刘振兴 莫雪妮 蓝毓营 陈昱林

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530200；2.广西中医药大学附设中医学校，广西 南宁 530222）

过敏性鼻炎自古以来便是难治难愈之病，几乎可以影响所有年龄段的人群。典型症状包括打喷嚏、流鼻涕、鼻塞、鼻痒或眼痒，严重者会出现身体虚弱、头晕、注意力不集中、记忆力差以及失眠。部分患者如控制不佳，还易诱发哮喘。目前，西医只能对症治疗，第2代口服抗组胺药及鼻内吸入糖皮质激素是主要治疗手段，以缓解症状为目的。西医治疗虽有疗效，但无法根治，容易复发加重［1］。

与过敏性鼻炎相对应的中医学病名为“鼻鼽”［2］。中医多从肺论治鼻鼽，认为本病多由风寒之邪犯肺，肺气不宣，进而引起鼻窍发病。亦有从肾论治者，但对肾中元阳重视程度不足，对该病的核心病机及治法治则之缺乏明确阐述。

扶阳学说是由清朝名医郑钦安在名儒刘止唐学术基础上创立的中医学派，其根基仍在张仲景《伤寒论》之六经辨证［3］。本文将基于扶阳学说的基本理论框架，提出肾中元阳不足为过敏性鼻炎的核心病机，治疗上宜用四逆法燮理肾之元阳，以起釜底抽薪之用。现分述如下。

1 邪犯太阳，病在少阴；肺寒为标，肾元阳虚衰为本

中医古籍中，鼻鼽首次出现于《黄帝内经·素问》脉解篇，云“所谓客孙脉，则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上”。刘完素在《素问玄机原病式》提及“鼽者，鼻出清涕也”。在《黄帝内经》中，共有31处提及鼻鼽，并阐明引起鼻鼽之病因包括运气反常、风寒外邪、阴阳失调等。

鼻鼽初发，大多数是风寒之邪首袭太阳经，鼻窍功能失职所致。肺主皮毛，皮肤和毛孔是人体抵御外邪的第一道屏障，如卫外不固，风寒邪气就会乘虚而入［4］。中医认为，肺之窍在鼻，鼻之发病与肺脏密切相关。风寒侵袭肺脏，肺气不得宣发，则其窍之鼻易病［5］。隋朝巢元方《诸病源候论》云“夫津液涕唾，得热即干燥，得冷则流溢，不能自收。肺气通受于鼻，其脏有冷，冷随气入乘受于鼻，故使津涕不能自收”，认为寒冷之邪气入侵肺脏是鼻病的主要病因，治则治法多以益气固表，祛风散寒为主。此阶段，用桂枝汤、麻黄汤解表温肺，虽有一定效果，但疗效不佳，易复发，患者常常喷嚏清涕如旧。原因在于此病之根源，不在三阳，而在三阴，关键是少阴。郑钦安氏认为，嚏之为病，多缘少阴受寒。盖肾络通于鼻，嚏属肾，故知病在少阴。鼻鼽患者多为遗传过敏体质，多为虚寒之体。复加感受寒邪，加重原本虚衰之内阳。此病之中医病机在于少阴经中内阳虚少，导致阴侵犯了阳的本位，引起人体阳气降极复升、至静复动的气化运动发生障碍所致。

张景岳云“病之先受者为本，病之后受者为标。生于本者，言受病之原根；生于标者，言目前之多变也”。鼻鼽初发，虽由风寒引起，但其本在肾中元阳之不足。风寒为阴邪、易伤阳气。寒邪常伤于周身之经络、关节、孔窍、肠府，转伤五脏，尤以肾中阳气为重。人体脏腑阳气虚损是鼻鼽发生的内在基础，因内阳虚损功能失调，极易受外邪侵袭。患者往往为遗传过敏体质，其虚寒之体感受外邪，则邪易寒化，留滞鼻腔而为病。《素问·宣明五气篇》曰“欠，呵欠；嚏，喷嚏”。高士宗《素问直解》云“病气在肾，则为欠为嚏，欠者阴阳相引；嚏者，阴出于阳也”。张景岳《类经》云“阳未静而阴引之，故为欠；阳未达而阴发之，故为嚏”。肾阳为人体之“真阳”或“元阳”，为人体阳气之根。中医学认为，肾气具有重要的生理作用，而统领肾气的便是肾中元阳，主人体一身之气机运转［6］。可见，人体肾中元阳不足，以致无火气温养体内脏腑，抵御病邪之乏力，外邪乘虚侵入，发而为病，此为发病之本［7］。

2 肾中元阳不足为本病核心病机

清涕者，本人之脏腑所生，属阴。《黄帝内经·素问》之解精微论篇，有云“水宗者，积水也。积水者，至阴也。至阴者，肾之精也”。过敏性鼻炎患者的鼻镜检查所见，鼻腔及下鼻甲黏膜大多数呈苍白水肿，有水样性鼻液，也证实了鼻鼽病性属阴。阴之为病，可责之于阳。肾之元阳为人体之真阳，体内诸阳之本。鼻鼽，初始由心肺之阳不足，统摄津液失职引起，而肾络通于肺，肾之真阳不足而阴寒内生，才是本病之关键所在。肾之元阳是人体阳气之根本，阳气不足一分，体内之阴寒便生一分［8］。

肾之元阳来源于先天父体，后天较难调燮，这也是过敏性鼻炎长期不愈原因之一。扶阳学说的主要学术思想包括：突出阳气在人体健康和疾病诊治过程中的主导作用，尤以肾中元阳为重；生命以火立极，重视对肾中元阳的燮理。

郑钦安之前的中医文献中，多位医家均提到肾脏虚损与鼻鼽之关系紧密。《素问·宣明五气论篇》云“肾为欠，为嚏”。《素问·阴阳应象大论篇》云“气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣”。李东垣《内外伤辨》云“元阳本虚弱更以冬月助其气，故病者善嚏”。《证治汇补·卷之四》云“凡鼽渊疮痔，久不愈者，非心血亏，则肾水少”。《证治准绳·杂病·第八册》云“涕多，或黄或白，或时带血，如脑髓状，此由肾虚所生”。皆说明了肾脏之虚损，和鼻鼽日久不愈关系密切；肾脏阴阳失调是鼻鼽的发病的重要因素。

鼻鼽初发多由风寒邪气引起，而风寒之邪侵袭人体后，易进一步寒化，损及原本不足之肾阳，引起肾气闭塞，导致机体之阳气气化紊乱。肾是人体元气之根，如若肾脏正常气化受阻，则导致元气不能够正常向中上焦输布，心肺之阴失其调和，而阴寒自生，清涕自出。临床中，只要能调理好肾之元阳，肾气通畅，则中焦之脾阳上越，上焦肺气可宣，则清涕自去。所以，在治疗过敏性鼻炎，如能抓住肾中元阳的核心病机处理疾病，则事半功倍，疗效颇佳。

3 四逆法扶阳及中西药理机制阐述

扶阳学派治病立法在于以火消阴，临证善用“姜桂附”。四逆法是现代扶阳派中医卢崇汉等医家提出的治疗三阴病的基本法则，即在四逆汤或姜附基础上化裁，以达温扶人体阳气之目的。基本药物包括制附片、干姜或生姜、白术、砂仁、淫羊藿、炙甘草等。四逆法是调和肾中元阳的最佳治则。病在少阴者，内阳虚衰，阴侵犯了阳之本位，引起人之阳气升降气化不畅。《伤寒论》第81条云“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。代表方为四逆汤。附子及干姜、炙甘草祛内寒而使阳气通畅。附子大辛大温，益火原而消阴霾，为中医通阳助阳之首药。炙甘草禀土之性以收藏上浮之阳，取土覆火之理，使下焦之火，即肾之元阳当位而不失职。四逆法通过温扶阳气，以达纳下和收阳之目的，使肾之元阳回归其本位，而阴亦归其原处，阴阳调和，发挥其正常生理功能。

四逆法的药物组成中，附子具有补火助阳、回阳救逆、散寒止痛之功效，主要有效成分为生物碱，具有显著的抗炎、抗菌及镇痛作用，此外，附子提取物还能够抑制过敏递质释放［9］。干姜主要成分为6-姜酚，与附子配伍，可协同发挥回阳救逆，温补肾阳之功效。研究结果表明，附子配伍干姜可通过调节阳虚动物、心衰细胞线粒体胞内Ca2+浓度，从而提升线粒体能量代谢功能［10］。白术益土补虚建中、燥土泄湿，得附子、干姜佐之，中下焦皆温。白术及其有效成分具有调节免疫、抗炎抗菌、改善糖代谢等药理作用［11］。砂仁辛温而柔，佐以干姜、白术，可使人体精气血液与营卫调和，合附子，则使元阴元阳升降得宜。砂仁主要有效成分是乙酸龙脑酯，具有明显的抗炎镇痛、胃肠保护、降血糖、止泻及抗氧化等作用［12］。淫羊藿辛温，有引阳入阴，启阴交阳之能。淫羊藿含有黄酮、生物碱等多种有效成分。现代药理研究证实，淫羊藿可促使白细胞介素-2（IL-2）特异性结合，提升机体炎症因子水平，从而刺激T细胞升高，增强机体免疫力［13］。炙甘草为诸药之佐使，温暖中焦，交纳运化，下可助膀胱气化，上可协心肺通调。炙甘草中的甘草多糖，可促进IL-2的分泌，提高机体的免疫功能。炙甘草中的甘草总黄酮可明显抑制炎症因子释放，具有明显的抗炎及抗氧化作用［14］。

过敏性鼻炎致病机理主要是过敏原与体内的IgE抗体结合，引起免疫反应，导致鼻黏膜炎症。四逆法具有良好的抗炎作用及提高机体免疫力之功效，为临床中医治疗过敏性鼻炎提供了坚实的医学理论基础。

临证过程中，还需关注中焦脾胃功能是否正常。中焦是三焦上下出入之枢纽，如中焦不通，可加用温通中焦的药物，如白豆蔻、陈皮、半夏、石菖蒲等，以达振奋中土、提振脾阳之用［15］。

4 验案举隅

患某，女性，38岁。2021年12月9日，初诊：主诉：鼻塞、流清涕、喷嚏8年，晨起较甚，加重1个月。现病史：患者自述8年前因产后受凉出现鼻塞、流水样清涕、喷嚏不休，于外院诊断为过敏性鼻炎，服用西药治疗（具体不详），症状稍减，易反复发作，晨起及受凉后加重。患者于1月前气温骤降而受凉，继则喷嚏、鼻塞、清涕不止，于外院就诊，予口服氯雷他定及布地奈德局部喷鼻。疗效不佳。患者气短懒言，畏寒怕风，清涕不止，鼻中痒如虫爬，喷嚏频频。脉沉细、微弱，舌质暗淡。中医诊断：鼻鼽。拟四逆法处方，药物如下：黑顺片30 g（先煎2 h），干姜10 g，炙甘草10 g，防风10 g，山茱萸10 g，麻黄10 g，细辛6 g，苍耳子8 g。5剂，日1剂，水煎服500 mL，分2次温服。二诊：患者症状均减，舌脉同前，守上方，去细辛，加淫羊藿10 g，5剂。三诊：患者自诉余症皆消失，舌脉较前改善。守上方加减，以巩固疗效。药物如下：黑顺片30 g（先煎2 h），淫羊藿10 g，鲜生姜10片，炙甘草10 g，红枣10枚，红参10 g（另炖），麻黄10 g，防风10 g，山茱萸10 g。7剂，水煎服，日1剂。

过敏性鼻炎初发虽在肺，但其根在肾，为肾中元气不固所致。临床常用的益气固表或疏风散寒之法，难以疗愈。鼻鼽之病因多为中医学的先天不足处，也就是西医的自身免疫力低下。肾为人先天之本，人体生长发育、强壮衰老都和肾脏关系密切。从肾阳探究论治过敏性鼻炎，可谓治本之道。

5 结论

《黄帝内经》云“正气存内，邪不可干”，说明了调和体内之阴阳对于疾病防治的重要性。过敏性鼻炎以人之阳气虚损为主引起，尤以肾中元阳先天不足为甚。治疗中需重视调和人体之肾中元阳，灵活运用四逆法调治，恢复脏腑功能。从扶阳学说理论出发，运用四逆法治疗过敏性鼻炎具有独特的优势，值得进一步研究探讨。