王艳鹏 孔令博 林运霞 陈腾飞 柴立民△

（1.浙江省杭州市红十字会医院，浙江 杭州 310003；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；3.浙江中医药大学附属第二医院，浙江 杭州 310000；4.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010）

“喘脱危证”是喘证发展过程中的严重阶段，肺气欲绝，心肾阳衰，甚至亡阴、亡阳。常表现为张口抬肩，鼻扇气促，不能平卧，咳喘欲绝，面青唇紫，汗出肢冷等症状。临床中相当于西医的重度呼吸衰竭和重度心力衰竭阶段，治疗上常常需要进行气管插管，机械通气等支持治疗，但由于原发病难以控制、呼吸肌疲劳和衰弱、营养不良等种种因素［1］，部分患者往往脱机困难，产生呼吸机依赖，从而严重影响患者的预后。刘清泉教授在临床中不断探索和总结，运用中医“宗气”理论指导治疗喘脱危证，屡获良效，现将其经验介绍如下。

1 宗气与喘脱危证

1.1 宗气“走息道而司呼吸”“助肺司呼吸”的功能与喘脱危证 刘师认为“宗气大虚”与“喘脱危证”的发生有着密切关系，其“走息道而司呼吸”“助肺司呼吸”的生理功能严重不足是导致喘脱危证的重要病因病机。“宗气”是由谷气和自然界清气相结合而积聚于胸中的气，属后天之气的范畴［2］。其生理功能在《黄帝内经》已有阐述，《灵枢·邪客》云“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”［3］。宗气具有上走息道而司呼吸，助肺司呼吸的生理功能。宗气充沛则呼吸均匀、有力；宗气不足，则呼吸短促、声音低微。“喘脱”出现于古代众多医家医案之中，但众医家对喘脱的病因病机认识不一，清代唐容川认为“人之元气，生于肾而出于肺，肺阴不能制节，肾阳不能归根，则为喘脱之证”［4］。明代徐春雨认为大病之后，营气暴竭，卫气无所依托，聚集在肺，而致喘脱［4］。刘师在临床中不断探索和总结，认为喘脱是喘证的危重阶段，喘证反复发作日久，肺、脾、肾之气俱虚。肺为气之主，肺气亏虚，肺失所主，宣发肃降功能失司，则生咳喘；肺气虚日久，子盗母气，致脾气亏虚；土不生金，则又加重肺气亏虚；中气虚弱，生化乏源，宗气化源不足，则致宗气亏虚；宗气亏虚，影响其走息道而司呼吸、助肺司呼吸的生理功能的发挥，则致声音低微，呼吸喘促；肾为气之根，肾气亏虚，肾失摄纳，则动则气促。发展至喘脱危重阶段，则肺、脾、肾之气大亏，其生理功能亦受到严重影响，特别是“宗气”大虚，其“走息道而司呼吸”“助肺司呼吸”的生理功能出现严重不足，进而出现喘逆俱甚、张口抬肩、鼻翼翕动、不能平卧、稍动则喘促欲绝，大汗淋漓等危重证候。

1.2 宗气“贯心脉行气血”的功能与喘脱危证 刘师认为“宗气”大虚，进而严重影响其“贯心脉行气血”的生理功能，亦是出现喘脱危证的重要病因病机。《素问·平人气象论》说“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也［5］。《灵枢·刺节真邪》说“宗气不下，脉中之血，凝而留止”［6］。宗气有贯注心脉，推动心血正常运行的生理功能。刘师认为：喘证发展到喘脱的危重阶段，肺、脾、肾之气严重亏虚，宗气大亏，在孤阳欲外脱之时，常影响到心。肺与心脉相通，肺气调节心血的运行，宗气贯注心脉助心推动心血的运行；肺气大虚，宗气大亏，治理调节与贯心脉行气血的生理功能受到严重影响，心血运行不畅，进而心气、心阳衰惫，推动血脉运行无力，出现心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，喘汗致脱，进而出现亡阴、亡阳的危重证候。

2 运用重剂补中益气汤补益“宗气”

刘师在临床中运用补中益气汤加减，补中益气，温运脾胃，强健后天之本，使得水谷精微化源不断，宗气得到充养，发挥其“走息道而司呼吸”“助肺司呼吸贯”“心脉行气血”的生理功能，从而救治喘脱危证。“补中益气汤”为中医经典名方，出自金元时期著名医学大家李东垣的《内外伤辨惑论》［7］，是补中益气、升阳举陷的代表方剂。此方由8药组成，分别是黄芪、人参、白术、甘草、当归、橘皮、升麻、柴胡，具有补中益气，升阳举陷之功。主要治疗脾胃气虚，气虚下陷，气虚发热之证［8］。刘师运用补中益气汤加减治疗喘脱危证时常重用生黄芪与红参补益宗气，药大力专，效果显著。临床中根据患者的病情，生黄芪的用量常用至30、60 g，甚至120 g。生黄芪味甘，微温，归脾、肺经，《本草求真》指出“黄芪为补齐诸药之长，是以有耆之称”［9］，可见补气莫过于黄芪。刘师重用生黄芪补气升阳，补脾益肺，用为君药。古医籍及现代医家在治疗危重症患者时亦常重用黄芪，古医籍中黄芪的最大用量可达298.4 g［10］。现代的邓铁涛教授治疗重症肌无力患者亦以补中益气汤为基本方，黄芪的用量用至160～180 g，最大剂量达240 g［11］。现代的一些研究也表明，大剂量生黄芪能够改善呼吸肌肌力［12］；改善呼吸肌相关膈肌功能［13］。大剂量黄芪能够有效降低患者的NT-proBNP、CRP水平，改善心功能［14］；可见在治疗危重症时，生黄芪用量宜大。刘师运用补中益气汤救治喘脱危证患者时，根据患者气、阳虚损程度，红参的常用量为15、30、90 g。红参味甘、微苦、微温，归脾、肺、心、肾经，具有大补元气，复脉固脱之功，在补中益气汤中用为臣药，与生黄芪合用增强补中益气之功。古、现代医家在救治危重症时常重用人参，益气回阳时最大剂量可用至55.2 g；益气健脾，补益中焦时常用量为5～41.4 g［15］。一些研究也表明：人参可以抑制气道炎症，改善气道重塑［16］；抑制肺组织氧化应激反应，改善肺损伤［17］；人参具有保护心肌、减轻心肌组织炎症反应、缓解血管痉挛等作用［18］。可见在治疗危重症时红参用量宜大。刘师在重用补气药物时，为防止气机壅滞，常在方中加大陈皮用量，理气和胃，补而不滞，常用量为10～18 g。

3 重剂补气的同时，重视温阳

喘脱危证阶段，肺气欲绝，心肾阳衰，刘师在重剂补气的同时，重视温阳固脱。临床救治喘脱危证时，刘师常用补中益气汤合理中汤补中益气，温运脾阳。二者合用，温补并行，中阳得复，中气得补，健运有权，生化得旺，宗气得补，进而发挥宗气正常的生理功能。临床救治喘脱危证时，刘师亦常用补中益气汤合参附汤补益宗气，回阳固脱。两方合用，益气温阳。宗气得充，心阳得振，则推动心血运行有力，血脉流畅；中气得复，脾阳得温，脾阳振奋，则运化功能增强，水谷精微化源动力增强；肾阳得温，有助于一身之气化功能，则水液代谢得以正常运转，纳气功能增强。

4 合用呼吸机，补气回阳固脱

刘师认为呼吸机不隶属于中医，也不隶属于西医，它是一种机械通气技术。应用呼吸机治疗喘脱危证患者，从中医角度进行认识，呼吸机具有补益宗气，回阳固脱的作用。因此，在治疗喘脱危证患者时，刘师主张在紧急情况时，应用呼吸机补气回阳固脱，挽救患者生命，稳定患者生命体征。继予以重剂补气温阳药物补益宗气，扶阳固脱，宗气不断得到充养，正常的生理功能得以发挥，呼吸功能逐渐恢复，心血运行通畅，待喘脱危证解除，逐渐脱离呼吸机，从而大大改善了患者的预后。

5 典型案例

5.1 慢阻肺急性加重致喘脱（呼吸衰竭）案 患某，男性，86岁，于2012年12月31日因COPD急性发作，送往某医院，经急诊收住呼吸科ICU病房，行气管插管、呼吸机辅助通气、化痰、平喘、抗感染等治疗，因呼吸衰竭难以纠正、脱机困难，请刘师诊治。2013年4月23日初诊：鼻饲饮食，神志时明时昧，腹胀，大便稀溏，日行3～4次，每日可吸出大量白稀痰，舌质淡紫，少苔，舌面水润。中医辨病为喘证，辨证为正虚喘脱；宗气大亏，中阳不振；治以峻补中气，温运脾阳；选用补中益气汤合理中汤加味。处方：生黄芪120 g，炒白术15 g，陈皮18 g，升麻3 g，柴胡3 g，当归20 g，炙甘草15 g，干姜15 g，西洋参30 g，红参15 g，山茱萸肉30 g。14剂，水煎鼻饲。2013年5月7日二诊：服药后精神好转，痰量减少，腹胀缓解，呼吸机支持力度下调。效不更方，上方7剂，水煎鼻饲。2013年5月16日三诊：服药后诸证好转，呼吸机模式调整为SIMV模式，继续应用补中益气汤合附子理中汤加减。此后守方加减服药月余，最终呼吸衰竭得以纠正，喘脱危症解除，成功脱机。

按语：本案为慢阻肺反复发作患者，呼吸衰竭，肺功能极差。本次急性发作经过急救，稳定了生命体征；后因患者呼吸衰竭难以纠正，出现脱机困难。中医属“喘脱危证”，宗气大亏，中阳不振。刘师应用重剂补中益气汤合理中汤加味以峻补中气，温运脾阳，强健宗气化生之源，中气渐增，运化有权，能奉水谷精微上养宗气，宗气得充，生理功能得以正常发挥，故呼吸功能逐渐改善，机械通气支持力度逐渐下调，最终成功脱机拔管。

5.2 心肾衰竭喘脱危证案 患某，男性，80岁，主诉：胸闷痛、喘憋1 d，加重2 h。症见：胸闷喘憋，尿少、血尿。查体：端坐呼吸，双肺满布湿啰音，心音低，双下肢水肿。诊断为心肾综合征，心功能不全，慢性肾功能衰竭急性加重，Ⅱ型呼吸衰竭。由急诊转入ICU治疗。2015年2月5日刘师会诊：患者喘憋、发热，神疲思睡，下肢肿，尿少，纳差，眠差，大便秘，舌胖淡暗，苔黄腻，脉细弱。中医辨病为喘证，辨证为喘脱，宗气大虚，心肾阳衰。予以参附汤和补中益气汤加减。处方：红参60 g，黑附片15 g，葶苈子60 g，防己30 g，大黄10 g，茯苓30 g，桂枝15 g，山茱萸肉60 g，仙鹤草100 g，生黄芪30 g，当归15 g，升麻6 g，柴胡6 g，水煎温服。服用上方后，诸症减轻，后主管医师予常规剂量补中益气汤治疗。2015年2月15日患者喘促骤作，神识不清，予以气管插管呼吸机辅助通气，但难以脱机。2015年2月26日二诊：患者喘促时作，汗出较多，四肢肿，小便不利，皮肤干燥脱屑，趺阳脉弱。处方予补中益气汤合参附汤合理阴煎加减。处方：红参90 g，黑附片30 g，生黄芪120 g，熟地黄 60 g，全当归 30 g，干姜 60 g，桂枝15 g，广陈皮10 g，炒白术15 g，浓煎鼻饲。三、四诊：诸症好转，拔除气管插管，改为无创呼吸机辅助通气，仍宗前方。五诊：继续重剂补中益气汤为主，诸症减轻，改为文丘里面罩与无创呼吸机交替使用，于3月26日转入专科治疗。

按语：本案患者急性心衰反复发作，多脏器功能不全，中医属于喘证，喘脱危证，宗气大虚，心肾阳衰。危急时予以气管插管呼吸机辅助通气补气回阳固脱，稳定患者生命体征，刘师继予以重剂补中益气汤合参附汤加减，补益宗气，温振心肾之阳，宗气“走息道而司呼吸”“助肺司呼吸贯”“心脉行气血”的生理功能得到逐渐改善，最终脱机拔管，脱离喘脱危候。

6 结语

刘师认为，喘脱危证相当于西医呼吸衰竭的危重阶段和心力衰竭的危重阶段；二者皆可出现喘脱危候。宗气大虚是导致喘脱危证的重要病因病机。治疗上主张危急时应用呼吸机辅助通气补气回阳固脱，继以重剂补中益气汤补中益气，补益宗气，合用温阳药物振奋阳气，扶阳固脱，改善和增强宗气“走息道而司呼吸”“助肺司呼吸”“贯心脉行气血”的生理功能，从而救治喘脱危证。