珠菌的黏附和生物膜的形成。且Israa 等[19]研究表明，在热固化PMMA 树脂聚合物中加入纳米银颗粒（silver nanoparticles，AgNPs），其力学性能会有显著提升；加入大尺寸AgNPs，则其弯曲强度会有所增加。

Mousavi 等[20]将ZnO-Ag 纳米颗粒加入到组织调理剂（tissue conditioners，TC）中发现可以抑制白色念珠菌的黏附和增殖能力。Takamiya 等[21]的研究旨在评估含有银纳米粒子的丙烯酸树脂对白色念珠菌生物膜生长的抗菌作用及该材料的抗弯强度。结果表明，0.05%和0.5%的银纳米粒子掺入丙烯酸树脂中可有效减少白色念珠菌的黏附，且不会影响树脂的弯曲强度，可以被认为是有生物相容性的。

（2）碳基材料：碳基材料在碳基纳米材料基础上逐渐发展，其中以纳米金刚石、氧化石墨烯等为主要代表。纳米金刚石（Nano Diamonds，NDs）是目前受到广泛关注的碳基纳米颗粒，通常被认为与多种真核细胞具有生物相容性。在PMMA 基托材料中加入NDs 后降低了表面粗糙度，因此有效地减少了白色念珠菌的黏附并可以预防义齿性口炎的发生[22]。为了避免微生物的增殖黏附，义齿基托的粗糙度一般需达到0.2 μm，因此添加入了NDs 的树脂基托其表面粗糙度有了明显下降。Wehling 等[23]则认为NDs的抗菌活性可能与部分氧化和表面带负电有关，特别是含有酸酐基团的表面，且研究发现蛋白质通过覆盖这些表面基团来控制NDs 的杀菌特性，因此NDs 具有良好的生物相容性。

有学者[24]发现掺入PMMA 中的纳米氧化石墨烯（nGO）能降低白色念珠菌对PMMA 的黏附，并且可持续28 天。nGO 具有羟基和羧基等亲水性基团，能够在PMMA 表面形成水合层，防止微生物黏附。掺入0.5%的nGO 可提高义齿基托树脂样品的挠曲强度，而掺入大于0.5%的nGO 会增加其表面硬度。

（3）表面预反应玻璃离子：表面预反应玻璃离子（surface pre-reacted glass-ionomer，S-PRG）是一种利用PRG 技术生产的生物活性填料。Tsutsumi 等[25]研究发现S-PRG 填料的加入虽然略微增加了义齿基托树脂的表面粗糙度，但它降低了白色念珠菌的附着力。因此，S-PRG 填料有可能减少白色念珠菌对义齿基托树脂的黏附。Takakusaki 等[26]研究了在组织调理剂中加入S-PRG 填料对白色念珠菌黏附的影响。结果表明，添加至少10wt% S-PRG 填料可以减少白色念珠菌对TC 表面的黏附；此外，研究还证实了六种离子（Na+，Sr2+，SiO3+，Al3+，BO33-和F-）从S-PRG 填料中释放出来，这些离子可以有效抑制念珠菌在TC 表面的黏附。然而，填料的最佳用量取决于填料掺入对TC 机械和表面特性的影响。

总之，不同材料以及改性或添加填料后的抗黏附性能仍有待深入研究，相信随着材料学不断发展，修复材料在抗白色念珠菌黏附性能上将更加卓越。