王轩烨 徐 燕

（1.江苏省常州市武进中医医院，江苏 常州 213000；2.江苏省常州市中医医院，江苏 常州 213000）

心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常，其中心律失常发生时心室率＞100次/min可称为快速性心律失常，常见类型包括窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、室上性心动过速、室性心动过速等。根据快速性心律失常的临床表现，中医归属为“心悸病”范畴，认为痰饮、瘀血等病理因素阻滞心脉或气血阴阳亏虚，致使心失所养，心脉不畅发为本病，治疗多从虚实论治。而本文以李东垣“阴火”理论为基础初步探讨快速性心律失常的中医病因病机及治法，以期为快速性心律失常的中医辨治提供不同的思路。

1 心悸病的当代中医认识

快速性心律失常属于心悸病范畴。当代中医对心悸病的辨治基本以“本虚标实”为共识［1］。国医大师路志正以“持中央、运四旁，怡情志、调升降，顾润燥、纳化常”调理脾胃的学术思想为纲，采用益气养血、斡旋气机、化痰祛湿的治法治疗心悸病［2］。国医大师李士懋认为心悸病多由火郁不发所致，治宜清透郁热，常用新加升降散临证加减［3］。郭维琴教授总结心悸以心气虚为本，瘀阻心脉为标，日久营血不足，而神失所养，神不守舍，治疗上主张气、血、神三位一体同治，以“气血调神”为特色［4］。王晞星教授将心悸病分为功能性心悸和器质性心悸，功能性心悸基础为气机不和、气津不和、气血不和，治重在调和辅以攻补；器质性病变深入血、脉，治宜和血通脉，总以“和”法治疗心悸［5］。总览各家辨治，从脾胃角度切入或治疗时兼顾补脾胃、调气血的观念在心悸病治疗中愈加深刻，这都与“阴火”内涵不谋而合。

2 基于“阴火”理论探讨快速性心律失常的病因病机

2.1 何谓“阴火”

金元时期补土派名家李东垣认为“内伤脾胃，百病由生”，以“脾胃内伤”为疾病本质对“火热病”进行辨证施治，首次提出“阴火”病名。其著《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中云“饮食劳役所伤，自汗小便数，阴火乘土位，清气不生，阳道不行，乃阴血伏火”“凡怒、忿、悲、思、恐、惧，皆损阳气，夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也”。李东垣直指“阴火”本质由饮食劳倦、七情内伤导致脾胃虚损、脏腑失调引起。何谓“阴火”，虽然李东垣言“心不主令，相火代之”“肾间脾胃下流之湿气闷塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸燥热”，但当代医者对“阴火”各有不同解读，或有人认为是离位相火［6］，或有人认为是心肺阴虚之火［7］，或有人认为是湿浊内蕴化火［8］，又或有人认为是人体内因虚而致气非位所生之火［9］，目前无统一定论。

2.2 快速性心律失常的病因病机

2.2.1 火邪扰心是发病之表 心为君脏，属火而居上。心为阳中之阳，比起他邪，心脏最先、最易受火邪侵扰。心藏神，火邪上扰于心，心神不安发为心中动悸感，所以“心火”是快速性心律失常最常见的病因。而“心火”根据发作症状与来源不同又可分为气火、痰火和离位相火。气火者，可兼见胸中闷痛，苔薄脉弦；痰火者，可兼见心中烦热，胸闷脘痞，舌红苔腻；离位相火者，可兼见头晕目眩，耳鸣耳聋，五心烦热。《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》云“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也”，李东垣将“阴火”与“心火”联结。虽分气火、痰火、离位相火，本质均是阴火，都是脾胃内伤后所生之虚火。

2.2.2 脾胃虚损是发病之根 《脾胃论·补脾胃泻阴火升阳汤》云“脾为劳倦所伤，劳则气耗，而心火炽动，血脉沸腾，则血病，而阳不治，阴火乃独炎上，而走于空窍，以至燎于周身”，李东垣认为劳倦伤脾耗气，阴火炎上，心火炽盛。脾胃虚损是产生心火的根本原因。脾胃为气机升降之中枢，脾胃虚损，中枢升降失调，气机阻滞，从阳而化火，邪火扰心，此为气火之因。脾为生痰之源，脾胃虚损，痰浊内生，久而蕴热生火，蒸腾于上，此为痰火之因。肾为水火之脏，水静火动，动而不妄，脾胃虚损，脾阳不足，阴气下流于肾，水火失衡，格火上僭于心，此为相火离位之因。故快速性心律失常的病机为脾胃虚损，阴火内生，炎上扰心。

3 运用“阴火”理论治疗快速性心律失常

3.1 治总以补泻兼施，重调和为要

快速性心律失常以阴火扰心为表，以脾胃虚损为根，故治当以调脾理气泻火，体现补泻兼施。《脾胃论·安养心神调治脾胃论》言“善治斯疾者，惟在调和脾胃，使心无凝滞……则慧然如无病矣，盖胃中元气得舒伸故也”，李东垣认为脾实胃和，气机流畅，阴火自熄。“惟在调和脾胃”“胃中元气得舒伸”点明治法重在“和”。“和”指中枢条达，脏腑和谐，使气机得以舒伸。“和”倚赖于脾健胃运。治疗不能见火即“泻火”、见虚即“补益”，过投清热泻火药，寒凉之性反伤脾胃，或过投滋腻温补药，反碍脾胃运化。治以补脾益气为本，更注重健脾运脾、调和气机，使升降有序，中枢畅达，组方用药原则宜轻灵。

3.2 运用补中益气汤加减治疗快速性心律失常

补中益气汤是李东垣运用甘温除热法治疗火热病之代表方，该方补脾益气、升阳调中，既可充实脾胃之本，又有升清降浊、梳理中枢气机之功效。方中重用黄芪、人参、炙甘草皆甘温之剂，补脾胃元气之不足；以升麻、柴胡引少阳春生之令上行，升举阳气；佐以陈皮理气和中除滞，当归和血。补中益气汤尤适用于治疗继发性快速性心律失常，如心脏手术、心血管病变、病毒性心肌炎等疾病后经常出现的心房颤动、房性期前收缩、室性期前收缩、室上性心动过速等以及更年期自主神经功能紊乱导致的不同类型快速性心律失常。临床常用的抗心律失常药物如美托洛尔、胺碘酮、普罗帕酮等存在较多的副作用，而中成药制剂参松养心胶囊、稳心颗粒等虽剂型便于口服，但无法兼顾全部病症，无法解决除心悸以外的其他伴随症状。大病或慢病日久耗气伤阴，脾胃亏损，阴火滋生，根据病情运用补中益气汤化裁或抗心律失常药物联合使用补中益气汤加减治疗快速性心律失常能收获更好的效果。曾庆萍等［10］文从“阴火”论治，运用补中益气汤联合倍他乐克治疗快速性心律失常，研究表明联用治疗效果优于单用倍他乐克。以补中益气汤为基础，根据心悸的不同兼症作加减化裁。气火者，胸中闷堵不舒或疼痛走窜不定，脉弦，可加用枳壳、木香等调理气机；痰火者，口干，心中烦热，舌红苔黄腻，可加用黄芩、黄连、瓜蒌、南星等豁痰泻热；离位相火者，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，可加用沙参、山药、地黄等益阴制阳。

3.3 兼顾法时摄养、调畅情志

生理性的快速性心律失常如窦性心动过速、窦性心律不齐、阵发性室上性心动过速等多为一过性，常因过劳、饮食不节、情绪激动、剧烈运动、睡眠障碍等因素引起，多见于青中年。现代人群因工作、生活压力，容易情志失调，久则劳伤心脾；或因饮食失节，脾胃受损。针对生理性快速性心律失常，比起药物治疗更要注重法时摄养、调畅情志，注重脾胃在调摄治疗中的作用。《脾胃胜衰论》有云“宜减食，宜美食，服药讫，忌语话一、二时辰许及酒、湿面、大料物之类，恐大湿热之物复助火邪而愈损元气也，宜温食及薄滋味以助阳气”。同时应根据四时及身体情况调理脾胃，李东垣于《脾胃论·随时加减用药法》说道“夫诸病四时用药之法，不问所病，或温或凉，或热或寒，如春时有疾，于所用药内加清凉风药；夏月有疾，加大寒之药；秋月有疾，加温气药；冬月有疾，加大热之药，是不绝生化之源也。”在治疗阴火证时，如夏月大热之时，常根据患者体质，在方剂中少加黄连或黄柏等寒凉药，以泻阴火之上逆；冬月大寒之时，则少加肉桂或干姜等温热之品以补脾胃之虚［11］。

4 验案举隅

患某，女性，39岁，频觉心悸、乏力3月余。病患3月前被诊断“病毒性心肌炎”住院治疗，治愈出院后轻度体力劳动即觉乏力气短，频繁发作心悸，伴有胸中闷堵，心中灼热，口干，平素纳差、畏冷，大便时有溏薄。自服稳心颗粒等药物未见症状改善。多次检查心肌损伤标志物、脑利钠肽前体未见异常。超声心动图：符合心肌炎表现。24 h动态心电图：总心搏数116 250次，平均心率87次/min，房性期前收缩总数730次，室性期前收缩总数880次；结论：频发房性期前收缩；频发室性期前收缩。刻下见：素体肥胖，舌尖红、体胖，苔薄黄，脉细数、促。西医诊断：病毒性心肌炎（后遗症期），心律失常（频发房性期前收缩、频发室性期前收缩）。中医诊断：心悸病（脾虚火旺证）。方拟补中益气汤加减：黄芪30 g，党参15 g，炒白术10 g，陈皮6 g，当归10 g，升麻6 g，柴胡6 g，黄连9 g，黄芩9 g，麦冬15 g，五味子10 g，川芎12 g，丹参15 g，炙甘草9 g。10剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。二诊：病患诉乏力纳差改善，心悸发作次数明显减少，舌淡胖，苔薄白，脉细数。原方去黄连、黄芩、川芎、丹参、五味子，改黄芪15 g，麦冬10 g，加山药10 g，鸡内金6 g，再服14剂。三诊：病患未再诉乏力纳差，偶有心悸发作，持续数秒，于生活无影响，复查24 h动态心电图：总心搏数110 020次，平均心率76次/min，房性期前收缩总数22次，室性期前收缩总数76次。结论：偶发房性期前收缩；偶发室性期前收缩。

按语：本案患者大病初愈，气阴俱伤，脾胃运化失常，内伤虚损，阴火滋生，炎上扰心，发作心悸。脾失健运，生化乏源，兼见乏力气短、畏冷、便溏等脾虚证候；中枢不利，气机升降失序，兼见胸中闷堵感；阴火上扰可见心中灼热、口干等症。首剂以补中益气汤加连芩清热泻火、参芎理气活血、麦冬五味子敛气益阴，共奏补泻兼施之效。二诊时火热表象已去，气机通畅，故去连、芩、芎、参，固本培元非一日之功，不可一蹴而就，重在健运脾胃，故施以山药固护脾胃，鸡内金促进消化，脾胃健运，气血自生，脏腑和谐，疾病自愈。三诊时诸病近愈，宜嘱患者法时摄养，防范复发。

5 结 语

综上所述，快速性心律失常的病因为阴火内生，病机为脾胃虚损，阴火内生，炎上扰心。治法为调脾理气泻火，补泻同施，方可选补中益气汤加减。基于“阴火”理论辨治快速性心律失常重视脾胃在疾病演变过程中的关键作用，以脾胃虚损为疾病根源，治疗重在调和脾胃、畅达中枢，区别于常用的祛邪扶正治法，希冀能为快速性心律失常的中医辨治提供借鉴之用。