王宏安，刘艳华，张守琳

（长春中医药大学附属医院，长春 130021）

任继学（1926－2010），全国首批、二批、三批老中医专家学术经验继承指导老师，长春中医药大学终身教授，“吉林省名中医”，首届“国医大师”，白求恩奖章获得者。曾任国家中医药管理局中医药工作专家咨询委员会委员，全国高等中医药专业教材建设专家指导委员会委员，世界中医药学会联合会高级专家顾问委员会委员，中华中医药学会终身理事。

IgA肾病（IgA nephropathy, IgA N）是目前全球最常见的肾小球疾病[1-2]，在亚太地区发病率高[3-4]。在我国，约占原发性肾小球疾病的45%～50%[5]，是中国慢性肾脏病的常见病因。约1/2IgAN患者在20～25年进展为终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）[6]，给家庭和社会带来沉重的经济负担。由于IgAN发病机制仍不完全清楚，现代医学尚缺乏有效治疗措施。中医药或中西医结合治疗在控制临床症状、延缓疾病进展等方面具有一定的优势。

中医学无IgAN的病名，根据其临床表现，归属于中医学“尿血”“腰痛”“肾风”等范畴[7]。任老首次提出“肾风”中医病名，认为本病主要病位为肾，病性多属本虚标实、虚实夹杂。任老还提出“毒损肾络”病机理论，并指导IgAN分期辨证论治。我们团队秉承国医大师任继学教授学术思想辨治IgAN，现和同道们分享如下。

1 “肾风”病名的提出

任老在八十年代即提出从风论治肾炎，他首创“肾风”中医病名，对该类疾病的诊治具有独到的见解。任老在其著作《悬壶漫录》中，以喉肾相关为着眼点，对急慢性肾风的辨证论治进行了详细阐述[8]。明确了急性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎，归属于中医学“急性肾风”和“慢性肾风”范畴。IgAN为原发性肾小球肾炎，故IgAN不同时期的临床表现，可按“肾风”来辨治。

2 “毒损肾络”病机理论的提出

任老认为，在生理上，肾藏精，主生长发育；肾主水，统五液之布；肾生髓，主骨、造血，其华在发，其表在齿；肾司耳与二阴。在病理上，肾阴阳偏盛偏衰也可引起各种病变。任老经过几十年临床经验总结，提出了IgAN“毒损肾络”理论[8]。国医大师张琪教授也指出[9]，IgAN的主要致病因素是热、瘀、毒，这与任老的观点是一致的。任老指出，“毒”一方面是指六气所化的六淫之毒，即风毒、寒毒、湿毒、热毒等邪气，外邪侵袭可感而即发，损及肾络。另一方面是指感受邪气之后，潜伏于体内肾络，稽留体内日久形成热毒、痰毒、瘀毒，伏而不发，待时而发，损及肾络发为本病。任老认为外邪、伏邪之毒致病 IgAN的病理机制包括两个方面，一方面早期感受邪气，邪气亢盛，扰动肾络，精室受扰，故发为血尿、蛋白尿；另一方面日久脾肾亏虚，肾虚精关不固，精微外泄，故发为血尿、蛋白尿。正如《素问·五藏别论》提到：“所谓五藏者，藏精气而不泻也”。正气亏虚精微外溢，故出现蛋白尿。任老特别重视邪伏咽喉、经络连属、喉肾相关在肾风病中的作用，IgAN其病位在肾，涉及肺、脾[10]。从经络的络属关系上，正如《灵枢·经脉篇》指出“肾足少阴之脉，……其直者从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”，可见咽喉属肾络肺，为外邪出入之门户，邪毒从口鼻而入，盘踞于咽喉，形成乳蛾，从气血之道侵犯于肾，形成伏邪，久而为毒，居于肾宫，形成咽喉→肺→肾的恶性循环。“毒邪”延肾经、肾络传变，肾脏体用俱损，故发为肾脏疾病。

3 分期论治IgAN

结合任老提出的“毒损肾络”理论，辨治IgAN取得一定临床疗效。治疗采用分期论治，注重扶正、祛邪、通络之法。

3.1 急性期

根据外感邪气不同，分为风寒袭肺；风热外袭；湿热下注等证，治以损有余之毒邪，邪伤则毒解，这一期重视“喉肾相关”理论，临证注重诊察咽喉，观察喉核大小、颜色、脉络。治疗应以清热解毒利咽为主，药用金荞麦、紫荆皮、木蝴蝶、羌活、牛蒡子、大青叶、马勃等。

3.2 缓解期

根据外邪、伏邪侵犯日久，或毒自内生，可损伤正气，由虚致损，分为风寒已解、余邪未清；风热已解、湿邪留恋；湿清热解、余邪留恋等证，治以补不足之虚，调整阴阳。治疗应以扶正祛邪为主，可加用生地黄、熟地黄、枸杞子、巴戟天、桑葚、黄精、淫羊藿、菟丝子等补而不腻不燥之品，或予血肉有情之品，如海狗肾、海马、淡菜、鹿内肾等峻补肾元。祛邪可加土茯苓、爵床、白茅根、生槐花、茜草、佩兰、清半夏、白豆蔻、溪黄草、垂盆草、马鞭草、草果仁、凤尾草、火绒草、倒扣草等。

3.3 慢性迁延期

根据久病入络，久病入肾，故“毒损肾络”是肾病缠绵难愈之因，肾络中邪毒积聚、瘀塞不通，肾脏体用俱损，分为肺脾气虚、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等证，本期为本虚标实，其中实邪为热毒，瘀毒，痰毒等邪气，形成“毒损肾络”，治以扶正固本，解毒通络，其中针对通络之法包括解毒通络、化瘀通络、化痰通络、祛风通络等。可加用穿山甲、土鳖虫、鬼箭羽、地龙、全蝎、赤芍、丹参、桃仁、红花、橘络、丝瓜络、络石藤、炒僵蚕、全蝎等通络血、补络气、化络痰之药。

4 病案举例

患者周某，男，58岁。因间断双眼睑水肿7年，加重伴双下肢水肿1月余，于2001年2月20日初诊。该患7年前出现双眼睑水肿，每于劳累时发作，休息后可自行缓解，一直未诊治。1个月前双下肢水肿加重，就诊于某中心医院，经查尿常规示：Pro3+，BLD3+，RBC179·uL-1，诊断为“肾病综合征”。刻诊：双眼睑及双下肢水肿，腰痛，怕冷，无光过敏，无关节痛，近期体质量未见明显下降，饮食及睡眠尚可，尿频，夜尿2～3次，大便秘结，均3～5日1行；舌质淡，苔白腻，脉弦滑。急查尿常规：红细胞计数451.6·uL-1，红细胞（高倍视野）81.3/HPF，隐血3+，蛋白3+。24 h尿蛋白定量：总蛋白4.23g·L-1，24 h 尿总蛋白 15.65 g·24 h-1；生化常规：总蛋白52g·L-1，白蛋白23g·L-1，尿素氮 11.5 mmol·L-1，尿酸 444 umol·L-1，肌酐169 umol·L-1；血管炎自身抗体谱及抗核抗体谱阴性。肾脏病理结果回报：增生硬化型IgA肾病，Lee分级V级。中医诊断：水肿病，脾肾两虚，邪毒内蕴证。西医诊断：肾病综合征，增生硬化型IgA肾病，Lee分级V级；慢性肾脏病3期。予以参芪地黄汤加减：太子参30 g，黄芪60 g，生白术30 g，熟地黄20 g，巴戟天20 g，牡丹皮20 g，山萸肉20 g，浙贝母15 g，炒僵蚕10 g，全蝎6 g，土鳖虫15 g，鬼箭羽15 g，土茯苓100 g，大黄10 g，金银花20 g，猪苓20 g。7剂，上药水煎取汁300 mL，日2次口服。

2001年2月27 日2诊，诉服药期间无不良反应，舌质淡，苔黄腻，脉弦滑。查生化：总蛋白56 g·L-1，白蛋白25.4 g·L-1，尿素氮9.3 mmol·L-1，尿酸404 umol·L-1，肌酐 139 umol·L-1。24 h尿蛋白定量：总蛋白4.07 g·L-1，24 h尿总蛋白15.47 g·24 h-1。处方：上方去生白术、浙贝母、全蝎、鬼箭羽、大黄、金银花，加醋鳖甲30 g，益母草30 g，黄连6 g，麦冬30 g，五味子15 g，冬瓜皮30 g，菟丝子20 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草30 g。15剂，水煎取汁300 mL，日2次口服。

患者遵医嘱定期复诊，规律服用汤药，于 2001年5月6日就诊查生化：总蛋白66 g·L-1，白蛋白34.1 g·L-1，尿素氮 12.6 mmol·L-1，尿酸 550 umol·L-1，肌酐94 umol·L-1。诊疗期间病情未见反复，患者的血浆白蛋白持续上升，血肌酐持续下降。

按语：一诊以参芪地黄汤为主方，针对病程中“热毒”“瘀毒”“痰毒”辨证加减。方中太子参、黄芪、白术以健脾益气，扶正补虚；熟地黄、山萸肉、巴戟天、牡丹皮以滋阴益肾，阴阳双补；土鳖虫、鬼箭羽化瘀通络；金银花、土茯苓解毒通络；浙贝母化痰通络；炒僵蚕、全蝎搜风通络；猪苓、大黄以泻浊通络，使邪有出路；全方共奏补虚培元，解毒通络之功。因本病例病理结果较重，同时伴有大量蛋白尿，根据病理以及理化检查推断患者预后不良，但经中医药辨证治疗后患者病情相对平稳，中医从证出发，临床疗效显著。后续二诊、三诊以及四诊中，始终注重从“毒”论治，如解毒通络加半枝莲、白花蛇舌草、冬瓜皮；化瘀通络加益母草、水蛭；化痰通络加陈皮、苍术、橘络、全瓜蒌；泻浊通络加车前子。同时任老辨治过程中注重患者起居及饮食调护，建议患者饮食有节，起居有常，限制高盐饮食，忌肥甘厚味，保持心情舒畅，不可乱用药物，体现了未病先防，既病防变的思想。