杨 澜 李会旭 鲍萍萍

彻底清除根管系统内感染是根管治疗成功的关键。根管机械预备，理论上应清除全部感染的管壁牙本质，即有细菌侵入牙本质小管的厚度层，以及适当的切削成形，同时还要保证根管壁有足够厚度以维持抗力，因而要在清创、成形和保存三者间寻找最佳平衡点。微创是牙髓治疗的发展趋势，微创牙髓治疗（minimally invasive endodontics，MIE）理念要求最大程度保存健康牙体组织结构的完整性，尤其是颈周牙本质，从而提高患牙远期保存率[1，2]，要求尽可能微量机械预备或不预备的情况下亦能实现高效安全的清理和完善充填，这需要有更强大的根管冲洗系统和新型充填技术支持才可能实施于临床。

理想的根管冲洗系统可不受限于根管形态，即无需为使冲洗针头或工作尖进入根尖区而将根管预备至一定锥度和宽度，也能将冲洗液高效推送至根管系统内所有区域，包括不规则区和牙本质小管，进行化学溶解和杀菌，产生强大物理作用瓦解剥脱细菌生物膜，将感染物排出根管，同时兼具安全性，避免冲洗液溢出根尖孔。加拿大Sonendo 公司研发的GentleWave（GW）系统是一种多声波根管冲洗系统，它的工作尖只需放入髓室，仅行微量机械预备（#15/.04）即可实现高效的根管清理，更多牙体组织得以保存[3]。GW 利用高级流体动力学将脱气冲洗液送入根管系统，在冲洗液中产生高速宽频声波以促进清理效果[4，5]。同时，它也是一种根尖负压冲洗系统[6]，具有良好的安全性，可有效避免冲洗液溢出根尖孔。本文就GW 冲洗系统的使用方法、工作原理，微量机械预备甚至无预备情况下清除牙本质碎屑、细菌生物膜、氢氧化钙、旧根充物，去除钙化物，取分离器械，根管充填，安全性，以及临床应用方面的研究进展进行综述，论证其用于微创牙髓治疗的可行性。

一、GW 系统使用方法和工作原理

GW 适用于磨牙和前磨牙。患牙常规橡皮障隔离、开髓、预备至#15/.04，选择适宜手机，应用光固化流体树脂类材料和模具在牙冠方形成与手机吻合的封闭基台，选择适宜长度工作尖（插入后距髓室底约1 mm），手机就位后髓腔形成密闭负压空间。生产商推荐冲洗流程：3% NaOCl 5 min→蒸馏水30 s→8% EDTA 2 min→蒸馏15 s。所有冲洗液预先在操控台中脱气处理。

GW 同时有多声波系统和负压系统。手机工作尖向髓室持续注入超高流速（45 mL/min）、脱气冲洗液，与髓室内静止液体相互作用[6]，产生强大剪切力，形成空泡云，无数微泡不断形成和聚爆引发水动力性空穴效应，产生宽频声波，通过冲洗液清理整个根管系统[7]。多声波能量、旋涡流体动力学、以及冲洗液的化学作用相互影响可有效促进根管内有机物（牙髓组织和细菌生物膜）的溶解和排出[3]。脱气冲洗液有利于高效传递多声波能量并产生流体力学效应，可防止能量损失[8]和气阻形成[5]。工作尖向髓室持续注入冲洗液的同时内置吸力将废液经手机封闭盖引流孔回吸至操控台，在根管系统内形成负压。

二、GW 系统用于微创牙髓治疗的体外研究

1.清除根管内有机组织和牙本质碎屑：Haapasalo等[7]首次报道GW 系统溶解有机组织的速度分别是超声和注射器冲洗的8 和10 倍。Molina 等[5]对比研究微量根管预备+GW 冲洗与传统预备（主尖锉比初尖锉大2 号）+注射器冲洗清除根管内软硬组织碎屑的效果，结果显示GW 组对下颌磨牙近颊、近舌根管，上颌磨牙近颊根管，以及管间峡区的清理效果均显著优于传统方法。Chan 等[9]发现在相同预备条件下GW 冲洗清除下颌磨牙近中根管及管间峡区牙本质碎屑的效果显著优于超声连续冲洗，优于超声间断冲洗但无显著差异。Wang 等[10]则尝试对前磨牙不预备、仅GW 冲洗，结果亦显示根管系统包括管间峡区呈现清洁根管内壁，无有机组织及牙本质碎屑。以上研究提示：微量机械预备，甚至无预备+GW 冲洗可有效清除根管系统内有机组织和牙本质碎屑。

2.清除根管内细菌生物膜：清除附着在根管壁上的细菌生物膜尤其是隐匿于不规则区和牙本质小管内的细菌生物膜一直是难题与挑战[11]。Choi 等[3]对比研究微量预备+GW 冲洗与传统预备（#35/.04）+超声冲洗对于下颌磨牙近中根管及上颌磨牙近颊根管粪肠球菌生物膜的清除效果，结果显示GW 组主根管、峡区及根尖区均展现显著优势。Zhang 等[12]建立多菌种生物膜模型，采用qPCR 技术检测，亦发现微量预备+GW 冲洗清除细菌生物膜的能力显著优于传统预备（#35/.04）+超声冲洗。以上研究提示微量预备+GW 冲洗对于细菌生物膜亦有良好清除效果，或许是多声波能量结合高级流体动力学可促进生物膜的松解和剥脱[3]。

3.清除根管内氢氧化钙：氢氧化钙是目前临床应用最多的根管消毒药物，但其残留会影响根充糊剂的渗透和封闭，从而影响根管治疗的成功率[13]。多项研究[13～16]表明超声、XP-endo Finisher、EDDY 等冲洗系统清除氢氧化钙的效果显著优于注射器冲洗，但均无法完全清除。光子引导光声流（photoninduced photoacoustic streaming，PIPS）[17，18]和GW[4]是目前有报道曾完全清除根管内氢氧化钙的冲洗系统。Ma 等[4]的研究显示GW 仅用蒸馏水冲洗90 秒即可达99.85%和99.97%的氢氧化钙清除率。

4.去除根管内充填物：根管再治疗时，旧根充物往往已被污染需彻底去除[19]。Wright 等[20]的研究显示GW 去除残余牙胶和封闭剂的效果优于注射器冲洗和EndoVac 冲洗，但无统计学差异。Park 等[21]的研究显示GW 去除残余根充物的效果优于被动超声冲洗和EDDY 声波冲洗，亦无统计学差异。Crozeta 等[22]则认为GW 对残余根充物的去除效果不如超声冲洗。以上研究表明GW 去除根管内残余根充物有一定效果，但并无明显优势。

5.去除根管内钙化物：钙化根管的定位、疏通和成形均有较大难度，即使经验丰富的医生在显微镜下谨慎操作也可能造成牙体组织损失过多、根管形态改变、牙齿抗力降低、甚至穿孔[23]。Chen 等[24]探究GW 对于钙化物的去除效果，对钙化的下颌磨牙远中根管仅用8#或10#K 锉疏通+GW 冲洗，处理前后Micro-CT 检测，结果显示根管内钙化物可部分或全部去除（平均值86.4%）且管腔体积有少量增加。该研究提示GW 可有效去除根管内钙化物，随后进行根管预备难度和风险可明显降低。

6.取出根管内分离器械：显微镜下应用超声或套管取出根管内分离器械是目前最常用的方法，均需建立直线入路、切削断械周围牙本质，不可避免削弱牙根抗力，且有穿孔风险。而GW 无需建立直线入路，无需切削管壁牙本质，即可高效取出磨牙根管内分离器械，根中和根尖段取出率分别为83%和61%，较直根管（＜30°）和弯曲根管（＞30°）取出率分别为91%和42%，取出时间中值（Median）为10分44 秒，取出率与根管弯曲度显著相关，与分离的位置和器械型号无明显相关[25]。这一研究表明GW可以无创、高效取出根管内分离器械，并且用时短、技术敏感性低。

7.微量预备根管的充填：当微量预备根管（#15/.04）的清创问题解决之后，学者们转而关注其充填问题。Zhong 等[26]应用新型根充糊剂（GuttaFlow Bioseal，GuttaFlow 2）、改良单尖技术可实现高质量的根管充填，复杂根管系统中不规则区包括鳍状区、交通支、根尖分歧等均完善充填。改良单尖技术需要着重注意3 个方面：0.04 锥度主牙胶尖的选择、3支垂直加压器（可伸至根管口下2、4、6 mm，略小于根管直径）的选择、携热器在根管口处截断牙胶后依次使用3 支垂直加压器，每支持续稳定加压5 秒。

8.安全性能（根尖溢出和牙本质腐蚀）：冲洗液尤其是次氯酸钠溢出根尖孔可能会造成根管治疗严重并发症。Haapasalo[27]及Ordinola-Zapata 等[8]对GW产生的根尖压力进行检测，结果分别为“-13.07～-17.19 mmHg”和“-20~-30 mmHg”，表明GW 可以在根尖孔处产生稳定负压，不会造成冲洗液溢出。Charara 等[6]构建体外根尖溢出检测模型，结果证实GW 根尖溢出为零。不恰当的冲洗顺序（NaOCl+EDTA+NaOCl）即EDTA 之后再次使用NaOCl 是造成牙本质壁腐蚀、削弱牙体抗力的主要原因[28，29]。因而GW 的冲洗流程（NaOCl+EDTA）安全性好，仅会引起根管壁微量腐蚀改变[28]。

三、GW 系统用于微创牙髓治疗的临床研究

Sigurdsson 等[30～32]应用GW 冲洗系统进行了系列临床研究，评价其根管治疗成功率、术后疼痛、以及根尖周病变愈合情况。89 例[30，31]牙髓病/根尖周病病例根管治疗后6、12 个月复查，成功率分别为97.4%和97.3%，仅3.8%患者于术后2 天内发生中度疼痛，术后14 天、6 个月和12 个月均无疼痛发生。45例[32]有较大根尖周病变患牙（根尖周指数≥3）术后12 个月成功率为97.7%（1 例失访，1 例失败，36 例已愈合，7 例愈合中），其中26 例（59.1%）根尖周指数较基线减少至少2 分，术后2、7、14 天随访无人发生中~重度疼痛。Grigsby 等[33]关于术后疼痛的研究显示GW 与传统的侧方开口针头冲洗+超声冲洗术后疼痛发生率和强度无明显差异。以上研究表明临床上对于不同程度牙髓病/根尖周病患牙应用GW可预期获得较高成功率，且疼痛发生率和强度均较低。

2 例在上颌第一磨牙根管治疗中应用GW 系统的病例报告证实GW 对于复杂根管系统中最难以清理的不规则区具有优异的清理效果：一例[34]根充片显示未曾预备的MB3 根管完善充填，术后3 个月根尖周病变愈合；另一例[35]根充片显示腭根复杂的根尖三角区（多个根尖孔）以及近颊根尖1/3 侧支根管均完善充填。GW 系统强大的清理和消毒能力可有效减少因根管系统解剖结构复杂致某些区域不易被发现或者标准化治疗难以处理所造成的根管治疗失败，因而具有重要临床意义[35]。

GW 冲洗系统可以在仅行微量根管机械预备、保存更多牙体组织的情况下实现复杂根管系统的高效清理，清除牙髓及牙本质碎屑、细菌生物膜、氢氧化钙，可以无创、高效去除根管内钙化物和取出分离器械且技术敏感性低，安全性良好，因此，GW 冲洗系统用于微创牙髓治疗具有良好的前景。