李勇军 谷胜男 王有鹏 景伟超 祝海波

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；3.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150001）

泄泻是我国婴幼儿最为常见的疾病之一［1］，以大便次数增多、粪质稀薄或如水样为主要临床表现［2］，该病发病迅猛，伴有水液的大量流失，病情变化迅速，若不及时治疗，常易导致水、电解质、酸碱平衡的紊乱和全身感染中毒症状［3］，若迁延日久不愈，又易造成儿童营养不良、生长发育障碍甚至死亡，对患儿身体健康和生命安全造成了严重危害［4］。近年来我国寒冷地区小儿泄泻发病率已呈明显升高趋势。课题组从寒地儿科病邪特点及体质出发，对儿童泄泻的发病特点进行了分析，并探索了寒地儿童泄泻的辨证选方与加减化裁，旨在为寒地儿科诊疗泄泻提供思路，减轻寒地儿科医疗负担，现简述于下。

1 寒地病邪特点

东北三省地处北纬45°以北的高纬度地区，冬季漫长而寒冷，属于“寒地”范畴。寒地属寒温带和温带气候，春季低温干旱，夏季温热多雨，秋季早霜短暂，冬季严寒漫长，四季气候特点鲜明，差异悬殊，病邪彪悍，易于袭人［5］。《黄帝内经》言“北方者，天地所闭藏之域也。其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处。”指出寒地较其他地域风寒更为多见，且风寒猖獗肆虐，伤人无度。东北地区地势低平、蒸发量小。夏季来自辽海与渤海的热带海洋气团吹入东北平原，多滞留难祛，导致暑热湿浊［6-7］。东北地域寒冷，人们喜食肥甘厚味，嗜肥浓，喜腥鲜，口味好浓油重咸，习惯食用腌制品，如酸菜、咸菜、大酱等［8-9］，又因冬季漫长，运动相对较少，代谢较慢，食积于内，人群多形体偏胖，酿生痰湿。总之，寒地病邪以风寒猖盛、暑湿弥漫及痰湿内蕴为主要特征。

2 寒地儿童泄泻发病特点

《幼幼集成》中言“夫泄泻之本，无不由于脾……若饮食失节、寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输布，乃致合污而下降，而泄泻作矣”。指出小儿泄泻发病为内外合邪所致。寒地气候独特，饮食有所偏重，人们多见痰湿体质，脾困湿盛、气机壅滞亦为泄泻之内所因也，湿为阴邪，善居不动，非他邪所触发而不能生病［10］。然邪有内外之分，其性又有寒热之别，故邪之所异，发病亦殊。寒地四季分明，外邪猖獗，饮食独特，性情彪悍，各证候发病特点鲜明。

2.1 风寒袭表，客肠蕴湿 《素问·灵兰秘典论》云“今小肠为寒邪侵犯，寒邪伤阳，阳气不能化物，水谷不得停留，传入大肠，而为下泄腹痛”，指出寒邪直中肠腑，泌别失司的病机。寒地风寒肆虐，然风为阳邪，寒为阴邪，风伤于表，寒伤于里，风寒袭人，有伤表与直中之不同［11］。偏于风者，先伤其表，表气不畅则脏腑气机亦滞，气滞则湿不化，风湿相搏，客于肠腑，风性主动，风湿下注，则便下泡沫，肠鸣，风性挛急，收束肠道，故阵发腹痛，正如《素问·生气通天论篇》言“因于露风，乃生寒热，是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄”；偏于寒者，直中于里，《素问·举痛论篇》曰“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”。寒邪中于肠腑，损伤中焦阳气，泌别失司，水湿蕴结，下注小肠，则见泄下清澈，便如水样。寒地风寒泄泻除发病较其他地方多见外，更易发生变证，寒地风寒较其他地区更为猖盛，寒盛则伤阳，寒地小儿泄泻迁延不愈，易于转变为脾阳虚弱之证，甚至转变为阴竭阳脱的危重之证。

2.2 暑热迫蒸，挟湿挥霍 《症因脉治》曰“火令当权，天之热气下降，地之湿气上升，暑湿之气，充塞宇内，人感热淫之邪，伤于肠胃，暑泻作矣”，指出暑湿之气，伤及肠胃，发生泄泻。寒地属温带大陆性气候，四季分明，气温年较差大，非独冬季严寒，夏季亦炎酷难忍［12］。此外，寒地人们长期处于寒冷环境中，皮肤腠理致密，对暑热气候耐受力差，难以适应，容易患暑湿疾病。叶天士言“暑必兼湿”，暑热秽浊交阻，气机困滞，阻于肠道，发为泄泻。暑湿为患重在辨析“暑”与“湿”孰多孰少，寒地气候独特，人们体质特禀，暑湿易于出现侧重。平素护养欠佳，寒邪屡侵，阳气被伤者，湿重于暑热，而见肠道湿郁气结，气机阻滞，传导失常，便稀色黄，小便短黄，中焦气机不畅，浊气不降，脘痞呕恶，苔白腻；若腠理致密，表气郁闭，或将养过温者，暑热重于湿浊，而见暴注下泻，气味臭秽，肛门灼热，口臭气粗，舌苔黄厚腻。暑为火热之邪，其性酷烈，传变迅速，暑气通于心，暑热亢盛，易于内陷厥阴心包，而发生痉厥，正如《温病条辨》所言“小儿暑温，身热，猝然痉厥，名曰暑痫”。暑为阳邪，易于耗气伤津，泄泻又伴有大量津液耗伤，暑热致泻，多致气津两伤之证，甚至出现气阴两竭。总之，寒地夏季亦多见暑湿之泻，且多有偏向，易于向重证发展。

2.3 食积气滞，浊停助湿 《景岳全书·泄泻》言“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣”。指出饮食失节在泄泻中的重要性。寒地地处我国北疆地域，冬季漫长，农作物缺乏，人们大多食用腌制食品，又因气候寒冷，人们喜食肥甘油腻之品，抵御寒冷。然而，肥甘厚味之品最难以消化，小儿脾胃先天不足，饮食入胃，难以运化，多积滞中焦，气机不畅，而见脘腹胀满，嗳腐吞酸。若痰湿之体又复加饮食积滞，则气滞愈重，湿浊愈盛，发为泄泻，证见泻下如败卵，夹有不消化食物残渣。

3 寒地儿童泄泻的中医治疗

《杂病源流犀烛·泄泻源流》言“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳。不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄？是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不源于湿者也”。指出湿浊为小儿泄泻的病机关键，湿浊贯穿泄泻疾病的始终［13］。湿浊之邪易生而难祛，性黏腻呆滞，碍气机，叶天士云“此则分消上下之势……如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”。指出非以分消走泄之法则难祛湿矣。课题组结合小儿泄泻主要病机，临床应用温胆汤为基础方，宣通气机，泄化湿浊，祛邪止泻［14］。方中半夏辛温，燥湿化浊，且辛能宣气，开通上焦，陈皮甘温，梳理中上二焦气机；枳实与半夏、陈皮配伍，辛开苦降，导滞下行，使气机升降得顺；茯苓甘淡，健脾以升清，利水以化浊，清浊得分，则泻下得止；湿浊蕴结，阻滞气机，易于化生火热，故以竹茹之苦寒，破痰搜热，以防湿热相煽之势；生姜、甘草调胃益气降逆，调和诸药。诸药配伍，以梳理气机为主，通过宣通、和畅、淡渗疏通三焦气机，气化则湿祛病愈。然《素问·生气通天论篇》言“因于露风，乃生寒热，是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄”。指出独湿浊不能致泻［15］，故本病的治疗除以温胆汤为基础方宣通气机，泄化湿浊外，尚需根据寒地“风寒”“暑热”邪气与“伤食”突出之特点，临证加减用药，标本并重。

3.1 解表和中，化湿止泻 寒地风寒肆虐，伤人无度，风寒邪气，或袭人肌表，郁闭表气，引动内湿，或寒邪直中胃肠，寒湿夹杂，水谷不分，发为泄泻。湿为阴邪，与他邪夹杂则如油入面，难以祛除，故治疗应解表和中，化湿止泻，湿不与风寒相合，则势必孤矣。课题组结合寒地特点，搜集验方，常以小儿时症散和温胆汤加减疏风散寒，祛湿和中。本方系清代名医汪振华与翁仲仁合拟，并云“时症瘟疫，霍乱吐泻……或恶寒受暑，身热寒战，头身痛楚，呕吐腹泻，自汗不收，便稀溲短”，本为治疗寒湿霍乱之方，因其以风寒湿病邪为主，且以吐泻为主要症状，故吾师多将其用于寒地小儿泄泻的治疗中。方中苏叶辛温，入肺脾二经，疏风散寒、行气宽中、和胃止呕为君药；苍术辛温，燥湿运脾，兼能解表，藿香、香薷散寒，芳化湿浊，和胃悦脾，厚朴燥湿行气，醒脾消积，诸味共用为臣，白术、茯苓健脾利湿，以补小儿脾常不足，调整小肠泌别功能，半夏、陈皮、丁香、木香燥湿醒脾，理气和中，荆芥、防风、白芷散寒燥湿，桔梗宣肺理气，共为佐药，诸药合用共奏疏风散寒、祛湿和中之功。若寒邪较甚而便清稀，或青烂如海水者，加草果散寒化湿；若风寒伤及中焦阳气，而见便下清冷夹有食物，加干姜、炮姜温补中焦阳气。正如吴鞠通《医医病书》言“小肠为手太阳，主受盛化物，体本阳也；其用主纳胃之水谷，分其水而传糟粕于大肠，则阴也。补阳者，补其体也”，故临床多用温法祛寒、散寒、温阳，并配伍温胆汤分消水湿，使风寒与水湿分而消之。

3.2 清暑化湿，分利止泻 《症因脉治》曰“暑泻作矣，宜清理暑湿，分利阴阳，脉洪滑热重者，黄连香薷饮，调服六一散，热轻者，木通汤，调下六一散”。指出暑湿致泻，应重在清暑化湿，分利止泻，并根据暑热与湿浊的轻重，治疗有所偏向［16］。课题组总结寒地独特的饮食习惯以及湿热体质多见的特点，以宣清导浊汤或甘露消毒丹合温胆汤治疗暑湿弥漫三焦的泄泻。若湿浊偏盛者，以宣清导浊汤清化湿热浊邪、宣通肠道壅塞之气。方中蚕沙化肠道湿浊而为君；臣以皂荚宣通肺与大肠之气；佐以猪苓、滑石、茯苓清利暑湿、调整泌别、除其肠内壅滞、调整升降功能。全方既逐有形之湿，又化无形之气，迨浊化气畅则大便自通。若暑热偏盛者，以《温热经纬》之甘露消毒丹利湿化浊，清热解毒。方中用滑石、通草、茵陈清热渗湿于下、导湿下行而为君；臣以藿香、菖蒲、蔻仁芳香化浊、醒脾化湿；佐以黄芩、连翘、薄荷轻清透热、清热解毒于上，射干、川贝母泻肺热、利咽喉。诸药合用通治三焦湿热之邪，清热利湿并重，热情湿利则诸症自愈。若暑热偏盛，泻下无度，津气耗伤偏重者，可以生脉散或清暑益气汤益气养阴生津，避免向重症发展。

3.3 畅中消滞，导浊止泻 《医镜·泄泻》言“善调摄者，不饥不食，不渴不饮，喜怒有节，不使太过，何致有泄泻之患哉”，指出饮食调摄在泄泻预防与治疗中的重要性［17］。课题组结合小儿生理上脾常不足以及寒地饮食肥腻厚味难以消化的特点，以枳术丸合温胆汤治疗食滞中焦、气机郁滞、升降失调所致的泄泻。《脾胃论》言“枳术丸，治痞，消食，强胃。白术者，本意不取其食速化，但令人胃气强，不复伤也”。方中药味虽简，但功效卓著，白术补脾除湿、助脾运化为君；臣以枳实宽中下气、消痞消食，枳术配伍，一升清，一降浊，清升浊降，则脾调和，正合“脾宜升则健，胃宜降则和”之理；荷叶清香，疏肝理脾为佐药。本方重在调理气机升降，而温胆汤重在开通三焦之郁闭，两者合用，气机畅则食积消，泄泻得止。若大便酸臭较甚，口气酸腐臭秽者，为食积较重者，可加用焦三仙、神曲、麦芽增强消食之功。

4 小结

《黄帝内经》言“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰：地势使然也”。提出地域致病的理念。地理环境是人赖以生存的基础。我国地势辽阔，历史悠久，南北差异大，人口分布、饮食不同，一定地域范围内文化与环境相融合，形成独具特色的地域烙印［18］。寒地独特得地理位置、气候特点、饮食习惯，形成了寒地以风寒猖盛、暑湿弥漫及痰湿内蕴为主要特征的病邪特点以及罹患泄泻疾病内有“痰湿体质，脾困湿盛，气机壅滞”，外有“风寒袭表，客肠蕴湿”“暑热迫蒸，挟湿挥霍”“食积气滞，浊停助湿”的内外合邪发病特点。《幼科全书·泄泻》言“凡泄泻皆属湿。其证有五，治法以分利升提为主，不可一例混施”，故泄泻的治疗应内外合治，外邪与湿浊并重。寒地儿童湿浊易成而难以调治，治疗应重在祛除湿浊，以分消走泄法之温胆汤宣通气机，泄化湿浊，杜生痰之源，同时根据寒地“风寒”“暑热”邪气与“伤食”突出之特点，分别治以解表和中、化湿止泻，清暑化湿、分利止泻，畅中消滞、导浊止泻，临证加减用药。